Este documento resume las principales causas de hemorragia vaginal en el tercer trimestre del embarazo, incluyendo el desprendimiento prematuro de placenta, la placenta previa y el acretismo placentario. Describe los factores de riesgo, síntomas, diagnóstico y manejo de estas afecciones que pueden amenazar la vida de la madre y el feto.

1. Rubén Darío Fonseca B.
X Semestre
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

2. OBJETIVOS
• Identificar las principales causas de sangrado vaginal en
la segunda mitad del embarazo.
• Reconocer causas emergentes.
• Enfoques de manejo.

3. DEFINICIÓN
Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la semana 24, hasta la primera y segunda fase
Del trabajo de parto
Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 121–127

4. INTRODUCCIÓN
• Resultados perinatales: Prematuros y de muertes
perinatales.
• Riesgo para la vida materna.
• Morbilidad quirúrgica.
• Complica el 6% de los embarazos.

5. ABRUPTIO PLACENTARIO.

6. INTRODUCCIÓN
• Definición: Desprendimiento prematuro de la placenta,
puede ser parcial o completo después de las 20 semanas
y antes del nacimiento.
• 2 % de los embarazos
• 1 de cada 100 nacimientos.
• 50% ocurre antes de la semana 36
UpToDate review version 18.2: mayo 2010

7. FACTORES DE RIESGO:
• RPMO prolongada 2 a 5 %
• Abusos de sustancias
• Trauma
• útero sobre distendido
• AP de abruptio 5 a 15 %
• Alta paridad
• Trombofilias.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

8. CLÍNICA
• Dolor abdominal.
• Sangrado externo que puede no reflejar la cantidad de sangre
perdida, por retención (20%)
Sangre oscura, rutilante, líquido amniótico sanguinolento.
• Clasificación:
Grado I: Leve , < 30%, posparto.
Grado II: Moderado , 30 a 50 %.
Grado III: > 50 %, A y B.
American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007

9. EXAMEN FÍSICO
• Buscar signos de inestabilidad.
• Útero hipertónico, con contracciones cortas y frecuentes
súper impuestas.
• Áreas de hipersensibilidad uterina.
• Evidencia de estrés fetal

10. DIAGNÓSTICO
• Por clínica y examen físico.
• HLG, Pruebas de coagulación (Fibrinógeno), exámenes de
Preeclampsia y detección de drogas en orina.
• Ecografía: Colección retro placentaria ecogénica mal definida
Apariencia de engrosamiento placentario.

11. TRATAMIENTO
Ab.P leve
Feto pretermino
Manejo conservador
Ab. P II con feto vivo
Ab. P III
Parto vaginal
CesáreaEvidencia de estrés fetal
No progresión rápida del parto
Hemorragia severa

12. CONSECUENCIAS.
Fetales
• Muerte fetal 10- 30% de los
casos, prematuridad.
• Hemorragia fetomaterna.
• Restricción del crecimiento
(con desprendimiento crónico)
• Hipoxemia fetal o asfixia
Materna
• Hipovolemia
• Necesidad de transfusión
• CID 10 %
• Insuficiencia renal
• Falla multisistémica
• Útero de “Couvelaire”
• Muerte

13. PLACENTA PREVIA
Definición: Implantación de la placenta sobre el orificio cervical
interno
Parcial Total
Marginal: Implantación placentaria a
máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.

14. EPIDEMIOLOGÍA
• 1 de cada 200 embarazos (0.5%)
• 5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a las 30
semanas no tendrán implantación anormal.
• Factores de riesgo: Cesárea (0.9, 1.7 a 3%), instrumentación
uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos
múltiples.

15. PATOFISIOLOGÍA
• No entendida en su totalidad.
• Circulación.
• Ruptura o cicatriz de la cavidad uterina.
• “ Migración”

16. CLÍNICA
• Hemorragia indoloro, intermitente,
Inmotivado (70- 80%)
• Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales, tactos
vaginales, contracciones uterinas(10%)
• Sangrado centinela: 26 a 28 semanas
• Usualmente asociado a mala
Presentación fetal. 10% Asintomatica.
American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007

17. EXAMEN FÍSICO
• Vaginoscopia.
Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa, UpToDate review version 18.2: mayo 2010

18. DIAGNOSTICO POR US.
• La USTV permite una medición más precisa
• Termino usado a partir de la semana 28
• < 3 cm del OCI o sobre este.
Obstetric Ultrasound How, Why and When. THIRD EDITION

20. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de los
embarazos.
• Desprendimiento prematuro de placenta (31%)
• Placenta previa (22 %)
• Otras causas (47 %), tales como hemorragia decidual o
cervical asociado con el trabajo o neoplasias
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

21. Confirmación
ecográfica
Sin sangrado
< 28 sem
28 – 35 sem
> 36 sem
Instrucciones, repetir
US sem 30
Reposo, repetir US
sem 36
No resolvió
Resolvió Parto vaginal
Amniocentesis para
madurez pulmonar
No resolvió
cesárea
Repetir 1
semana
si
no

22. Confirmación
ecográfica
Con sangrado
< 37 sem
>37 sem
Estado materno/
fetal
Inestable
Estable
Cesárea
Cesárea
• < 34 sem :
maduración
• > 34 sem:
hospitalizar
Hematocito seriado
American Family Physician, April 15, 2007. UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Reanimación materna

23. RECOMENDACIONES FINALES.
• Nivel adecuado de atención.
• Recurrencia 4 al 8 %.
• Alta asociación a placenta acreta.
• Siempre evalúe la POSICION de la placenta.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

24. ACRETISMO PLACENTARIO

25. ACRETISMO PLACENTARIO
• Penetración placentaria anormal dentro de la pared uterina debido a la ausencia de la
capa de Nitabuch en la decidua basalis; dicha adherencia puede darse en toda la
placenta o en una porción de ella

26. DATOS
• 1 por cada 2.500 partos, es decir, se presenta en el 0,0004% de los casos, siendo mas frecuente en
pacientes con placenta previa; ocurre hasta en el 9,3% de las pacientes que cursan con esta
entidad.
• Los factores de riesgo incluyen:
• • Placenta previa
• • Edad materna mayor de 35 años
• • Multiparidad
• • Legrado previo
• • Miomectomía previa
• • Cirugía uterina previa
• • Mioma submucoso
• • El síndrome de Asherman
• • Periodo intergenésico corto
• • Feto femenino
• • Técnicas de reproducción asistida

27. CLASIFICACIÓN
• 1. Placenta acreta: invade la superficie del miometrio
• 2. Placenta increta: atraviesa el miometrio
• 3. Placenta pércreta: alcanza la serosa y los órganos vecinos.

28. CUADRO CLÍNICO
• hemorragia posparto por imposibilidad de remoción de la placenta, acompañada por
signos de shock hipovolémico y coagulopatia

29. Placenta accreta in uterine specimen
http://library.med.utah.edu/kw/human_reprod/mml/hrob_oh_6.html

30. DIAGNÓSTICO
• durante el control prenatal en pacientes con factores de riesgo
• Ecografía: la ecografía transabdominal es el método mas simple, ampliamente usado y
costo-efectivo para realizar el diagnostico de acretismo placentario. Sin embargo, no
siempre permite una adecuada visualización del segmento inferior del cérvix o de las
áreas comunes de implantaciones placentarias luego de múltiples cesáreas, por lo cual
debe complementarse con ecografía transvaginal. La pared posterior del útero puede no
ser valorada correctamente por este método

31. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS QUE SUGIEREN EL
DIAGNOSTICO DE ACRETISMO
• Presencia de múltiples lagos placentarios alargados e irregulares .
• Pérdida de la zona hipoecogénica retroplacentaria, representada por la ausencia de
vasos placentarios retroplacentarios y de la decidua basal. Tiene baja importancia
diagnostica por su baja sensibilidad y alta tasa de falsos positivos (50%).
• Adelgazamiento progresivo del miometrio placentario, que indica la extrema proximidad
del tejido placentario a la serosa y a órganos vecinos. Un adelgazamiento miometrial de
menos de 1 mm es sugestivo de placentacion anormal
• Protrusión de la placenta dentro de la vejiga.
• Incremento de la vasculatura en la interfase entre la serosa y la vejiga o adelgazamiento
o disrupción de la serosa vesicouterina.
• La presencia de vasos perpendiculares al eje uterino indica la presencia de vasos
placentarios desde y hacia el miometrio o hacia órganos vecinos, generalmente se ha
asociado con la presencia de diferentes grados de acretismo placentario

32. Ecografía transvaginal de paciente con placenta previa oclusiva total que muestra desaparición de la
zona hipoecogénica miometrial retroplacentária del segmento posterior del útero y la presencia de
lagos vasculares. El estudio histopatológico de la placenta confirmó el diagnóstico anteparto de
acretismo placentario

33. DOPPLER COLOR
• valor predictivo negativo del 95%. Sin embargo, han mejorado los hallazgos de la
ecografía al permitir detallar la anatomía vascular entre el útero y los órganos
relacionados
• Los hallazgos que se han relacionado con placenta ácreta son: presencia de canales
vasculares dilatados con flujo lacunar difuso, hipervascularidad en la interfase entre la
placenta y la vejiga con vasos anormales y canales vasculares subplacentarios
periféricos dilatados con flujo venoso pulsátil sobre el cérvix uterino

34. Ecografía transvaginal con Doppler color de una paciente con placenta previa e historia de cesárea
anterior que muestra los puentes vasculares entre la placenta y el miométrio y los lagos vasculares
adyacentes. La ecografía de escala de grises previa, ya había detectado el adelgazamiento de la
zona hipoecogénica miometrial retroplacentária. Se realizó la cesárea e histerectomía programada; la
histopatología confirmó el diagnóstico

35. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
• no siempre esta disponible, se recomienda cuando los hallazgos con la ecografía no son
conclusivos y se requiere confirmar el grado, extensión y localización placentaria en la
toma de decisiones quirúrgicas

36. Resonancia magnética. Placenta increta presencia de tejido placentario, de alta densidad en las
secuencias potenciadas en T2, fundamentalmente en fundus y hemiútero derecho que invade
miometrio en profundidad sin alcanzar la capa serosa, quedando una pequeña capa de miometrio
hipointensa respetada

37. TRATAMIENTO
• cesárea debe ser realizada a las 37 semanas en casos de placenta ácreta y de 35
semanas en increta y percreta.
• En la eventualidad de invasión placentaria inferior-lateral se recomienda la cateterización
ureteral para evitar lesiones inadvertidas durante la cirugía.
• En algunos casos con extensa invasión parametrial la identificación de los uréteres luego
de la extracción fetal puede reducir la posibilidad de lesiones si la histerectomía es
necesaria

38. CONSERVACIÓN DEL ÚTERO
• a. Cesárea clásica para evitar la placenta.
• b. Dejar la placenta in situ y esperar por su reabsorción posterior.
• c. Ligadura o embolizacion profiláctica de las arterias uterinas o hipogástricas
• d. Remoción de la placenta en caso de hemorragia con control del sangrado mediante
suturas circunferenciales del lecho placentario, inyección intramiometrial de
prostaglandina F2α.
• e. Empaquetamiento uterino
• Durante el periodo de involución placentaria puede ocurrir hemorragia, infección o
diseminación intravascular diseminada. Para reducir el volumen placentario y su
vascularización puede ser usado el metotrexato; sin embargo, no hay evidencia
conclusiva sobre las ventajas de su uso

39. HISTERECTOMÍA
• a. Cesárea clásica
• b. Evitar la remoción de la placenta
• c. Cistotomía deliberada para facilitar la movilización de la vejiga
• d. Cateterizar uréteres
• e. Ligadura o embolizacion de las arterias hipogástricas
• Las indicaciones de histerectomía en placenta ácreta incluyen:
• • Problemas técnicos anticipados, con imposibilidad para ser reparados.
• • Imposibilidad técnica de realizar hemostasia segura.

40. PRONÓSTICO
• El acretismo placentario se asocia con una tasa de mortalidad del 7% y alta morbilidad
intraoperatoria y postoperatoria dada por hemorragia masiva, coagulación intravascular
diseminada, SDRA, infección y lesión de órganos vecinos (lesión de uréter, colon y
vejiga).

41. RUPTURA DE CICATRIZ UTERINA

42. DEFINICIÓN
• Puede ser la separación oculta, delgada, o dehiscente
que se descubre al repetir la cesárea
• Ruptura completa, sintomática y que requiere de una
laparotomía de emergencia. Con extrusión fetal o de la
placenta.

43. EPIDEMIOLOGÍA
• Espontánea: 0.03 a 0.08 %
• Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%
• Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.
• Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso inadecuado de
oxitocina, anomalías congénitas uterinas, mola , adenomiosis, presión
intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad en la extracción.

44. CLÍNICA
• Hemorragia vaginal
• Dolor
• Sensación de contracción
• Ausencia de FCF
• Pérdidas de la posición de las partes fetales.
• Hipotensión y taquicardia.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

45. MANEJO
• Reanimación intrauterina.
• Cesárea
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

46. VASA PREVIA

47. VASA PREVIA
• Definición: cuando los vasos sanguíneos del feto se
presentan por delante de la presentación.
• Causa rara de hemorragia obstétrica
• Asociado a placenta de inserción baja , velamentosa o
lobulo succentoriado.

48. CLÍNICA
• Sangrado vaginal que coincide con la ruptura de membranas
ovulares.
• Evidencia de estrés fetal agudo
• Tacto vaginal.
• Doppler
• Detección de sangre fetal (coloración de Wright)

49. CAUSAS DE SANGRADO EN ULTIMA
MITAD DEL EMBARAZO.
Placenta previa
Abruptio
Ruptura de vasa previa
Ruptura de cicatriz uterina
Hemorragia severa
Cervicitis
Polipo cervical
Cáncer cervical
Ectropion cervical
Trauma vaginal
Otras causas

50. GRACIAS.