SFAH: Rapport 1992

1. Institut for social medicin
Københavns universitet
Signild Vallgârda
Den danske Sjukhuspolitiken,en styrd proces
eller en autonom utveckling?
Det ska inledningsvis sägas att detta är en utskrift av ett före-
drag och.bl.a. präglas det därför av mer skarpt uppdragna synpunk-
ter och mindre omfattande argumentation än en uppsats vanligtvis
gör.
Det påstås ofta om sjukvården och inte minst om sjukhusväsendet att
det är ostyrbart, att det som.en stor atlantångare bara fortsätter
efter en redan fastlagd kurs, som ingen egentligen har fastlagt. År
det sant, och är det sannolikt att en så stor och kostbar del av
den offentliga sektorn kan utvecklas sig så autonomt?
Det menar jag inte. I stället vill jag hävda att sjukhusväsendets
utveckling i stora drag visar att "politik kan lyckas". Att det som
skett i sjukhusväsendet varit uttryck för en mer eller mindre for-
mulerad politik. Det kan kanske verka paradoxalt på ett område som
varit föremål för så lite politisk debatt, bortsett från de senaste
decennierna, och där lagstiftningen varit en ramlagstiftning med
mycket få riktlinjer. Det finns naturligtvis många positioner på en
skala mellan klart formulerede och realiserede utformade politiska
mål och en accept i efterhand av en utveckling. Sjukhuspolitiken
ligger inte i någon av ändarna av denna skala.
Att jag vill_ påstå att det var fråga om en politik som lyckats
beror på, att de mål som formulerades, realiserades i rätt stor om-
fattning. Framför allt det faktum att det skett en kursändring
efter att de politiska målen omformulerades tar jag som tecken på
att det varit möjligt för politikerna att utöva inflytande på sjuk-
hussektorn. '
En variant av tanken om att sjukhusväsendets utveckling inte kan
styras är att läkarna sägs ha haft makten över sjukvården, att de
har så stora resurser att politiker och andra inte har haft möjlig-
het att bryta deras makt och därför inte kunnat styra utvecklingen.
Jag anser inte att det är möjligt att en grupp i ett samhälle kan
bevara en så stor makt, när den inte använder direkt repression, om
det inte bland politiker och andra finns en accept av de beslut de
fattar. Den politik som förts, och mer konkret utmyntats av läkar-
na, har grundläggande varit i överensstämmelse med de föreställ-

2. ningar, politiker och andra gjort sigxom vad som varit möjligt,
riktigt och önskvärt.
Hade det inte funnits denna ideologiska överenstämmelse hade läkar-
na inte kunnat få det utövande ansvar, de i vissa avseenden haft
under många decennier. Därmed inte sagt att läkarna inte haft in-
flytande, men en förutsättning för att de kunnat få det är att de
grundläggande vunnit genklang för sin politik hos politiker och
andra, och att de därför givits detta inflytande. Det sätt läkarna
framfört sina synpunkter på och den kunskap de besitter har givet-
vis underlättat detta inflytande, men utan en grundläggande ideolo-
gisk överensstämmelse hade de inte haft den makt de haft.
Det är klart att politiker, läkare och andra inte helt kan skapa
sin egen historia, det sker på förutsättningar som redan finns,
inom givna ramar, både materiella och ideologiska. Men inom dessa
ramar finns handlingsmöjligheter, frågan är här vilka alternativ
som blir synliga och framträder som acceptabla.
Jag vill här först beskriva några centrala förändringar som det
danska sjukhusväsendet genomgått sedan 1930-talet, sedan komma in
på några av de föreställningar politiker och läkare haft om sjuk-
huspolitiken för att slutligen återkomma till styrningstemat.
Det danska sjukhusväsendet 1930-87
Mindre omvårdnad
Fram till mitten av 1940-talet ökade antalet vårddagar på sjukhu-
sen, sedan har det minskat. Först relativt i förhållande till be-
folkningen storlek och sedan från slutet av 1970-talet i absoluta
tal. Mätt i dagar ges alltså allt mindre omvårdnad på sjukhusen.
Detta trots att intagningarna ökat. Det hänger ihop med att den
genomsnittliga vårdtiden reducerats från en dryg månad till en dryg
vecka.
Fler gamla
På 1800-talet intogs de yngre oftare. På 1930-talet intogs
30-åringar lika ofta som 80-åringar, om man ser antalet intagningar
per 1000 invånare i en given åldersgrupp. Idag har de gamla en
mycket högre intagningsfrekvens än de yngre.
Specialiseringen
Det har skett en ökad specialisering av det danska sjukhusväsendet.
Det finns färre sjukhus, i gengäld har de många fler specialavdel-
ningar än sjukhusen hade på 1930-talet. Tillväxten i antalet spe-
cialavdelningar var särskilt stor på 1950- och 1960-ta1en. Under
1980-talet har antalet specialavdelningar minskat.

3. Den ökade specialiseringen visar sig också genom att allt fler
olika. specialiteter fått självständiga avdelningar, att antalet
specialutbildningar för läkare och sjuksköterskor ökat, och slut-
ligen i den ökade arbetsdelningen mellan en rad olika nya yrkes-
grupper: sjukvårdsbiträden, laboranter, sjukgymnaster etc.
Tillväxten
Antalet intagningar har ökat hela tiden, om än i olika takt och
mindre på 1980-talet än tidigare. 1930 förekom drygt 50 intagningar
på 1000 invånare 1987 hade det ökat till 200. Aktiviteten har också
ökat genom att det händer mer med varje intagen person. Hon under-
söks mer, behandlas mer och opereras mer. Denna aktivitet ger sys-
selsättning åt fler människor. Antalet läkare har åttadubblats
sedan 1930-talet. Samtliga anställda har ökat två och en halv gång
sedan 1960. Denna aktivitetsökning har inte varit gratis. Driftsut-
gifterna har femtondubblats sedan 1930. Eftersom befolkningen sam-
tidigt vuxit bör man nog se utgifterna per innevånare, de var tio
gånger högre 1984 än 1930, i fasta priser. Hur man än ser det, har
tillväxt varit ett karakteristiskt drag i det danska sjukhushusvä-
sendet. Tillväxten har dock skett i mycket ojämn takt och sedan
mitten av 1970-talet har det varit fråga om en kraftig uppbroms-
ning.
Föreställningarna om sjukhusen
För att få en idé om de förändringar som sjukhusväsendet genomgått
varit önskade, vill jag se på de tankar som uttryckts om hur och
varför sjukhusväsendet ska utvecklas.
Debatten om det specialiserade sjukhusen och deras förändring kan
uppdelas i fyra perioder:
Etablering 1930-45
Konsolidering 1945-60
Storhetstid 1960-74
Begynnande nedgång 1974-
Periodisering blir lite olika beroende på om man ser på debatten
eller sjukhusens utveckling. Förändringen i sjukhusväsendets orga-
nisation och aktiviteter kom senare än de ideologiska förändringar-
na.
Etablering
1932 höll den dåvarande medicinaldirektören Johannes Frandsen ett
tal där han propagerade för att alla 'amt'(landsting) skulle ha ett
centralsjukhus bestående av en medicinsk, en kirurgisk och helst en
%,

4. röntgenavdelning. Dittills hade alla sjukhus utanför de största
städerna varit odelade, d.v.s. patienter med alla slags sjukdomar
behandlades av samma läkare.
i
Att Frandsen önskade denna utveckling beroode på, som han sa:
"Udviklingen indenfor Lægevidenskaben har nødvendiggjort, at
den er blevet spaltet i flere specialer og det er også ble-
vet nødvendigt at dele den oprindeligt blandede
medicinsk-kirurgiske Patientbelægning paa vore
Sygehuse i
Specialafdelinger."
Det var alltså den vetenskapliga och behandlingsmässiga utveck-
lingen som enligt Frandsen bestämde hur sjukhusväsendet skulle
organiseras. Ett väsentligt motiv bakom specialiseringssträvandena
var att skapa jämlikhet i så måtto att människor oberoende av var
de bodde i landet skulle ha tillgång till specialiserad behandling,
eftersom den ansågs vara bäst. Alla accepterade inte dessa argument
och det förekom en viss opposition mot specialiseringen, främst
från praktiserende läkare och överläkare på mindre sjukhus. En
provinsialläkare, Bendix-Poulsen, reagerade mot den människoupp-
fattning som låg bakom specialiseringen.
"hver Specialist retter fortrinsvis sin Opmærksomhed mod
enkelte Organgrupper, hvilket medfører en Fare for, at Pa-
tienterne ikke i tilstrækkelig grad behandles som den
sjælelige og legemlige Enhed, ethvert Menneske nu engang
er."
Konsolidering
Efter kriget diskuterades inte specialiseringens vara eller inte
vara. Bland läkare diskuterades hur den skulle utformas, medan
politikerna i stort sett inte gick in på frågan hur sjukhusväsendet
skulle organiseras och utvecklas.
Karl Skytte från det radikale venstre sa i Folketinget 1950:
"Vore sygehuses drift kræver stadig større beløb, og stort
set kan det siges, at disse stigninger ikke kan undgås, og
at sygehusebestyrelserne er uden nævneværdig indflydelse på
udgifternes størrelse."
Frågan är här om politikerna inte hade reella möjligheter att på-
verka utvecklingen eller om det var så att det i grund och botten
tyckte att det var en riktig utveckling och därför inte försökte
páverka den aktivt. Jag tror det sista. Det sätt som sjukhusen
utvecklades på överensstämde med de föreställningar man hade om vad

5. som var bra och riktigt även i andra sammanhang, tillväxt, arbets-
delning, specialisering, användande av naturvetenskapen. Socialde-
mokraterna hade delvis ändrat politik. Tillväxten sågs som medel
till att förbättra arbetarklassens villkor, mer än reglering. Om-
fördelningspolitiken spelade dock fortfarande en stor roll, det
visar inte minst folkpensionsreformen.
J.Frandsen talade också i metaforer som kunde forstås utanför sjuk-
huskretsar, 1956:
"Det der bygges i disse år, er en udbygning og modernisering
af hele det tekniske apparat, undersøgelses- og behandlings-
afdelingerne, for at imødekomme den tekniske udvikling....
Som den tekniske udvikling har nødvendiggjort store investe-
ringer i landbruget til malkemaskiner, traktorer m.m. for at
sikre mejeribrugets og agerbrugets højeste ydeevne, sådan
også i sygehusene for at producere genvundet helbred og
arbejdsevne."
Här är den tekniska utvecklingen något som ställer krav, som man
ska anpassa sig till, och det gjorde man.
Storhetstid
Under 1960-talet blev retoriken ännu mer tvingande, eller determi-
nistisk. Mogens Fog, professor i neurologi sa 1962:
"Vi må møde resultatet (af naturvidenskabens udvikling) som
en ubønhørlig naturlov"
och Teit Kærn som utarbetade Sundhedsstyrelsen sjukhsplaner på
1960-talet skrev, 1970:
"Acceleraionen af vor viden giver nødvendigvis anledning til
en hastigt voksende specialisering. Selvom vi ville gå imod
den, vil det ikke lykkes, da dens forudsætninger ligger i
den den teknisk-videnskabelige udvikling og dens love. Det
er efter min mening sandsynligt, at dets (sygehusvæsenets)
udvikling ikke er til at standse, og at det vil få flere og
flere funktioner tillagt."
Det fanns en stark tro på tillväxt och naturvetenskapens välsignel-
ser och experter. Hur sjukhusväsendet skulle utformas uppfattades
mer som ett tekniskt än som ett politiskt problem. När sjukhuspla-
nerna skulle konkretiseras i direktiv tillsatte man en teknisk
arbetsgrupp, utan politisk representation.

6. Utvecklingen uppfattades som positiv och framställdes som oundvik-
lig.
Begynnande nedgang
Mot slutet av 1960-talet och under början av 1970-talet kom olika
prognoser för hur den offentliga sektorn skulle utvecklas framöver.
Man förutsåg en fortsatt mycket hög tillväxt. Det gav startskottet
till en diskussion och ett ifrågasättande, inte minst av sjukvårds-
politiken.
Det formulerades nya mål: primärvård och förebyggande skulle ha
större plats. Och nyttan av den dittills förda politiken ifråga-
sattes. Sven Erik Hovmand, venstre, sa i folketinget 1980:
"Udviklingen fra slutningen af 1960erne og op gennem
1970erne har jo med ønskelig tydelighed vist os, at
opførslen af de nye, store hospitalsenheder ikke i sig selv
har bidraget til en generel forhøjelse af befolkningens
sundhedstilstand målt i dødelighed og middellevetid."
Under dessa år kunde man bevittna att tron på auktoriteter minska-
de, det drabbade också läkarna. Samtidigt kom ett större betonande
av individens ansvar, vilket kan leda till att solidariteten med de
sjuka försvagas och jämlikhetsmålet bleknar.
Agnete Laustsen, konservativ sjukvårdsminister, 1987:
"Men jeg vil også gerne fremhæve, at vi først og fremmest
selv har et ansvar for eget velbefindende. Man skal altså
ikke bare skyde skylden over på alt muligt andet -
det er
hver enkelts ansvar at leve rimeligt fornuftigt, at spise
rimeligt og fornuftigt og ikke kaste sig ud i overdrevet
forbrug af spiritus og tobak."
Det fanns fortsatt rationalitetstro, en tro på att det fanns en
riktig lösning, men mer sofistikerad. Det ställdes ökade krav på
dokumentation men fortfarande fanns en föreställning om att man kan
finna den bästa lösningen bara man visste nog. Den föreställningen
delades dock inte av alla. Erling Tiedeman, amtsborgmästare, 1984:
"Prioritering hviler altid blandt andet på værdipræmisser,
f.eks. af etisk natur, -
det er en illusion at tro at prio-
ritering er a-politisk og en blot og bar faglig foreteelse.
Og det leder på vildspor at fremstille prioritering som en
rent rationel proces; det er det ikke: det a-rationelle
hvilket er noget andet end det irrationelle,- er en menne-
skelig realitet -
og i hvert tilfælde er det en politisk."

7. Sammanfattning
Jag vill alltså hävda att i stora drag har sjukhusväsendets utveck-
ling varit en politiskt önskad process. Det gäller specialseringen,
det gäller tillväxten och uppbromsningen och det gäller jämlikhe-
ten .
Däremot ska den stora reduktionen av omvårdnaden, mätt i tid, dock
mer ses som en följd av övriga prioriteringar, än som ett mål i sig
självt. Detsamma gäller att andelen gamla ökat så mycket på sjukhu-
sen.
Varifrån kommer föreställningen om sjukvårdens ostyrbarhet? Till
det tror jag att den använda retoriken har bidragit kraftigt.
Framställs en utveckling som oundviklig eller nödvändig, eller som
en frága som experter eller tekniker ska ta ställning till genom
deras förmåga att tolka vad som år den nödvändiga utvecklingen,
framstår det som om den inte kan styras politiskt. Politikerna
själva gav också uttryck för att de inte ansåg sig ha något val.
Har politikerna haft något val? Det menar jag som sagt att de har.
Det har inte bara varit fråga om att godkänna en politik men också
om att forma den. För det första vore den utvecklingen vi sett i
sjukhusväsendet otänkbar om det inte bland politiker och 1 befolk-
ningen funnits en allmän accept, en föreställning om att jämlikhet,
tillväxt och specialisering är bra och eftersträvansvärt. För det
andra, och viktigaste, kan man se att när politikerna från
1970-talet börjar ändra uppfattning förändras politken. Politikerna
hade ofta en uppfattning som avvek från läkarnas och fattade beslut
som gick stick i stäv mot vad läkarna anság vara riktigt. Det vore
ologiskt att det bara var när politikerna gick emot läkarna att man
kan säga att de var med till att forma politiken.
(I en bok "Sjukhus och sjukhuspolitik i Danmark" som förhoppnings-
vis utkommer i höst belyser jag ämnet grundligare.)