Facteurs cognitifs, comportementaux et organisationnels influençant les prises de décision en urgence et aux urgences.

1. DÉCISIONS EN URGENCE ET
AUX URGENCES
SAU Centre Hospitalier Le Mans
JC Callahan

2. Spécificités de la médecine d’urgence

3. SPÉCIFICITÉ N°1: LE PATIENT
• N’avait pas prévu de venir nous voir…
• Motifs de consultation parfois un peu « flous »
• ATCD, TT habituel inconnus…
• Anamnèse difficile: souvent stressés, parfois confus, agressifs,
comateux…
Incertitude

4. SPÉCIFICITÉ N°1: LE PATIENT
• Incertitude, qui est un frein pour prendre des décisions diagnostiques,
thérapeutiques, d’orientation…
• … rapidement…
• … si le pronostic vital ou fonctionnel est en jeu…
• … aussi car il y a souvent d’autres patients qui attendent…
• … et vous ne savez pas ce qu’ils ont!

5. Le patient le plus grave,
c’est celui que vous n’avez pas encore vu.
Dr J. Choukroun

6. SPÉCIFICITÉ N°2: LA MALADIE
• Mauvais « rapport signal sur bruit »
• Beaucoup de présentation bénignes pour peu de maladies graves
• Mais des maladies graves qui se présentent de façon bénigne
• Et beaucoup de pathologies bénignes ayant des présentations
potentiellement graves

7. SPÉCIFICITÉ N°2: LA MALADIE
• Pathologies aiguës ou aiguë/chronique
• Décisions rapides
• Interventions rapides
• Risque de sur-traiter (iatrogénie, coûts) ou de sous-traiter (passer à
côté d’une pathologie grave)

8. MÉDECINE D’URGENCE =
( Incertitude Diagnostique
+
Contrainte de Temps)
X
Nombre de Patients en Charge

9. SURCHARGE COGNITIVE
vs.

10. SPÉCIFICITÉ N°3: LE SERVICE DES
URGENCES
• Imposer une structure au chaos.
• Ouvert H24:
• Rotation des équipes
• Transmissions
• Travail de nuit et alternances jour/nuit
• Interruptions fréquentes
• Variations dans les charges de travail au cours de la journée et de
l’année

11. SPÉCIFICITÉ N°3: LE SERVICE DES
URGENCES
• Risques:
• Suivi des patients / continuité des soins, dans et en dehors du
service
• Erreurs médicales
• Burn-out
• Donc nécessité de créer une structure et une organisation interne
capable de limiter ces risques

12. Le raisonnement médical en médecine
d’urgence
OU « Comment limiter la casse… »

13. • Avec des informations
incomplètes
• Alors qu’on est fatigué,
stressé, constamment
interrompu…
• Rapidement
• Quel diagnostic?
• Quel bilan?
• Quel traitement?
• Quelle orientation?
DÉCIDER!
Quoi? Comment?

14. TELLEMENT DE DÉCISIONS À PRENDRE… SI
PEU DE TEMPS!
Analyse déductive raisonnée… Ou juste improviser?

15. TEST

16. • Une balle et un raquette coutent 1.10€ au total.
• La raquette coûte un euro de plus que la balle.
• Combien coûte la balle?

17. • Il faut 5 minutes à 5 machines pour faire 5 vis.
• Combien de temps faut-il à 100 machines pour faire 100 vis?

18. • Imaginez un lac avec quelques nénuphars. Chaque jour la surface de
nénuphars sur le lac double. Il faut 48 jours pour que le lac soit
entièrement recouvert de nénuphars.
• Combien de temps a-t-il fallu pour recouvrir la moitié du lac?

19. RÉPONSES
• 5 centimes.
• 5 minutes.
• 47 jours.

20. OBJECTIF DE CE TEST:
• Evaluer la capacité de votre cerveau à critiquer une réponse
immédiate intuitive.
• Mais quel rapport avec la médecine d’urgence?

21. • Un patient de 55 ans se présente pour une douleur de fosse lombaire
importante. Il se tord de douleur sur son brancard. L’IDE vous montre
sa BU: sang +++.
• Quel est votre diagnostic?
CN! AAA?

22. LA RECONNAISSANCE DES TABLEAUX
CLINIQUES
• Notre esprit est formaté pour la reconnaissance des schémas
• Recherche de sens, de causalité… même lorsqu’il n’y en a pas
• Automatique, intuitif, rapide
• S’affine avec l’expérience
• La plupart du temps correct
• Mais pas toujours…

23. Patient
Tableau Clinique
Système 1 Système 2
Reconnu Non Reconnu
Kahneman, Croskerry, Nickson…
Modèle du « Double Processus »

24. « SYSTÈME 1 »
• Intuitif
• Automatique et ne demandant aucun effort, rapide
• Prompt à établir des liens de causalité
• Influencé par l’expérience, l’affect, le stress, la fatigue…
• Moins fiable en cas de surcharge cognitive
-> Source de biais
« Facile! C’est une colique néphrétique! »
D. Kahneman

25. It is a basic truth of human condition that
everybody lies.
The only variable is about what.
Gregory House MD.

26. VOUS VOUS MENTEZ À VOUS-MÊME!
• Biais d’ancrage, biais de confirmation…
• Ne pas considérer les diagnostics différentiels
• Biais de disponibilité cognitive
• Négliger les prévalences des pathologies (le plus fréquent est aussi le plus probable)
• Être trop influencé par les transmissions du collègue
• Etre influencé par le « type » de patient: transfert négatif ou positif
• Et tant d’autres… plus de 40 biais cognitifs décrits!

27. « SYSTÈME 2 »
• Nécessite un effort de volonté
• Conscient
• Raisonnement abstrait
• Moins influencé par le contexte
• Plus lent
-> Mis en jeu lorsque le système 1 ne parvient pas à une conclusion
« logique »
-> Moins sujet aux biais
« Peut-être qu’il faudrait éliminer un AAA? »

28. SYSTÈME 1 / SYSTÈME 2
• Le système 1 a raison dans la grande majorité des cas
• Un système peut outrepasser l’autre
• Les urgences sont un milieu privilégié pour favoriser les erreurs du
système 1
• Une tâche répétée dans le système 2 -> système 1
• Comment encadrer le système 1 pour éviter ses excès?

30. COMMENT DÉCIDER MIEUX?

31. METACOGNITION
Garder un esprit critique

32. Rechercher le feedback

33. Utiliser des outils cognitifs
Diminuent la charge cognitive
Aident à calculer les probabilités
Protocoles
Checklists
Règles d’Ottawa
Scores pronostiques…

34. Inoculation au stress
Le vivre en simu…
avant de le vivre au déchoc.

35. Pauses cognitives
Activer son système 2

36. Environnement / système Organisation du service
Planning
Interruptions de tâche
Ergonomie
Rangement du matériel…

37. CONNAÎTRE SES LIMITES
« Connais-toi toi-même. »
Socrate
Situations à risque
Stress
Fatigue…

38. MERCI!