2. PRINCIPIOS GENERALES PARTE I
PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK PARTE II
ABORDAJE DEL SHOCK EN URGENCIAS PARTE III
SESION DE MORBILIDAD PARTE IV
3. PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES
DETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1
Control de la presión arterial
Función ventricular izquierda
Función vascular
Función celular
Objetivos homeostáticos
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
Definición
Estados de insuficiencia
SHOCK EN GENERAL
Definición
Causas del shock
Clasificación
Falla orgánica múltiple
1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A.
Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
5. DETERMINANTES DE LA
PERFUSIÓN TISULAR
Control de la presión arterial
Función ventricular izquierda
Función vascular
Función celular
Objetivos homeostáticos
6. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR
El sistema cardiovascular provee de oxigeno y sustratos metabólicos a los
tejidos y remueve el dióxido de carbono y otros productos de desecho1
CONTROL DE PRESION ARTERIAL2
MAP-CVP=CO X SVR
MAP: Presión arterial media
CVP: Presión venosa central
CO: Gasto cardiaco*
SVR: Resistencias vasculares periféricas*
1 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap.
“Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
2 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
shock”
7. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR
FUNCION VENTRICULAR CARDIACA IZQUIERDA
FACTORES QUE DETERMINAN LA FUNCION
MIOCARDICA1
Precarga*
Postcarga
Contractilidad
Frecuencia cardiaca
Ritmo
1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
patient with shock”
2 Guyton-Hall “Tratado de fisiologia médica” 11 Ed. Elsevier saunders, España 2006
8. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR
FUNCION VASCULAR
Radio del vaso a la cuarta potencia
ESFINTERES ARTERIOLARES (>80%)
VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES
Oxido nítrico Norepinefrina
Prostaciclina Epinefrina*
Eicosanoides Endotelina-1
Quininas Renina*
Adenosina Angiotensina II*
Tromboxano
Vasopresina*
Radicales libres de Oxigeno
Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
patient with shock”
9. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR
FUNCIÓN CELULAR
Perfusión adecuada …Isquemia
GLUCOLISIS… AEROBIA ANAEROBIA
[Ciclo de Krebs] [Lactato
36 ATP 2 ATP
¡¡ LACTATO !!
TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de
plaquetas y tromboxano; radicales libres de oxigeno; heat shock proteins
Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
patient with shock”
10. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS
Mantener presión arterial media
Redistribución a órganos vitales
Optimizar transporte de oxigeno
BARORECEPTORES
APARATO YUXTAGLOMERULAR
QUIMIORECEPTORES (CO2 & O2)
Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
patient with shock”
12. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION
«Consisten en la incapacidad del corazón, o bien de los lechos vasculares de conservar un
adecuado aporte de sangre en relación a las cambiantes demandas metabólicas periféricas,
o sea de realizar una adecuada perfusión tisular»1
1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
cardiocirculatorio 660-704
13. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS
Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
cardiocirculatorio 660-704
15. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DEFINICION
«El choque es un proceso patológico hemodinámico-metabólico, característicamente agudo en su evolución,
resultante de una grave insuficiencia circulatoria generalizada particularmente a nivel de la microcirculación
desencadenado por la alteración de los mecanismos presoreguladores y caracterizado por un síndrome
clínico llamativo, cuyo signo pivote es la hipotensión arterial unida a los signos de hiperactividad del
sistema nervioso simpático»1 Dr. Ignacio Chávez Rivera
DEFINICIÓN
1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
cardiocirculatorio 660-704
16. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK
CAUSAS DEL SHOCK
Alterar alguno de los factores determinantes de la TA
Falla de mecanismos compensadores
1. Trastornos del llenado / vaciado cardiaco
2. Hemorragias
3. Traumatismos
4. Quemaduras
5. Inflamaciones con perdidas de plasma
6. Deshidrataciones
7. Infecciones y septicemias
8. Reacciones anafilácticas graves
9. Procedimientos quirúrgicos
10. Cuadros dolorosos extremos / prolongados
11. Depresores cardiacos o vasculares de tipo toxico,
metabólico o medicamentoso
12. Trastornos que provoquen reflejos
neurovasodepresores
13. Trastornos que interrumpan la regulación
neurohormonal en vasos
1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
cardiocirculatorio 660-704
17. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION
CARDIOGÉNICO
Miopatía
Mecánico
Arritmias
EXTRACARDIACO OBSTRUCTIVO
Disminución de precarga ventricular
Aumento de presión intratoracica
Disminución de la compliance cardiaca
Aumento de postcarga ventricular
HIPOVOLÉMICO
Hemorrágico
Depleción de fluidos (no hemorrágico)
Redistribución intersticial de fluidos
Aumento de la capacitancia vascular
DISTRIBUTIVO
Séptico
Toxico
Anafiláctico, anafilactoide
Neurogénico
Endócrino
CLASIFICACION1,2 Síndrome de shock toxico
1Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-
704
2 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” “
18. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK
MICROVASÓGENOS-
CARDIOGÉNICOS NEUROVASODEPRESORES HEMORRAGIA
Disminución de gasto cardiaco Disminución de resistencias Disminución de volumen
vasculares periféricas circulante
1
2 3 2
3 4 3
5 5
1 1
2 4
4
2. Hipoxia (microcirculatoria) 2. Disminución del retorno 2. Disminución del retorno
3. Disminución de retorno 3. Disminución de gasto 3. Disminución de gasto
4. Mayor disminución del cardiaco cardiaco
gasto 4. Hipoxia 4. Hipoxia
5. Mayor disminución del 5. Mayor disminución del
retorno venoso retorno venoso
1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
cardiocirculatorio 660-704
19. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO
Hipotensión arterial
Oliguria obligada (<35ml x hora)
Torpeza mental
Adinamia extrema
Angustia
Ansiedad
Inquietud
Palidez acentuada
Sudoración profusa y fría
Pulso filiforme
Llenado capilar lento
Taquicardia
Cianosis
Taquipnea
DIAGNOSTICO SINDROMATICO DE SHOCK
1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
cardiocirculatorio 660-704
20. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK
Sistema Nervioso Central Hepática
•Encefalopatía (isquémica o séptica) •Hepatitis isquémica
•Necrosis cortical •Hígado en shock
Corazón •Colestasis intrahepatica
•Taquicardia o bradicardia Hematológica
•Taquicardia supraventricular •CID
•Isquemia miocárdica •Trombocitopenia dilusional
•Depresión miocárdica Metabólica
Pulmonar •Hiperglucemia
•Insuficiencia respiratoria aguda •Gucogenólisis
•Síndrome de diestres respiratorio del •Gluconeogénesis
adulto •Hipoglucemia
Renal •Hipertrgliceridemia
•Insuficiencia prerenal […]
•Necrosis tubular aguda
Gastrointestinal
•Íleo
•Gastritis erosiva
•Pancreatitis
•Colecistitis acalculosa
•Hemorragia de la submucosa del colon FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK
Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
patient with shock”
21. PARTE II. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK
SHOCK CARDIOGENICO
Definición
Patogenia
Diagnostico
Tratamiento
SHOCK HIPOVOLEMICO
Definición
Patogenia
Diagnostico
Tratamiento
SHOCK SEPTICO
Definición
Patogenia
Diagnostico
Tratamiento
23. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DEFINICIÓN
DEFINICIÓN
Hipoperfusión tisular como resultado de
infarto agudo al miocardio o un estado
terminal de insuficiencia cardiaca de
cualquier etiología.
Presiones elevadas de llenado ventricular (>15mmHg)
Gasto cardiaco disminuido (<2 L/min)
Hipotensión sistémica (sistólica <90mmHg)
Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales
(oliguria, acidosis, extremidades frías “pegajosas”)
1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
shock”
2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap.
“Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
24. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA
Principalmente daño 40% ventrículo izquierdo en 80% de los pacientes
El resto defectos septales, rotura de músculos papilares, infarto predominante en V.D. etc.
Hallazgos post-mortem
PATOGENIA Estenosis de 75% diámetro luminal
•Coronaria izquierda principal
•Descendente anterior izquierda
1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
shock”
2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap.
“Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
26. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA
25%
COMPLICACIONES MECANICAS
Regurgitación mitral
Defecto septal
Rotura de miocardio de V.I.
PATOGENIA
Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
patient with shock”
27. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO
FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SHOCK EN I.A.M.
Edad avanzada
Diabetes mellitus
Historial de I.M. previo, EVC, enfermedad vascular periférica
Genero femenino
Reinfarto
Fracción de eyección <35%
DIAGNÓSTICO
Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
patient with shock”
28. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES
Hipotensión <90 mmHg
< 1.8 L/min [Elevadas presiones de llenado V.I. >18 mmHg]
Oliguria
Extremidades frías/pegajosas
Disnea y angina de pecho concomitantes*
Bradicardia o Taquicardia
Valoraciones
hemodinamicas,
angiograficas y
ecocardiografic
as para
descartar
complicaciones
mecánicas
1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
shock”
2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap.
“Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
29. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO
Disminución del nivel de conciencia
Cianosis
Diaforesis
Desarrollo de edema pulmonar
• Disnea
• Pulsos disminuidos
• Ingurgitación yugular
Regurgitación mitral. Soplos sistólicos
Defectos septales. Soplo en borde esternal izq. Inferior
Miocarditis. Roce pericardico/pleuropericardico
DIAGNÓSTICO
a la exploración física
Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A.
Chapt. 5 cardiogenic shock
30. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO
ELECTROCARDIOGRAFÍA
• Elevación del segmento ST (2)
•Taquiarritmias
DIAGNÓSTICO
métodos no invasivos
ECOCARDIOGRAFÍA
• Insuficiencia mitral (prolapso)
1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
shock”
2 En linea en http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=66.249.71.37&articuloid=13114002&revistaid=20
31. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Oxigenación adecuada
Tratamiento de arritmias
Aumentar presión arterial*
Monitoreo hemodinámica
Monitoreo de orina
Catéteres venas centrales
Infusión de fluidos, productos sanguíneos y fármacos
Vena yugular interna*
Vena subclavia*
*complicaciones: pneumotorax & hemopneumotorax
Vena femoral
TRATAMIENTO
Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A.
Chapt. 5 cardiogenic shock
32. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA
Vasopresora
Agrava arritmias & incrementa demanda miocardica de oxígeno
•Dopamina, dobutamina
•Norepinefrina***
Vasodilatadores (?)*
Se usan junto con vasopresores e inotropicos
Terapia para I.A.M.
•Aspirina/heparina**
TERAPEUTICA MECANICA****
Inserción de balón intraórtico de contrapulsación (IABP)
Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A.
Chapt. 5 cardiogenic shock
Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap.
“Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
35. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN
DEFINICIÓN
Síndrome de
disminución del
gasto cardiaco
causado por una
reducción en el
volumen sanguíneo
Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed.
Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
36. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA
PATOGENIA
Causas de shock hipovolémico
Hemorragia*****
Extravasación de plasma y proteínas
Terceros espacios
Perdidas de fluidos G.I.
10% Taquicardia
Aumento de RVP
25% Hipotensión leve-moderada
Disminución de Gasto cardiaco
Aumento marcado de RVP
Inicia producción de lactato
40% Hipotensión severa
Signos de shock
Disminución de gasto cardiaco &
perfusión tisular
Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A.
Chapt. 5 cardiogenic shock
Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
shock”
37. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Manifestaciones clínicas
Hipotensión*****
Taquicardia*
Palidez
Piel fría y/o pegajosa
Disminución de pulso yugular
Oliguria
Estado mental alterado
(disminución del estado de conciencia) Búsqueda de origen de sangrado
HCO3 <10 mEq/L
SHOCK DESCOMPENSADO CON RIESGO DE MUERTE DE NO SER CORREGIDO
Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed.
Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
38. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO
Acceso IV (subclavia)*
Infusión de 2-4 L (20 ml/kg niños) fisiológica
Transfusiones* (p.ej. hemorragias severas)
• factores de coagulación
• plasma fresco congelado
• concentrados de plaquetas
“Durante un periodo hemorrágico la intervención mas
efectiva es conseguir hemostasia”
Hemorragia por trauma
Tórax Rx
Cav. Peritoneal CT, USG
Fractura pélvica Rx, CT
Fractura de huesos largos Rx
Heridas superficiales …
Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed.
Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
39. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO
FASES DE LUCAS & LEDGERWOOD
Eventos óptimos para resucitación de shock
FASE I. Desde que llega a urgencias
Hasta que se controla la hemorragia
FASE II Desde que finaliza la cirugía
infusión mayor al liquido perdido
oliguria
aumento de peso (10% del ideal)
retención en compartimento linfático
FASE III Recuperación
diuresis con perdida de retenida
diuresis espontanea
Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed.
Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
42. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN
DEFINICIÓN
SHOCK SEPTICO
SEPSIS que cursa con
hipotensión y con trastornos
de perfusión orgánica*
Sepsis: SRIS debida a infección.
>38°C o <36°C
FC >90 lat/ min
FR >20 resp/min
Leucocitos
>12 x109/L o <4 x109/L
1 Farreras & Rozman "medicina interna" 14ed Harcourt 2000 capt. 334 sepsis y shock séptico
2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company
Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
43. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA
MAP-CVP=CO X SVR
MAP: Presión arterial media
CVP: Presión venosa central
CO: Gasto cardiaco*
SVR: Resistencias vasculares
periféricas*
CO. Disminución de gasto cardiaco (?)
• Disminución de la precarga
• Disminuye la fracción de eyección
• Depresión miocárdica**
SVR. Disminución de extracción tisular de O2
•“Trastorno distributivo”
• Liberación de factores locales vasoactivos
• Aumento de la permeabilidad*
PATOGENIA
1 Modificado de: Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company
Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
2 Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
44. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO
SIGNOS
Gasto cardiaco elevado
Hipotensión
Disminución en Presión
Diastólica
Extremidades tibias
Adecuado llenado
capilar
Abordaje clínico
Inicio de trabajo
diagnostico
Iniciar resucitación Monitoreo de TA en sépticos
Confirmar trabajo Índice de shock (>0.9)
diagnostico Lactato >4 mol/dL
Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
45. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO
Laboratoriales
BH
Hemoglobina (meta: >8 g/dL)
Conteos leucocitarios
GASOMETRIAS ART.
Lactato
PRUEBAS DE COAGULACION
TP
aPTT
CULTIVOS SANGUINEOS
TINCIONES DE SECRECIONES
UROANALISIS Y CULTIVO*
Imagenologia & puncion lumbar
DIAGNOSTICO
sepsis
Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
46. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Procedimientos generales
Punción lumbar urgente
instauración abrupta del shock
presentación aguda y fulminante
afección severa del estado mental
Monitoreo cardiaco, de la TA y oximetria de pulso
Proporcionar oxigeno
Acceso venoso
Cateter urinario
Swan Ganz
Intubacion & ventilacion mecanica*
Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
47. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO
I. Resucitar al paciente del shock: corregir
la hipoxia, hipotensión y oxigenación
tisular.
II. Identificar foco de infección y tratarlo
con antibioticoterapia, cirugía o ambas.
III. Mantener función orgánica adecuada:
interrumpir la genes de disfunción
multiorgánica .
Metas del tratamiento
Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
48. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO
Reposición de volumen intravascular Terapia vasopresora
Corrección de la hipovolemia Se inicia cuando no responde a
10 ml/kg de soluciones: cristaloides (>4 L)
• cristaloides (Ringer; NaCl .9%) • dopamina 5-10 mcg/kg/min IV
• coloides (albumina, dextranos) • norepinefrina 0.5 mcg/kg/min
Hasta alcanzar valores
normales de FC, TA y orina Mantener MAP >60 mmHg
Principios para el tratamiento antibiótico
1. Antibiótico de amplio espectro transcultivo
2. Solo el 30% de los cultivos resulta positivo
Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
50. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS
Airways TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE
Breathing Establecimiento de vía respiratoria
permeable
Circulation
Control de la respiración (breathing)
Delivery Restablecimiento de circulación
Extraction Aporte adecuado de oxigeno
Extracción suficiente de oxigeno en tejidos
Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
paciente en estado de shock (choque) 247-55
51. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS
Airways Vias respiratorias
Breathing Intubacion endotraqueal
Circulation Ventilacion con presion positiva
Delivery
Extraction
¡COLAPSO HEMODINAMICO!
CONTROL DE VIAS RESPIRATORIAS
Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
paciente en estado de shock (choque) 247-55
52. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS
* CHOQUE + TAQUIPNÉA *
CONTROL DE TRABAJO
DE LA RESPIRACION
Airways
Razones:
Breathing Los músculos respiratorios consumen
Circulation demasiado O2
Delivery Contribuyen a la producción de ac. láctico
Extraction
Ventilación mecánica & sedación
SaO2 >93%
PaCO2 35-40 mmHg
Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
paciente en estado de shock (choque) 247-55
53. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS
ESTABILIZACION CIRCULATORIA
ACCESO VENOSO
catéteres periféricos grandes*
catéter venoso central**
POSTURA
Airways • Trendelenburg
• supina ****
Breathing RESTITUCION LIQUIDA
Circulation 500-1000 ml (cc) y valoración
Delivery (hipovolemia moderada 20 ml/kg)
VASOPRESORES
Extraction
inicio antes de concluir restitución liq.
[cuando se empleen múltiples, se debe evaluar el
mas terapéutico y simplificar el tratamiento]
Dopamina 0.5-2.5 mcg/kg/min
Noradrenalina 0.01-0.5 mcg/kg/min
Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
paciente en estado de shock (choque) 247-55
54. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS
Airways Una vez mejorada la presión arterial…
Breathing Uso de inotropicos & soluciones en dosis crecientes
Circulation
SaO2 93-95%
Delivery Hb >10 g/dL
Extraction
Evaluacion continua de
Airways Ac. Lactico, ScVO2 o SmVO2
Breathing
Circulation >70%
Delivery
Extraction ScVO2 saturación venosa central de oxigeno
ScVO2 saturación venosa mixta de oxigeno
Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
Mexico, seccion valoracion
paciente en estado de shock (choque) 247-55
55. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS
TRATAMIENTO CON BICARBONATO
CORRECCIÓN DE ACIDOSIS LACTICA
(HCO3 normal – HCO3 paciente) x 0.4 x peso en Kg
50% administracion lenta
pH >7.25
50% siguientes 6-8 hrs
Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
Mexico, seccion valoracion
paciente en estado de shock (choque) 247-55
60. HISTORIA CLINICA. Primera hospitalización
Femenina de 63 años con número de expediente EIDN 711129/60 con domicilio en Ramón Corona
1632 acude a servicio de urgencias el día 4 de septiembre de 2010 a las 18:44 hrs por presentar dolor
crónico en epi-mesogastrio con evolución de 3 meses tratado desde dos días antes con omeprazol y
butilhioscina sin ceder, acompañándose de hiporexia nauseas y debilidad.
La paciente niega todo antecedente heredofamiliar. Antecedentes de alcohol negado y tabaco positivo
con consumo ocasional hace 30 años; alergia negadas. Antecedentes ginecobstétricos G: 8 P: 4 A: 4.
Conocida con Hipertensión arterial en manejo con enalapril hace 8 años (sin apego adecuado).
Presenta los siguientes signos vitales FC: 90 FR: 16 TA: 120/70 y temperatura de 36.4°C.
A la exploración física se presenta asténica, adinámica e hiporexica, refiriendo pérdida de peso de
aproximadamente 25-30 kg en 3 meses. Se encuentra íntegra, nauseosa, presenta palidez de piel y
tegumentos, múltiples manchas hipocrómicas con predominio de zonas distales. Presenta pterigion en
ojo derecho desde hace 5 años. No presenta ingurgitación yugular o adenomegalias en cuello. Área
cardiaca rítmica, sin ruidos agregados, campos pulmonares con hipoventilacion de predomino en base
izquierda; sin datos de condensación o derrame.
Abdomen blando, globoso, abundante panículo adiposo, peristalsis normal, sin visceromegalias,
resistencia voluntaria en meso e hipogastrio; presenta masa a nivel de mesogastrio de consistencia
firme.
Extremidades con edema distal blando. Presenta ulceras por insuficiencia venosa de más de 15 años
de evolución, se maneja con colocación de injerto hace 17 años en pierna izquierda y hace 3 años en
pierna derecha. Refiere lavado diario de pierna derecha des de hace 2 años por recidiva de ulcera.
Nota secreción purulenta en los últimos 15 días.
Diagnostico presuntivo de Gastritis erosiva y síndrome anémico. URGENCIAS
61. LABORATORIALES BIOMETRÍAS-HEMÁTICAS. Primera hospitalización
BH sept. 04 2010 sept. 08 2010 Val. Referencia
WBC 7.6 x 103 /uL 5.2 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL
RBC 3.61 x 106/uL 4.13 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL
HGB 7.5 g/dL 9.1 g/dL 13.5-18 g/dL
HCT 26.2% 31.1% 33-47%
MCV 72.6 fL 75.3 fL 83-100 fL
MHC 20.8 pg 22.0 pg …
MCHC 28.6 g/dL 29.3 g/dL 30-34%
PLT 389 x 103/ uL 307 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3
LYM% 20.2% 23.2% 20-30%
MXD% 10.3% 9.5% 4-9%
NEUT% 69.5% 67.3% 50-70%
62. INDICACIONES. Primera hospitalización
INDICACIONES M.I. 5 sept. 2010 8:00 hrs
1. Dieta blanda sin irritantes
2. Solucion Hartman 1000 cc para 12 hrs
3. Medicamentos
Omeprazol/pantoprazol 1 amp c/12 hrs (ampula 40 mg)
Butilhioscina 20 mg IV c/8 hrs
Sucralfato 1 tab VO c/8 hrs previo a alimentos
*Clindamicina* 600 mg IV c/8 hrs ??
Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs en caso de dolor
*Nifedipino 30 mg VO c/24 hrs por mañanas ----- *Enalapril* 10 mg VO c/24 hrs
Metoclopramida 1 amp IV c/8 hrs
----- Hidrocortisona 100 mg IV
(6 sep. 2010)
4. Medidas generales.
Transfusion de 2 PG para 3 hrs c/u
Aseo diario de ulcera de pierna derecha
SV cada 4 hrs
Vigilar caracteristicas de evacuaciones
63. LABORATORIALESMICROBIOLOGIA. Primera hospitalización
COPOROLÓGICO 6 sept. 2010 17:43 hrs
Heces verdosas, amorfas de consistencia pastosa con abundante cantidad de
material no digerido y moco en cantidad regular. Positivo +++ a sangre oculta
en heces con pH de 7.0 sin presencia de corpusculos grasos.
Positivo a formas levaduriformes y cuerpos de blastocystis hominis +
BACTERIOLOGíA 8 sept. 2010 15:12 hrs
Secresion de pierna derecha
*Staphylococcus epidermidis +
Proteus mirabilis +++
*Resistente:
-ampicilina, clindamicina, rifampicina, doxiciclina, minociclina, espiramicina y cefalotina-
64. COLONOSCOPIA+BIOPSIAS & ENDOSCOPIA ALTA CON TOMA DE BIOPSIAS
COLONOSCOPIA
“...A NIVEL DE CIEGO SE OBSERVA EDEMA E HIPERHEMIA DE LA
MUCOSA ADYACENTE A LA VALVULA ILEICECAL CON FRIABILIDAD AL
ROCE DEL ENDOSCOPIO… LESIONES SACULARES MULTIPLES AMPLIAS
CORRESPONDIENTES A DIVERTICULOS…”
ENDOSCOPIA ALTA
“…FUNDUS, CUERPO Y ANTRO CON EDEMA E HIPERMEDIA MODERADO
A SEVERO DE LA MUCOSA DE PREDOMINIO ANTRAL CON EROSIONES
SUPERFICIALES DE 2-3 mm DIAMETRO CON HEMATINA EN SU INTERIOR
Y SANGRADO FACIL AL CONTACTO CON ENDOSCOPIO.
66. Segunda hospitalización
DATOS MAS RELEVANTES 17.OCT.2010 (18:47 hrs)
Acude por presentar desorientación en tiempo y espacio; orientada en su
persona.
Mucosa oral seca
Abdomen globoso depresible con dolor a la palpación en flanco derecho.
Presencia de escoriaciones en brazos y piernas (no recuerda motivo)
Miembros inferiores con edema +++
Ulcera con secreción en maléolo derecho
Dx hipotensión y anemia
FC 79 FR 32 TA 72/50 mm/Hg (TAM: 57 mm/Hg)
PASA A PISO CON DIAGNOSTICO DE: SEPSIS/HIPOTENSION
URGENCIAS
67. LABORATORIALESBIOMETRIAS-HEMATICAS Segunda hospitalización
BH Oct. 16 2010 Oct. 17 2010 Oct. 20 2010 Val. Referencia
WBC 15.8 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL
RBC 3.48 x 106/uL 2.66 x 106/uL 3.71 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL
HGB 8.2 g/dL 6.5 g/dL 9.4 g/dL 13.5-18 g/dL
HCT 28.7% 22% 30.9% 33-47%
MCV 82.5 fL 82.0 fL 83.3 fL 83-100 fL
MHC 23.6 pg 24.4 pg 25.3 pg 28-32 pg
MCHC 28.6 g/dL 29.5 g/dL 30.4 g/dL 30-34%
PLT 117 x 103/ uL 122 x 103/ uL 54 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3
LYM% 20.0% 29.0% 12.5% 20-30%
MXD% 10.8% 5.0% 4.3% 4-9%
NEUT% 69.2% 50.0% 83.2% 50-70%
URGENCIAS
68. LABORATORIALESLIQ. Y ELECTROLITOS Segunda hospitalización
18 OCT 2010 11:48 hrs Gasometría
pH 7.253 7.350 – 7.450
HCO3 17.9 mEq/L 18-23 mEq/L
% Sat. O2 98% 96-100%
ELECTROLITOS 18 Oct 2010 20 Oct 2010
SODIO 130 mEq/L 134 mEq/L
POTASIO 5.53 mEq/L 4.83 mEq/L
CLORO 97 mEq/L …
CALCIO (corregido) … 9.55 mg/dl
TRANSAMINASAS
TGO* 76 U/l 8 a 31
TGP 28 U/l 8 a 31
69. LABORATORIALESMICROBIOLOGICOS Segunda hospitalización
CULTIVO DE LESION 20. octubre 2010
Pie derecho
•E. Coli ++
*(ampicilina, amp+sulbactam, amox.+clavulanato; piperacilina,
cefaclor, cefixima, Trim-Sulf …)
•Enterobacter agglomerans +
*(ampicilina, amp-sulbactam, amox-clavulanato, cefaclor, norfloxacina,
metronidazol, trim-sulf …)
CULTIVO DE LESION 21. octubre 2010
Pie izquierdo
•Staphylococcus epidermidis +
*(ampicilina, amikacina, gentamicina, rifampicina, ofloxacina, trim-sulf)
*Resistencias en antibiograma
71. Farmaco 17 Oct 2010 21 Oct 2010
8:00 AM 8:54 AM
Antibiotico Clin. 600mg IV c/8 h Imipinem/meropenem amp. 500
Mox. 400mg IV mg IV c/8 hrs
c/24 h Amikacina 750 mg IV c/24h
Aumento de plasma Haemacel 500cc p 4 h Poligelatina 3.5% 200 ml dosis
Albumina hum 1 fco IV c/24 unica
hrs Poligelatina 3.5% 500 cc p 12 h
Transfsion de plasma f.c. c/8h
& 2 paq Glob c/4 c/u
Aumento de Resist. perifericas 1 amp de KCL en sol salina 400 mg de dopamina en sol. Gluc
0.9% 1000 cc p 12 h al 5% 200 cc a 20 ml/h
(10mg c/hora)
Otros Omeprazol 1 amp IV c/ 12 h Omeprazol 40mg IV c 12 h
Furosemida 10mg IV c/12 h Metoclopramida 10mg IV
Vit K 10mg IM c/24 h prepandrial
Furosemida 10mg IV c 8 h
Ketorolaco 30mg IV c 12 h
Nubain 5mg c 12 h
Hidrocortizona 50mg IV c 8 h
Vit K 10 mg IV c 24 hr
Clin=clindamicina; Mox=moxifloxacino
72. OCTALBIN a 5%:
40-27 x 2.8 l x 2 Frasco vial con 50 ml.
Frasco vial con 100 ml.
72 Frasco vial con 250 ml.
Frasco vial con 500 ml.
OCTALBIN a 20%:
Albúmina deseada menos proteínas actuales Frasco vial con 10 ml.
(g/l) x l de volumen de plasma x 2; donde el Frasco vial con 20 ml.
volumen de plasma en litros puede ser Frasco vial con 50 ml.
calculado por el volumen corporal. Frasco vial con 100 ml.
(aproximadamente 40 ml/kg de peso
corporal). OCTALBIN a 25%:
Frasco vial con 50 ml.