Diagnóstico diferencial dolor y edema en eeii... -..
Úlceras vasculares
1. Atención Sanitaria
en las Úlceras
Vasculares
Julián González Resmella, Juan
Francisco Morán Cortés, Fernando
Gucema Esquiliche, Roberto Lanza
Román y Damián Morenas del Pino
2. DEFINICIÓN:
Es una lesión con el deterioro de la solución de
continuidad con pérdida de sustancia, epitelio y/o
conjuntivas producidas por un proceso patológico de
origen vascular, tienen una evolución crónica y escasa
o nula tendencia a la cicatrización espontánea.
3. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA:
Úlceras venosas o de éxtasis: se definen como
úlceras que se producen por una pérdida de sustancia
que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis
secundaria a una hipertensión venosa.
Úlceras arteriales o isquémicas: son secundarias a
un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad
afecta, secundaria a una arteriopatía generalmente
crónica.
Úlceras mixtas: suelen combinar características tanto
de las úlceras venosas como de las arteriales.
4. ÚLCERAS VENOSAS:
Síntomas:
Sensación de pesadez y calor en los miembros.
Calambres en la región gemelar.
Sensación de cansancio en las piernas.
Son indoloras.
Signos:
Temperatura normal de la extremidad afectada.
Pulsos distales conservados.
Localización en la región lateral interna del tercio inferior de la
pierna.
Edemas asociados.
Signos típicos de insuficiencia venosa crónica: dermatitis
pigmentaria, esclerosis cutánea, hemorragias espontáneas y
eccemas de contacto.
7. ÚLCERAS VENOSAS:
CLASIFICACIÓN:
Grado II
Edema
Hiperpigmentación
purpúrica
Aumento del grosor
Zona de piel blanquecina
localizada en la zona peri
maleolar
Eccema de éxtasis
Tromboflebitis
Hemorragias
9. ÚLCERAS ARTERIALES:
Síntomas:
Sensación de frío en piernas y pies.
Disminución de la sensibilidad.
Claudicación intermitente.
Pueden doler, especialmente por la compresión.
Signos:
Signos de isquemia arterial: piel brillante y seca, ausencia o
disminución de los pulsos distales y atrofia de las extremidades.
La extremidad afectada suele estar fría.
Localización sobre prominencias óseas, dedos y cabeza de los
metatarsianos.
Pueden existir edemas por la postura antiálgica que adopta el
paciente.
11. ÚLCERAS ARTERIALES:
CLASIFICACIÓN DE FONTAINE:
Estadio I
Los pacientes refieren sensación de
frialdad, palidez, hormigueo, parestesia, calambres.
Se observa además alteraciones en uñas y vello.
Estadio II
Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando
las somete a ejercicio.
12. ÚLCERAS ARTERIALES:
CLASIFICACIÓN DE FONTAINE:
Estadio III
Dolor en reposo.
Estadio IV
Lesiones tróficas.
13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE
ÚLCERAS VENOSAS Y ARTERIALES
ÚLCERAS VENOSAS ARTERIALES
ASPECTO Bordes delimitados excavados, Bordes planos, fondo atrófico, no
fondo granulomatoso, sangrantes suelen sangrar
Región lateral interna del 1/3 Sobre prominencias óseas,
LOCALIZACIÓN inferior de la pierna cabeza de metatarsianos y dedos
ETIOLOGÍA Insuficiencia venosa Arterioesclerosis, tabaquismo,
diabetes
PULSOS DISTALES Conservados, normales Ausentes o débiles
Moderadamente dolorosas, se Dolor importante que aumenta
CLÍNICA alivian en decúbito con el decúbito
POSICIÓN ANTIÁLGICA Piernas elevadas Piernas hacia abajo
OTROS SIGNOS Edema, piel enrojecida y Piel seca, brillante, atrófica y
eccematosa calor local, blanquecina, descenso de la
varicosidades temperatura, uñas engrosadas
15. CUIDADOS PREVENTIVOS
ULCERAS ARTERIALES
Dieta Equilibrada
Dejar de fumar
Ejercicio Físico
Inspeccionar los pies e higiene
Calzado no apretado
Cuidado con las uñas
Hidratar la piel
No andar descalzos
16. CUIDADOS PREVENTIVOS
ÚLCERAS VENOSAS
Aseo diario.
Evitar calor.
Hidratación de la piel.
Evitar ropa ajustada.
Mantener las piernas elevadas siempre que sea
posible.
Dieta saludable.
Ejercicio físico diario.
17. FACTORES DE RIESGO
INSUFICIENCIA ARTERIAL INSUFICIENCIA VENOSA
Mas frecuente en mujeres
Mas frecuente en varones
Mayores de 65 años
Mayores de 50 años
Factores hereditarios
Tabaquismo
Bipesdestación prolongada en su vida diaria
Diabetes mellitus
Sedestación prolongada en si vida diaria
Hipertención arterial
Tras flebitis por trombosis venosa profunda, posparto
Dislipemia traumatismo, cirugía abdominal, tombofilias, etc
Escleroterapia inadecuada de varices
Sobrecarga venosa: shunts arteriovenoso
Aumento de la presión intrabdominal; estreñimiento
crónico, embarazo, obesidad, neoplasias, etc
Insuficiencia cardiaca congestiva
Descenso de la actividad física; prálisis, artrosis,
encamamiento prolongado, etc.
19. TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS
VASCULARES
NO EXISTE UN TRATAMIENTO ÚNICO
EFICAZ, POR LO QUE ÉSTE DEBE SER
INDIVIDUALIZADO
FAVORECER LA CICATRIZACIÓN
TRATAR FACTORES PREDISPONENTES
EVITAR EL FACTOR DESENCADENANTE
PREVENIR FACTOR AGRAVANTE
20. MEDIDAS GENERALES DE LAS ÚLCERAS
VASCULARES
Tratar factores de riesgo
Mejorar en lo posible el estado general del paciente
Tratar el dolor
Reposo de la pierna afectada
Proteger la ulcera del medio externo (evitando
vendajes compresivos y esparadrapo en la piel)
Elevar el cabecero de la cama 15 grados
aproximadamente
Ayudar en el abandono del tabaco
Administrar la medicación prescrita
Insistir en las medidas posturales
21. MEDIDAS LOCALES DE LAS ÚLCERAS
ARTERIALES
El objetivo es mantener la úlcera en las mejores
condiciones
Procurar un ambiente cómodo y agradable
Explicar al paciente las medidas a tomar
Retirar con suavidad los vendajes
Lavar con agua y jabón
Limpiar la ulcera con suero fisiológico suavemente
En lesiones isquemias es mejor mantener un ambiente seco
e intentando desbridar.
Tratar lo antes posible la antibioterapia si hay signos de
infección local.
No usar apósitos oclusivos
Hidratar la piel perilesional
No usar vendajes compresivos.
22. MEDIDAS LOCALES DE LAS ÚLCERAS
VENOSAS
Administrar analgésicos prescritos previos a la cura
Retirar con suavidad los vendajes
Limpieza de la úlcera con suero fisiológico, eliminando restos de
exudado
Promover la eliminación de tejido necrótico
Si hay signos de infección, tomar cultivo, suministrar antibiótico
sistémico, cambiar el apósito con regularidad hasta la desaparición de
los signos clínicos de infección.
En caso de exudado utilizar apósitos absorbentes
Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un apósito
hidrocoloide o una espuma polimérica y cambiarlos solo cuando sea
necesario.
Procurar la higiene y protección usando emulsiones cutáneas
hidratantes en la piel perilesional y zonas atróficas.
No abusar de los productos sensibilizantes como los corticoides tópicos.
Tratar y evitar el edema.
23. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
No está indicado el uso de
antibióticos si no hay
sospecha de infección.
El planteamiento de la
terapia antibiótica se realiza
según la gravedad de la
úlcera:
Infecciones leves:
tratamiento por vía oral y
durante unas 3 semanas.
Infecciones graves:
hay que derivar al enfermo
al hospital para efectuar
desbridamiento quirúrgico y
antibioterapia intravenosa.
24. TRATAMIENTO LOCAL
Limpieza de la úlcera
Desbridamiento
Farmacológico
Enzimático
Autolítico
Quirúrgico
Cura húmeda
25. CURA HÚMEDA
Convencionales
Poliuretanos
Espumas Poliméricas
Hidrogeles
Hidrocoloides
Apósitos de silicona
Alginatos
Apósitos de Carbón
Apósitos de Plata
27. CLASIFICACIÓN CAUSAL
PIE NEUROPÁTICO:(1)
CON OSTEARTROPÍA CON O SIN (1)
INFECCIÓN
SIN OSTEOARTROPÍA CON O SIN
INFECCIÓN
PIE ISQUÉMICO (2)
(2)
PIE NEUROISQUÉMICO
(3)
OTRAS LESIONES: (3)
CALLOS, FISURAS, HIPERQUERAT
OSIS
30. Signos y síntomas
Del pie isquémico:
El pie permanece frío, pálido, cianónito, doloroso en
reposo, claudicación intermitente, soplo
femoral, disminución o ausencia de vello y pulso. La úlcera
tiene borde irregular y es dolorosa.
Del pie neuropático:
Pie con Tª conservada, puede haber
parestesia, hiperestesia, hipoestesia, hiporreflexia, piel
fisurada y seca, hiperqueratosis plantar. Úlceras con borde
circular y callo alrededor.
31. Signos y síntomas
Del pie infeccioso:
Hay manifestaciones clínicas de sepsis asociada a
los cambios isquémicos y neuropáticos descritos. Fiebre,
dolor, rubor, calor, exudado, secreción purulenta y fetidez
en la zona afectada.
Otras lesiones:
Callos, fisuras e hiperqueratosis pueden ser o no
expresión de complicación crónica de la DM. A veces hay
síntomas de neuropatía y angiopatía sin signos evidentes.
32. PREVENCIÓN
Inspección diaria del pie.
Inspeccionar interior del
calzado.
Cambiar los calcetines y los
zapatos dos veces al día.
No caminar nunca sin
calzado.
Acudir al podólogo.
33. PREVENCIÓN
No apurar el corte de las
uñas, sino hacerlo de forma recta
y limarlas suavemente.
Lavar los pies con agua y jabón
durante cinco minutos. Proceder
a un buen aclarado y un
exhaustivo secado, sobre todo
entre los dedos.
Antes de utilizar agua caliente en
la higiene de los pies, medir la
temperatura con el codo.
Aplicar crema hidratante después
del baño.
Notificar a su enfermera o
médico la aparición de
hinchazón, enrojecimiento o
ulceración aunque sea indolora
34. FACTORES DE RIESGO QUE CONTRIBUYEN
AL DESARROLLO DEL PIE DIABETICO
Neuropatía diabética: La neuropatía es una
enfermedad del sistema nervioso periférico. Las tres
principales formas de daños del sistema nervioso son:
neuropatía periférica, neuropatía autonómica y
mononeuropatía.
La presencia o no de infección.
La existencia de signos de déficit de circulación.
Deformidades óseas
Antecedentes de exceso de alcohol
Ancianos de más de 70 años
35. FACTORES DE RIESGO QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DEL PIE DIABETICO
Tabaquismo. Es un factor de riesgo para la aparición
de vasculopatía periférica en pacientes diabéticos
Hiperglucemia: La hiperglucemia produce un
aumento de la glicosilación del colágeno (unión de un
glúcido a otra molécula), lo que favorece la formación de
callos y la disminución de la movilidad de las
articulaciones, ambos predictivos de la formación de
úlceras.
Hipertensión. Los pacientes diabéticos que tienen
hipertensión tienen 5 veces más riesgo de desarrollar
vasculopatía periférica.
36. FACTORES DE RIESGO QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DEL PIE DIABETICO
Dislipemia. Los trastornos lipídicos asociados a la
diabetes se han asociado claramente con el
desarrollo de enfermedad vascular periférica.
Bajo nivel socioeconómico. Los pacientes de
clase social más baja tienen un mayor riesgo en la
formación de úlceras y posterior amputación.
37. FACTORES DE RIESGO QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DEL PIE DIABETICO
La neuropatía periférica, tanto sensitiva como motora, favorece
el desarrollo de un pie diabético:
La neuropatía sensitiva provoca la disminución o abolición de la
respuesta sensorial al dolor o a los cambios de temperatura
predispone a estos pacientes a traumas mecánicos (calzado
inadecuado) o a lesiones térmicas (lavado de los pies con agua muy
caliente).
La neuropatía periférica motora es responsable del desarrollo de
atrofia de los músculos interóseos de los pies, causantes de
deformidades (hiperextensión del pie, dedos en martillo y en garra).
Estas alteraciones favorecen que el peso del cuerpo se apoye, cada
vez más, sobre las cabezas de los metatarsianos y que, más tarde, se
desarrollen callosidades, ulceración e infección.
38. FACTORES DE RIESGO QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DEL PIE DIABETICO
Ulceraciones sobre la
Dedos en garra cabeza de los
metatarsianos
39. FACTORES DE RIESGO QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DEL PIE DIABETICO
La neuropatía autonómica es otro factor de
riesgo de pie diabético.
Causa disminución o ausencia de la sudación de los
miembros inferiores, responsable de la sequedad y
descamación de la piel.
Estas alteraciones predisponen al desarrollo de fisuras
de los pies e infecciones.
40. FACTORES DE RIESGO QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DEL PIE DIABETICO
La neuropatía de Charcot:
Las deformidades de los pies
son signos clínicos de riesgo;
los casos más severos
evolucionan a una articulación
de Charcot.
Antecedentes de úlcera o
amputación previa o en los que
se comprueba la presencia de
una enfermedad vascular
periférica.
41.
42. TRATAMIENTO DEL PIÉ DIABÉTICO
NO EXISTE UN TRATAMIENTO ÚNICO EFICAZ, POR
LO QUE ÉSTE DEBE SER INDIVIDUALIZADO
FAVORECER LA CICATRIZACIÓN
TRATAR FACTORES PREDISPONENTES
EVITAR EL FACTOR DESENCADENANTE
PREVENIR FACTOR AGRAVANTE
43. TRATAMIENTO LOCAL
Limpieza de la úlcera
Desbridamiento
Cura húmeda
Control de la exudación
Combatir la infección
44. TRATAMIENTO REGIONAL (I)
Inspección diaria del pié.
Inspección del calzado,
El calzado idóneo es aquel que cumple cuatro principios básicos:
Absorción de la carga mediante plantillas elásticas.
Ampliación de la carga por distribución de la presión en mayor área.
Modificación de zonas de apoyo conflictivas.
Aportación de amplia superficie.
Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
No caminar nunca sin calzado.
45. TRATAMIENTO REGIONAL (II)
No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas
eléctricas para calentar los pies.
No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o
callosidades..
No apurar el corte de las uñas,
Lavar los pies
Medir la temperatura con el codo, antes de introducir los pies
Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los espacios
interdigitales por el riesgo de maceración.