Dutch article about how to create a culture of alertness in an organisation, to prevent incidents

1. 28
ISA TECH/97T h e m a : B e h e e r e n v e i l i g h e i d v a n i n s t a l l a t i e s
Dit is een tweeluik over betrouwbaar-
heid in bedrijven met risicovolle pro-
cessen en installaties. Eerst beschrij-
ven wij de redenen om opmerkzaam-
heid te verbeteren en behandelen
de belangrijkste karakteristieken van betrouwbare
organisaties. In het tweede deel behandelen wij die
kenmerken in detail en geven concrete suggesties voor
bedrijven in de procesindustrie om een cultuur van
voortdurende opmerkzaamheid te bereiken.
Introductie
Op 25 februari 2009, kort voor de landing op Schiphol,
stortte een Boeing 737-800 van Turkish Airlines neer.
De conclusies van de Onderzoeksraad voor Veiligheid
zijn weergegeven in een Event Map, een hulpmiddel
dat wij gebruiken voor de analyse van incidenten. Uit
dit overzicht blijkt dat het ongeval plaatsvond door een
In de afgelopen decennia hebben ingenieurs de technische betrouwbaarheid van installaties
verbeterd. Psychologen onderzochten hoe foute handelingen door ongewenst gedrag van
medewerkers vermeden kunnen worden. De huidige maatschappelijke dynamiek en de
complexiteit van onze moderne organisaties stelt ons voor een nieuwe uitdaging. De meeste
incidenten ontstaan door een cumulatie van veel kleine gebreken, die gemakkelijk over het
hoofd worden gezien als gevolg van onopmerkzaamheid. Dat stelt ons voor de vraag:
Hoe creëren we een cultuur voor opmerkzaamheid?
Bert Visser, Rob Vonk
Opmerkzaamheid: sleute
samenloop van één technische
tekortkoming (hoogtemeter),
vier niet effectief uitgevoerde
preventieve maatregelen (ook
wel doorbroken barrières) en
één bevorderende omstandigheid (routinevlucht).
Betrouwbaarheid als vakgebied
Er is veel bereikt op het gebied van betrouwbaarheid.
Na de tweede wereldoorlog werd het vakgebied van
betrouwbaarheid het domein van ingenieurs. Zij
ontwikkelden risicoanalyse methoden (zoals HAZOP,
FMEA etc.) om de technische betrouwbaarheid te verbe-
teren. Met succes: de technische betrouwbaarheid van
proces en installaties nam significant toe, ondanks de
vele nieuwe technologieën.
25 jaar geleden kreeg “betrouwbaarheid” de aan-
dacht van organisatiesociologen. Zij onderzochten
de menselijke betrouwbaarheid op sys-
tematische wijze (ABC- en Gedragsanalyse:
Brown). Zij concludeerden dat mensen wel
veilig willen werken, maar dat vooral de
werkomgeving dat gedrag niet altijd stimu-
leert en dat de juiste prikkels ontbraken.
Meer aandacht voor veilig werken door
het verbeteren van motivatie en door het
creëren van optimale werkomstandigheden
leidde tot een enorme afname van fouten
door menselijk handelen.
Onze technische systemen werden dus
betrouwbaarder en de productieomgeving-
en veiliger. Incidenten door “single causes”
komen daardoor nauwelijks meer voor.
Wij staan voor nu een nieuwe uitdaging:
het verbeteren van de organisatorische
betrouwbaar. De huidige maatschappelijke
dynamiek is zo toegenomen en onze tech-
nische systemen zijn zo complex geworden,
dat we het geheel niet meer overzien en
de kans lopen om kleine gebreken over het
hoofd zien. Uit het voorbeeld van het Turk-
Event Map: Turkish
Airlines crash
“Most people want to do a good job. How-
ever, if you pit a good performer against
a bad system, the system will win almost
every time” G. Rummler & A. Brache
Ron Vonk is partner
(facilitator, advi-
seur en trainer) bij
CoThink, Postbus 280,
3850 AG Ermelo
Bert Visser (bert.
visser@cothink.nl)
is partner (facilitator,
adviseur en trainer)
bij CoThink, Postbus
280, 3850 AG Ermelo

2. 29
npt procestechnologie 2 mei 2011
29
l tot hogere betrouwbaarheid
ish Airlines incident en het onderzoek naar vele andere
incidenten in de procesindustrie (zie kader), blijkt dat
incidenten bij complexe systemen meestal ontstaan uit
een samenloop van omstandigheden: “multiple causes”.
Eenvoudige onderzoekstechnieken voor Root Cause
Analysis (RCA) volstaan niet langer meer alleen. We heb-
ben nu ook geavanceerde benaderingen nodig om onze
drang naar irrationeel gedrag te bestrijden (Brafman), om
doordacht problemen aan te pakken en om opmerkzaam
toekomstige gebreken te voorkomen. (Tripod, Event Map,
Probleem- & Gedrag- en Risico-analyse)
Betrouwbare organisaties
De bekende managementgoeroes Herbert Simon en Karl
Weick stelden zich, begin deze eeuw, de vraag: Hoe kun-
nen organisaties met hoge risicofactoren in deze com-
plexe wereld hun betrouwbaarheid vergroten?
Daarom bestudeerden zij vele cases uit de recente
geschiedenis over (bijna) ongevallen. Zij richtten zich op
productiebedrijven met risicovolle installaties, maar ook
op de dienstensector en de overheid en ontwikkelden
de High Reliability Organization (HRO)-theorie. Daarbij
wordt een bedrijf niet langer beschouwd als een rationele
machine, maar als een organisatie met complexe organi-
satorische processen met een onweerstaanbare drang
naar onbedachtzaamheid.
Door vergelijking van excellent presterende onderne-
mingen met minder goed presterende ondernemingen,
ontdekten zij dat opmerkzaamheid (mindfulness) de
sleutel vormt tot succes. Zij ontwikkelden vijf aan-
dachtsgebieden voor een cultuur van betrouwbaarheid:
1. Aandacht voor falen.
2. Weerstand tegen versimpeling.
3. Gevoel voor werkzaamheden.
4. Toewijding aan veerkracht.
5. Respect voor deskundigheid.
De bovenstaande aandachtpunten zijn allen gerelateerd
aan valkuilen waar we tegenwoordig gemakkelijk inlopen.
a. Organisaties zijn geneigd zich te verblinden door suc-
ces en om risico’s te onderschatten. De recente bank-
crisis is het gevolg van deze overmoed.
b. Bedrijven moeten zich steeds meer inrichten op
verandering en efficiëntie. De levenscyclus van het
product wordt steeds korter en de concurrentiedruk
neemt toe. In de procesindustrie leidt dat tot grote
variatie en kleine productiebatches. We gunnen ons
nauwelijks tijd om diepgaand te analyseren.
c. Complexe systemen, hoe goed ook ontworpen, zijn
nooit perfect en bevatten latente fouten. Onze infor-
matiesystemen zijn een zegen, maar creëren ook een
virtuele werkelijkheid. Onze operators verliezen con-
tact met de dagelijkse praktijk en zijn niet voorbereid
op verrassingen.
d. Ontwikkeling van kennis en vaardigheden staat
onder druk. Daardoor kunnen we niet snel en veer-
krachtig genoeg reageren als het onverhoopt mis
gaat.
e. We hebben de neiging om betrouwbaarheid door
hiërarchie en procedures af te dwingen. Daardoor
dreigen we de deskundigheid van de medewerkers
onvoldoende te respecteren.
In het tweede deel van dit
artikel (NPT 3) behandelen wij
deze valkuilen in hun betekenis
voor productiebedrijven. Wij zul-
len suggesties geven voor acties
om voortdurend alert, bedacht-
zaam en opmerkzaam te zijn. l
CoThink bewerkte de HRO-audit van
Karl Weick voor de procesindustrie en is
opvraagbaar op www.cothink.nl. Deze zelf-
diagnose stelt u in staat te onderzoeken
hoe kwetsbaar u bent voor onopmerkzaam-
heid. U krijgt inzicht hoe uw bedrijf zijn
betrouwbaarheid kan verbeteren.
Referenties
Brafman, O & R: Onderstroom, de onweerstaanbare drang tot irrationeel gedrag, Double-
day, New York, 2010
Brown, P. C: Managing Behaviour on the Job, John Wiley & Sons, New York, 1982
Rummler, G.A & Brache, A.P: Improving Performance: Jossey-Bass, San Francisco,1995
Weick, Karl E. & Sutcliffe, Kathleen M: Managing the Unexpected, John Wiley & Sons, San
Francisco, 2001:
Onderzoek naar incidenten in de procesindustrie
Uit een recent onderzoek in de procesindustrie naar 1125 incidenten bleek dat
die incidenten door ca. 17.000 oorzaken werden veroorzaakt. Die 17.000 oorzaken
zijn nader geclassificeerd (conform de norm ANSI Z 16.2-1995). Nadere beschou-
wing laat het volgende beeld zien:
Direct aan werkzaamheden gerelateerde oorzaken ca. 52%:
- 32% te wijten aan onjuiste handelingen aan de machine;
- 20% aan onveilige inrichting van de werkplek.
Toezicht gerelateerde oorzaken ca. 25%:
- 12% haastige spoed of verkeerd uitvoeren werkinstructies;
- 10% onderschatting van risico’s a.g.v. routine of onvoldoende inzicht;
- 3% door ongeschikt gereedschap.
Management gerelateerde oorzaken ca. 13%:
- 7% onjuiste communicatie, verkeerde aanmoediging;
- 6% geen adequaat Health- and Safety-systeem.
Technische falen van installaties ca. 10%.
- 5% slecht ontwerp;
- 5% foute werking van installaties.
Conclusie 1:
Door een samenloop van gemiddeld 16 oorzaken (multiple causes) wordt 1 inci-
dent veroorzaakt.
Conclusie 2:
10% van de oorzaken van incidenten bij productie-installaties komt voort uit
technische falen.
Bron: George Scroubelous: World Congress on Engineering Asset Management, Athene 2010

3. 8
ISA TECH/97B e h e e r e n v e i l i g h e i d v a n i n s t a l l a t i e s
In het eerste deel van dit tweeluik over betrouwbaarheid
in bedrijven met risicovolle processen, beschreven wij
de redenen om opmerkzaamheid te verbeteren. Daarbij
baseerden we ons op een onderzoek van de manage-
mentgoeroes Herbert Simon en Karl Weick naar betrouw-
bare organisaties in deze dynamische tijd vol complexi-
teit. De door hun genoemde vijf aandachtspunten zijn:
• Aandacht voor falen
• Weerstand tegen versimpeling
• Gevoel voor werkzaamheden
• Toewijding aan veerkracht
• Respect voor deskundigheid
Wij nodigden de lezer ook uit om een zelfdiagnose over
betrouwbaarheid uit te voeren aan de hand de HRO-
audit, die opvraagbaar is op de website www.cothink.
nl. Veel lezers maakten daar inmiddels al gebruik van.
In het navolgende behandelen wij per aandachtgebied
eerst de valkuilen. Vaak ontstaan die valkuilen vanuit
onze onweerstaanbare drang naar irrationeel gedrag.
Wij lichten die valkuilen verder toe aan de hand van voor
iedereen herkenbare voorbeelden uit de eigen praktijk.
Ten slotte geven wij, per aandachtspunt, de remedies om
die valkuilen te vermijden om zodoende een cultuur van
betrouwbaarheid en opmerkzaamheid te stimuleren.
1. Aandacht voor falen
De meest lastige valkuil is dat wij geneigd zijn om ons te
richten op succes en daardoor onvoldoende zijn voorbe-
reid op falen. Door overmoed en zelfoverschatting ont-
kennen we problemen en onderschatten we de kans op
risico’s. In het ergste geval leidt dat tot bedrijfsblindheid.
De recente bankcrisis is misschien wel het meest spre-
kende voorbeeld van het onderschatten van risico’s, wan-
neer we verblind worden door succes. Denk ook aan de
vele projecten, die in euforie worden gestart en leiden tot
gigantische kostenoverschrij-
dingen door zogenaamde
“onvoorziene” risico’s of
soms zelfs voortijdig een
schone dood sterven. Ook in
productiebedrijven kennen
we sprekende voorbeelden
van zelfoverschatting.
In de afgelopen decennia hebben ingenieurs de technische betrouwbaarheid van installaties
verbeterd. Psychologen onderzochten hoe foute handelingen door ongewenst gedrag van
medewerkers vermeden kunnen worden. De huidige maatschappelijke dynamiek en de
complexiteit van onze moderne organisaties stelt ons voor een nieuwe uitdaging. De meeste
incidenten ontstaan door een cumulatie van veel kleine gebreken, die gemakkelijk over het
hoofd worden gezien als gevolg van onopmerkzaamheid. Dat stelt ons voor de vraag:
Hoe creëren we een cultuur voor opmerkzaamheid?
Bert Visser, Ron Vonk Opmerkzaamheid: sleutel tot
Voortdurende alertheid op het analyseren van proble-
men en voorkomen van risico’s is de enige remedie. Op
papier lijkt dat een open deur. Wij zijn vaak betrokken bij
systematisch onderzoek naar oorzaken van incidenten
en calamiteiten. Meestal blijkt daaruit dat medewerkers
onvoldoende gestimuleerd worden om (bijna) afwijkin-
gen en problemen te signaleren. Met het tijd nemen voor
het anticiperen op risico’s is het nog erger gesteld. Mede-
werkers voeren liever de richtlijnen van hun leiding-
gevenden gehoorzaam uit, dan dat ze initiatief tonen
om kritische vragen te stellen. Dat legt een grote verant-
woordelijkheid bij het management, vooral omdat wij
ervaren dat de meeste risico’s kunnen worden voorspeld.
Het is dus de kunst om de schat aan kennis over even-
tuele risico’s te benutten. Dat kan alleen als managers
open staan voor slecht nieuws en de medewerkers die
dat nieuws brengen ervoor belonen,en als leidinggeven-
den zich voortdurend de vraag stellen: “Wat kan er mis
gaan?” Met andere woorden: meer aandacht voor Risico-
analyse voorkomt de noodzaak voor Probleemanalyse.
2. Weerstand tegen versimpeling
De tweede valkuil is dat we ons nauwelijks meer de tijd
gunnen om na te denken of zorgvuldig vraagstukken te
onderzoeken, daardoor zijn we geneigd tot versimpe-
ling, foute redeneringen, of zelfs tot populisme. Dan
worden feiten verkeerd geïnterpreteerd, conclusies
voorbarig getrokken, foute oplossing voorgesteld en
belangrijke beslissingen niet goed overwogen.
Het gevaar van versimpeling ligt, juist in deze tijd, op de
loer. Immers, de levenscyclus van onze producten neemt
af en de concurrentiedruk neemt toe. Dat noopt productie-
bedrijven tot flexibele en efficiëntere productie. Opmerk-
zame collega’s die kritische vragen stellen zijn lastig,
omdat ze de dagelijkse gang van zaken verstoren. Het
vrijwel onoverkomelijke gevolg daarvan is dat we een rea-
liteit accepteren, waarin het gemakkelijker lijkt om brand-
jes te blussen, dan om de tijd te nemen om vraagstukken
echt op te lossen. De snelle communicatietechnologie
waarover wij tegenwoordig beschikken vergroot deze val-
kuil eerder dan dat ze bijdraagt aan zorgvuldigheid. Met
één druk op de knop en zonder enige bedenktijd kunnen
we onze voorbarige conclusie met elkaar delen.
Ron Vonk is partner
(facilitator, advi-
seur en trainer) bij
CoThink, Postbus 280,
3850 AG Ermelo
Bert Visser (bert.
visser@cothink.nl)
is partner (facilitator,
adviseur en trainer)
bij CoThink, Postbus
280, 3850 AG Ermelo
Voorbeeld aandacht voor falen
Uit een recent verkeersveiligheidsonderzoek
bleek overmoed en zelfoverschatting bij auto-
mobilisten. 95% van de chauffeurs meende
veiliger te rijden dan het gemiddelde.

4. 9
npt procestechnologie 3 september 2011
9
hogere betrouwbaarheid, deel 2
Het is de taak van leidinggevenden om versimpeling te
voorkomen door te laten zien dat alleen de combinatie
van “betrokkenheid”, “inhoudelijke ervaring” en “ana-
lytische aanpak” leidt tot het zorgvuldig en rationeel
oplossen van vraagstukken. Als facilitators begeleiden wij
regelmatig groepsessies en ervaren dat het vinden van
oplossingen vaak een weg is van lange adem. Maar die
ervaring leert ons ook dat het antwoord op een vraag-
stuk vrijwel altijd door de groep gevonden wordt, mits
leidinggevenden en medewerkers niets als vanzelfspre-
kend aannemen en tijd nemen voor onderzoek. Daardoor
stimuleren managers de opmerkzaamheid van hun mede-
werkers. Zij bevorderen de toepassing van pragmatische
en robuuste aanpakken, zoals Root Cause Analyse (RCA)
en Risico Analyses (FMEA). Door methodisch ondersteun-
de besluitvormingsprocessen worden verbetermaatrege-
len weloverwogen gekozen en duurzaam geborgd (zie
ook inzet Essent Energie Productie )
3. Gevoel voor werkzaamheden
De derde valkuil is dat we het contact verliezen met de
operatie of de dagelijkse praktijk en daardoor onvol-
doende zijn voorbereid op verrassingen.
Verregaande automatisering lijkt een zegen. Elektroni-
sche databases stellen ons in staat om de kennis over
onze productiemethodes en –installaties op te slaan
en voor iedereen toegankelijk te maken. ERP-systemen
ondersteunen ons bij het monitoren van het productie-
proces en de installaties. Afwijkingen en storingen wor-
den vastgelegd in geavanceerde onderhoudsystemen.
Echter, vanuit zo’n virtuele werkelijkheid dreigen we het
gevoel voor de dagelijkse praktijk te verliezen. De kans
wordt groter dat we voor verrassingen komen te staan.
Persoonlijk contact verminderd. In het ergste geval
weten we niet meer wat we aan elkaar hebben als het er
echt op aan komt. Daardoor ontstaan vele kleine misver-
standen die kunnen cumuleren tot een groot incident.
De enige oplossing is: tijd nemen voor het uitwisselen
van kennis en ervaring over proces en installaties en het
stimuleren van persoonlijke contacten. Leidinggevenden
sturen niet louter en alleen op de (financiële) resultaten,
maar delen met de medewerkers hun inhoudelijk passie
voor het eindproduct en het werkproces. Zij verschijnen
frequent op de werkvloer en hebben een luisterend oor
voor de dagelijkse problemen. Zij stimuleren sessies
waarbij medewerkers samen een vraagstuk oplossen,
bij voorkeur aan de machine of in het productieproces.
Door de diversiteit te benutten kan het enorme potenti-
eel aan kennis en de schat aan ervaring creatief worden
benut. Medewerkers leren van en met elkaar en het
onderlinge vertrouwen wordt vergroot.
4. Toewijding aan veerkracht
De vierde valkuil is dat we niet veerkrachtig genoeg rea-
geren wanneer zich onverwacht problemen voordoen.
Vooral door ontbrekend overzicht, onduidelijkheid in
rollen en onvoldoende onderling vertrouwen weten we
niet meer hoe te handelen in geval van gevaar.
Elke complexe organisatie of systeem, hoe goed ook
ontworpen, bevat latente fouten. Daar moeten we dus
altijd op voorbereid zijn. Van cruciaal belang daarbij is
dat we onze systemen goed kennen, maar nog belang-
Voorbeeld versimpeling,
januari 2011
Toyota, bekend om zijn streven naar technische
perfectie, ging in de afgelopen 1,5 jaar door het
slijk. Het concern moest de grootste crisis ooit in
de auto-industrie doorstaan. Na één dodelijk onge-
luk, werd het bedrijf beschuldigd van een foutieve
werking van hun gaspedaal en gasklep. Daardoor
zou “Sudden Unintended Acceleration (SUA)” ont-
staan. Nadat dit gerucht door
de pers was verspreid, namen
de klachten en de claims sig-
nificant toe. Met dramatisch
gevolg. 10 miljoen auto’s
werden teruggroepen voor
modificatie. Toyota’s directeur bood huilend zijn
excuses aan in het Amerikaanse parlement.
Echter zorgvuldig, methodisch en onafhankelijk
onderzoek door NASA, heeft
recent aangetoond dat alle
klachten werden veroorzaakt
door gebruikersfouten, zoals
het aanbrengen van te grote
vloermatten of plakkerige
gaspedalen. Toyota zelf treft geen enkel blaam
(maar heeft misschien wel een communicatie
probleem).
Voorbeeld gevoel voor werkzaamheden
Het VN-mandaat over Afganistan en Libië wordt door
de NAVO met vele onbemande vliegtuigen (UAV) uitge-
voerd. De UAV’s werden vanuit Nevada bestuurd. Alle
beslissingen over militaire interventies werden genomen
in Italië. Ondanks de
gewetensvolle uitvoe-
ring van hun taak,
hebben de militairen
soms het gevoel zich
in een computerspel te
bevinden.
Voorbeeld veerkracht
Het imago van Prorail laat te wensen over. Toch bedroeg de beschikbaarheid van
de complexe railinfrasystemen in 2010 maar liefst 99,55%. Slechts twee grote
technische storingen veroorzaakten 25% van
de totale storingstijd. Maar het duurt soms vele
uren, voordat de NS- dienstregeling volledig
hersteld is. Daarom zegt Marian Gout, de nieu-
we president-directeur van Prorail: “We moeten
nu vooral beter worden als het fout gaat”.

5. Referenties
Brafman, O &R: Onder-
stroom, de onweer-
staanbare drang tot
irrationeel gedrag,
Doubleday, New York,
2010
Bernstein, Peter L.;
Against the Gods, the
remarkable story of
Risk, John Wiley &
Son, New York, 1998
Deming, W.E: Out of
Crisis, Massachusetts
Institute of Technolo-
gy, Cambridge, 1992
Perrow, Charles: Normal
Accidents, Princeton
University Press,
Princeton, 1999
Sutherland, Stuart: Irra-
tionaliteit, Printer &
Martin
Londen, 2007
Weick, Karl E. & Sut-
cliffe, Kathleen M:
Managing the Unex-
pected, John Wiley &
Sons, San Francisco,
2001
10
ISA TECH/97B e h e e r e n v e i l i g h e i d v a n i n s t a l l a t i e s
rijker, dat we elkaars rollen en vaardigheden kennen en
die respecteren. Want, wanneer dat ontbreekt neemt
het onderlinge vertrouwen snel af en kunnen we niet
meer op elkaar rekenen in geval van nood.
De remedie lijkt voor de hand te liggen: Doorbreek
organisatorische complexiteit en de bijbehorende hok-
jesgeest. Besteed aandacht aan gemeenschappelijke
vaardigheidsontwikkeling. Het is nog effectiever om
uitdagende verbeteropdrachten aan te moedigen, die
gezamenlijk worden aangepakt en die op een originele
manier de creativiteit van het team uitdagen. Daarbij
is het niet alleen belangrijk om naar de huidige situ-
atie te kijken, maar vooral ook om te speculeren over
de toekomst. Dan gaat het niet alleen om de (eerder
genoemde) vraag “Wat kan er mis gaan?”. Het antwoord
op de vraag “En als het dan toch misgaat, hoe handelen
we dan?” is van cruciaal belang om veerkrachtig te rea-
geren in geval van nood.
5. Respect voor deskundigheid
Ten slotte we hebben een zekere neiging om betrouw-
baarheid door hiërarchie en procedures af te dwingen.
Daardoor dreigen we het verantwoordelijkheidsgevoel
en de deskundigheid van medewerkers onvoldoende te
respecteren.
Voorschriften en regels zijn beperkt effectief, werken
soms zelfs tegengesteld en doen in ieder geval geen
beroep op gezond verstand, eigen deskundigheid en
verantwoordelijkheid. Een lastige paradox. Immers
betrouwbaarheid vereist discipline, gestructureerd wer-
ken en nauwgezetheid. Maar daardoor lopen we het
gevaar dat we onvoldoende beroep doen op vakman-
schap en deskundigheid onvoldoende respecteren. Bij
incidenten blijkt dan niemand beschikbaar voor advies,
of is het niet duidelijk wie gemachtigd is tot actie. Meer
procedures lossen dat tekort niet op!
Betrouwbare organisaties houden daar rekening mee
en zoeken een gezonde balans. Zij besteden veel aan-
dacht aan professionalisering van hun medewerkers
en zorgen ervoor dat deskundigheid belangrijker is
dan de hiërarchische positie. Een operator kan zon-
der toestemming de operatie stilleggen in geval van
gevaar. In zulke organisaties worden beslissingen
genomen door gekwalificeerde medewerkers en voelt
iedereen zich eigenaar van een probleem zolang het
niet is verholpen.
Conclusie
Betrouwbaar (blijven) presteren, juist in deze dynami-
sche en competitieve wereld, vraagt om een cultuur
van opmerkzaamheid. Zo’n cultuur wordt gekenmerkt
door het continu zoeken naar de echte oorzaken van
problemen, door systematisch besteden van aandacht
aan (potentieel) falen, het zoeken van oorzaken, het
nemen van preventieve maatregelen en het bepalen
van voorzorgsmaatregelen voor als het toch misgaat.
Een systematische aanpak voor continu verbeteren, met
robuuste methoden, helpt ten dele. Een nog belang-
rijker voorwaarde is: tijd nemen voor het gezamenlijk
oplossen van vraagstukken, hoe lastig dat ook is onder
de huidige prestatiedruk. Zichtbaar contact tussen
management en “werkvloer” en het effectief benutten
van de aanwezige deskundigheid, zijn uitingen van een
opmerkzame cultuur. Leidinggevenden hebben zelf de
sleutel tot betrouwbaarheid in handen. l
Essent Energie Productie bv streeft voortdurend naar een nog
hogere betrouwbaarheid. Om dat te bereiken worden medewerkers
gestimuleerd om samen de tijd nemen voor kritisch nadenken.
Vooral vanuit het besef dat “Incidenten en Calamiteiten” veelal
ontstaan door onverwachte samenloop van omstandigheden werd
de RATIO-aanpak in verschillende werkprocessen ingevoerd.
Om complexe vraagstukken goed te doorgronden (Reflecteren)
worden de samenloop van omstandigheden gevisualiseerd met
“Event Mapping” (zie ook deel 1).
De kernoorzaak van een technische problemen worden vastgesteld
met “Probleemanalyse”. Met “Gedragsanalyse” worden organisato-
rische verbeteringsmogelijkheden opgespeurd. (Analyseren).
Vervolgens worden maatregelen weloverwogen ontwikkeld (Poka
Yoke) door het toepassen van systematische besluitvormingspro-
cessen gekozen. (Toewijzen),
Nieuwe risico’s worden met Risicoanalyse in kaart gebracht
(Implementeren) en preventieve maatregelen worden een op
lange termijn gemonitord en duurzaam geborgd. (Observeren)
Een vooraanstaande pharmaceutisch bedrijf kent ca. 2500
“Standard Operating Procedures (SOP’s)”, die operators in de
productie moeten toepassen om hun taken betrouwbaar uit
te voeren. Keurig vastgelegd en toegankelijk gemaakt in een
kennismanagement systeem. Veel procedures worden door
de medewerkers als onwerkbaar ervaren. Sommigen zijn zelfs
conflicterend. Recentelijk werd een nieuwe SOP ingevoerd,
no. 2501. De titel luidde “Be aware of our SOP’s”.
Reflecteren
Analyseren
Toewijzen
Implementeren
Observeren
Foto: Jan Ghuijs Amercentrale