Gioco d\'aula del seminario su costi e benefici della sicurezza; tratto da un analogo gioco tratto dal sito della NASA

1. Parte 3A
GESTIRE LA
COMPLESSITÀ
ROBERTO GENTILINI
IFOA Reggio Emilia – 10 Novembre 2011

2. UN GIORNO COME TANTI ALTRI…
E’ una luminosa mattina e vi svegliate di ottimo
umore; al lavoro vi attende una riunione in cui
prendere un’importante decisione

3. Vostra moglie/marito è già uscita/o; ieri sera ha
lasciato la macchina del caffè accesa facendo
bruciare la resistenza

4. Avete bisogno disperato di un caffè e quindi
“resuscitate” una vecchia caffettiera

5. In ritardo sulla tabella di marcia, guardate
impazienti l’orologio in attesa del caffè

6. Bevete una bella tazza e uscite di fretta tirandovi
dietro la porta

7. Arrivate alla macchina e vi accorgete di aver
dimenticato in casa le chiavi di casa e della
macchina

8. È tutto OK; c’è una chiave di scorta nascosta
all’esterno proprio per queste evenienze

9. UNA GIORNATA PEGGIORE… Vi ricordate di aver dato le chiavi di scorta a
vostra suocera, che è fuori città

10. C’è sempre la macchina del vostro vicino di casa;
non la usa quasi mai. Gliela chiedete in prestito e
ve la darebbe volentieri; solo che il motorino di
avviamento è fuori uso da una settimana

11. Niente panico: c’è sempre l’autobus!
Il vostro vicino di casa vi informa che i
conducenti sono in sciopero per rinnovo del
contratto

12. Chiamate un taxi:
sono tutti occupati e prenotati per lo sciopero

13. Vi arrendete; chiamate l’ufficio e avvisate
che non potrete prendere parte
all’importante riunione

14. Per la vostra assenza la decisione che viene
presa si rivela presto tragicamente sbagliata

15. Qual è stata la
causa della
decisione sbagliata?

16. • Errore umano (macchina del caffè lasciata
accesa, chiavi di casa dimenticate)
• Guasto meccanico (motorino di avviamento
fuori uso)
• Fattori ambientali (sciopero degli autobus,
taxi affollati)

17. • Fattori progettuali (una porta non apribile
dall’esterno, insufficienza di taxi per far fronte
allo sciopero)
• Fattori organizzativi (riunione fissata di
prima mattina)
• Procedure usate (macchina senza dispositivo
di sicurezza, non essersi alzati prima, chiavi di
scorta prestate)

19. TUTTE!
La vita è un sistema complesso
(e anche gli infortuni,
molto spesso)
Liberamente tradotto da M.A. Greenfield
“Normal Accident Theory - The Changing Face of NASA and
Aerospace“, 1998