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SHOCK
Cardiogénico – Hipovolémico - Séptico




                    R. Martínez P.
PRINCIPIOS GENERALES   PARTE I
     PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK   PARTE II
ABORDAJE DEL SHOCK EN URGENCIAS   PARTE III
           SESION DE MORBILIDAD   PARTE IV
PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES
    DETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1
         Control de la presión arterial
         Función ventricular izquierda
         Función vascular
         Función celular
          Objetivos homeostáticos
    INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
         Definición
         Estados de insuficiencia
    SHOCK EN GENERAL
         Definición
          Causas del shock
         Clasificación
         Falla orgánica múltiple

1    Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A.
     Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
SHOCK: CONSECUENCIA IMPORTANTE QUE RESULTA DEL
     DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA
DETERMINANTES DE LA
PERFUSIÓN TISULAR
Control de la presión arterial
Función ventricular izquierda
Función vascular
Función celular
Objetivos homeostáticos
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR


 El sistema cardiovascular provee de oxigeno y sustratos metabólicos a los
 tejidos y remueve el dióxido de carbono y otros productos de desecho1

 CONTROL DE PRESION ARTERIAL2




                                                MAP-CVP=CO X SVR
                                                MAP: Presión arterial media
                                                CVP: Presión venosa central
                                                CO: Gasto cardiaco*
                                                SVR: Resistencias vasculares periféricas*




   1   Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap.
       “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
   2   Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
       shock”
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

 FUNCION VENTRICULAR CARDIACA IZQUIERDA




                                         FACTORES QUE DETERMINAN LA FUNCION
                                         MIOCARDICA1
                                          Precarga*
                                          Postcarga
                                          Contractilidad
                                          Frecuencia cardiaca
                                          Ritmo



  1   Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
      patient with shock”
  2   Guyton-Hall “Tratado de fisiologia médica” 11 Ed. Elsevier saunders, España 2006
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR




 FUNCION VASCULAR
 Radio del vaso a la cuarta potencia
 ESFINTERES ARTERIOLARES (>80%)

                     VASODILATADORES                VASOCONSTRICTORES
                           Oxido nítrico            Norepinefrina
                           Prostaciclina            Epinefrina*
                            Eicosanoides            Endotelina-1
                                Quininas            Renina*
                              Adenosina             Angiotensina II*
                                                    Tromboxano
                                                    Vasopresina*
                                                    Radicales libres de Oxigeno


      Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
      patient with shock”
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR




 FUNCIÓN CELULAR


                                Perfusión adecuada                 …Isquemia

            GLUCOLISIS…              AEROBIA                        ANAEROBIA
                                  [Ciclo de Krebs]                   [Lactato
                                       36 ATP                         2 ATP

                                                                    ¡¡ LACTATO !!

    TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de
    plaquetas y tromboxano; radicales libres de oxigeno; heat shock proteins



      Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
      patient with shock”
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS




                           Mantener presión arterial media
                           Redistribución a órganos vitales
                           Optimizar transporte de oxigeno




                BARORECEPTORES
           APARATO YUXTAGLOMERULAR
           QUIMIORECEPTORES (CO2 & O2)


     Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
     patient with shock”
INSUFICIENCIA
CIRCULATORIA
Definición
Estados de insuficiencia
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA




   INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION
   «Consisten en la incapacidad del corazón, o bien de los lechos vasculares de conservar un
   adecuado aporte de sangre en relación a las cambiantes demandas metabólicas periféricas,
   o sea de realizar una adecuada perfusión tisular»1

   1   Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
       cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA




   ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS
   Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
   cardiocirculatorio 660-704
SHOCK EN GENERAL
Definición
Causas del shock
Clasificación
Diagnostico sindromático de shock
Círculos viciosos en shock
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DEFINICION

 «El choque es un proceso patológico hemodinámico-metabólico, característicamente agudo en su evolución,
 resultante de una grave insuficiencia circulatoria generalizada particularmente a nivel de la microcirculación
 desencadenado por la alteración de los mecanismos presoreguladores y caracterizado por un síndrome
 clínico llamativo, cuyo signo pivote es la hipotensión arterial unida a los signos de hiperactividad del
 sistema nervioso simpático»1                                                             Dr. Ignacio Chávez Rivera




                                                                         DEFINICIÓN
   1    Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
        cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK

      CAUSAS DEL SHOCK
       Alterar alguno de los factores determinantes de la TA
       Falla de mecanismos compensadores

                                           1.  Trastornos del llenado / vaciado cardiaco
                                           2.  Hemorragias
                                           3.  Traumatismos
                                           4.  Quemaduras
                                           5.  Inflamaciones con perdidas de plasma
                                           6.  Deshidrataciones
                                           7.  Infecciones y septicemias
                                           8.  Reacciones anafilácticas graves
                                           9.  Procedimientos quirúrgicos
                                           10. Cuadros dolorosos extremos / prolongados
                                           11. Depresores cardiacos o vasculares de tipo toxico,
                                               metabólico o medicamentoso
                                           12. Trastornos que provoquen reflejos
                                               neurovasodepresores
                                           13. Trastornos que interrumpan la regulación
                                               neurohormonal en vasos

  1    Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
       cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION
                                                       CARDIOGÉNICO
                                                       Miopatía
                                                       Mecánico
                                                       Arritmias

                                                       EXTRACARDIACO OBSTRUCTIVO
                                                       Disminución de precarga ventricular
                                                       Aumento de presión intratoracica
                                                       Disminución de la compliance cardiaca
                                                       Aumento de postcarga ventricular

                                                       HIPOVOLÉMICO
                                                       Hemorrágico
                                                       Depleción de fluidos (no hemorrágico)
                                                       Redistribución intersticial de fluidos
                                                       Aumento de la capacitancia vascular

                                                       DISTRIBUTIVO
                                                       Séptico
                                                       Toxico
                                                       Anafiláctico, anafilactoide
                                                       Neurogénico
                                                       Endócrino
CLASIFICACION1,2                                       Síndrome de shock toxico

  1Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-
  704
  2 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” “
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK

                                       MICROVASÓGENOS-
         CARDIOGÉNICOS               NEUROVASODEPRESORES                          HEMORRAGIA

Disminución de gasto cardiaco         Disminución de resistencias             Disminución de volumen
                                          vasculares periféricas                  circulante

                   1
                                      2                           3          2

3                               4                                                                          3

                                      5                                             5
                                                     1                        1
               2                                                                         4
                                                     4

    2. Hipoxia (microcirculatoria)     2. Disminución del retorno             2. Disminución del retorno
    3. Disminución de retorno          3. Disminución de gasto                3. Disminución de gasto
    4. Mayor disminución del              cardiaco                               cardiaco
       gasto                           4. Hipoxia                             4. Hipoxia
                                       5. Mayor disminución del               5. Mayor disminución del
                                          retorno venoso                         retorno venoso
     1    Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
          cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO




                                                      Hipotensión arterial
                                                      Oliguria obligada (<35ml x hora)
                                                      Torpeza mental
                                                      Adinamia extrema
                                                      Angustia
                                                      Ansiedad
                                                      Inquietud
                                                      Palidez acentuada
                                                      Sudoración profusa y fría
                                                      Pulso filiforme
                                                      Llenado capilar lento
                                                      Taquicardia
                                                      Cianosis
                                                      Taquipnea
                                                     DIAGNOSTICO SINDROMATICO DE SHOCK

  1   Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
      cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK
    Sistema Nervioso Central                   Hepática
    •Encefalopatía (isquémica o séptica)       •Hepatitis isquémica
    •Necrosis cortical                         •Hígado en shock
    Corazón                                    •Colestasis intrahepatica
    •Taquicardia o bradicardia                 Hematológica
    •Taquicardia supraventricular              •CID
    •Isquemia miocárdica                       •Trombocitopenia dilusional
    •Depresión miocárdica                      Metabólica
    Pulmonar                                   •Hiperglucemia
    •Insuficiencia respiratoria aguda          •Gucogenólisis
    •Síndrome de diestres respiratorio del     •Gluconeogénesis
    adulto                                     •Hipoglucemia
    Renal                                      •Hipertrgliceridemia
    •Insuficiencia prerenal                    […]
    •Necrosis tubular aguda
    Gastrointestinal
    •Íleo
    •Gastritis erosiva
    •Pancreatitis
    •Colecistitis acalculosa
    •Hemorragia de la submucosa del colon             FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK
      Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
      patient with shock”
PARTE II. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK
SHOCK CARDIOGENICO
     Definición
     Patogenia
     Diagnostico
     Tratamiento
SHOCK HIPOVOLEMICO
     Definición
     Patogenia
     Diagnostico
     Tratamiento
SHOCK SEPTICO
     Definición
     Patogenia
     Diagnostico
     Tratamiento
SHOCKCARDIOGÉNICO
              R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DEFINICIÓN


              DEFINICIÓN
              Hipoperfusión tisular como resultado de
              infarto agudo al miocardio o un estado
              terminal de insuficiencia cardiaca de
              cualquier etiología.




                              Presiones elevadas de llenado ventricular (>15mmHg)
                              Gasto cardiaco disminuido (<2 L/min)
                              Hipotensión sistémica (sistólica <90mmHg)
                              Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales
                              (oliguria, acidosis, extremidades frías “pegajosas”)


  1   Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
      shock”
  2   Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap.
      “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA




           Principalmente daño 40% ventrículo izquierdo en 80% de los pacientes
            El resto defectos septales, rotura de músculos papilares, infarto predominante en V.D. etc.




                                                             Hallazgos post-mortem
                    PATOGENIA                                Estenosis de 75% diámetro luminal
                                                                  •Coronaria izquierda principal
                                                                  •Descendente anterior izquierda


  1   Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
      shock”
  2   Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap.
      “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA




                                                                             EXTENSION INFARTO 2
                                                                             Circulación colateral
                                                                              afectada
                                                                             Aumento de consumo
                                                                              miocárdico de oxigeno
                                                                             Propagación de
                                                                              trombos (embolización)
                                                                             Vasoconstricción en
                                                                           1 lugar distal al infarto
  Circulo vicioso durante el shock cardiogénico
  PATOGENIA
  1   Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme. Heart and circulation: circulatory shock 230-33
  2   Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap.
      “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA




                 25%
                                         COMPLICACIONES MECANICAS
                                          Regurgitación mitral
                                          Defecto septal
                                          Rotura de miocardio de V.I.




                                                                              PATOGENIA
      Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
      patient with shock”
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO




         FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SHOCK EN I.A.M.
           Edad avanzada
           Diabetes mellitus
           Historial de I.M. previo, EVC, enfermedad vascular periférica
           Genero femenino
           Reinfarto
           Fracción de eyección <35%


   DIAGNÓSTICO
      Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the
      patient with shock”
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO




      MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES
       Hipotensión <90 mmHg
       < 1.8 L/min [Elevadas presiones de llenado V.I. >18 mmHg]
       Oliguria
       Extremidades frías/pegajosas
       Disnea y angina de pecho concomitantes*
       Bradicardia o Taquicardia



                                                                                                   Valoraciones
                                                                                                   hemodinamicas,
                                                                                                   angiograficas y
                                                                                                   ecocardiografic
                                                                                                   as         para
                                                                                                   descartar
                                                                                                   complicaciones
                                                                                                   mecánicas

  1   Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
      shock”
  2   Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap.
      “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO




                                    Disminución del nivel de conciencia
                                    Cianosis
                                    Diaforesis
                                    Desarrollo de edema pulmonar
                                       •    Disnea
                                       •    Pulsos disminuidos
                                       •    Ingurgitación yugular


                                    Regurgitación mitral. Soplos sistólicos
                                    Defectos septales. Soplo en borde esternal izq. Inferior
                                    Miocarditis. Roce pericardico/pleuropericardico

 DIAGNÓSTICO
 a la exploración física
    Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”

    Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A.
     Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO




                                                            ELECTROCARDIOGRAFÍA
                                                      • Elevación del segmento ST (2)
                                                                     •Taquiarritmias


                                                                             DIAGNÓSTICO
                                                                                           métodos no invasivos




                                          ECOCARDIOGRAFÍA
                                          • Insuficiencia mitral (prolapso)

   1  Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
      shock”
    2 En linea en http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=66.249.71.37&articuloid=13114002&revistaid=20
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO


                                       OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
                                          Oxigenación adecuada
                                          Tratamiento de arritmias
                                          Aumentar presión arterial*
                                          Monitoreo hemodinámica
                                          Monitoreo de orina




                                  Catéteres venas centrales
                                  Infusión de fluidos, productos sanguíneos y fármacos
                                   Vena yugular interna*
                                   Vena subclavia*
                                            *complicaciones: pneumotorax & hemopneumotorax
                                   Vena femoral

TRATAMIENTO
    Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”

    Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A.
     Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO



                                       TRATAMIENTO
                                       TERAPEUTICA FARMACOLOGICA
                                        Vasopresora
                                       Agrava arritmias & incrementa demanda miocardica de oxígeno
                                              •Dopamina, dobutamina
                                              •Norepinefrina***
                                          Vasodilatadores (?)*
                                       Se usan junto con vasopresores e inotropicos
                                          Terapia para I.A.M.
                                              •Aspirina/heparina**

                                       TERAPEUTICA MECANICA****
                                           Inserción de balón intraórtico de contrapulsación (IABP)


  Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”

  Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A.
   Chapt. 5 cardiogenic shock

  Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap.
  “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
Shock medicina interna
SHOCKHIPOVOLÉMICO
              R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN




                                                         DEFINICIÓN
                                                           Síndrome          de
                                                           disminución      del
                                                           gasto       cardiaco
                                                           causado por una
                                                           reducción en el
                                                           volumen sanguíneo




      Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice”   18th Ed.
      Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA


  PATOGENIA
  Causas de shock hipovolémico
    Hemorragia*****
    Extravasación de plasma y proteínas
    Terceros espacios
    Perdidas de fluidos G.I.


                                                          10%            Taquicardia
                                                                         Aumento de RVP

                                                          25%            Hipotensión leve-moderada
                                                                         Disminución de Gasto cardiaco
                                                                         Aumento marcado de RVP
                                                                         Inicia producción de lactato

                                                         40%             Hipotensión severa
                                                                         Signos de shock
                                                                         Disminución de gasto cardiaco &
                                                                          perfusión tisular

      Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A.
      Chapt. 5 cardiogenic shock

      Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with
      shock”
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO



   DIAGNOSTICO
   Manifestaciones clínicas
    Hipotensión*****
    Taquicardia*

    Palidez
    Piel fría y/o pegajosa
    Disminución de pulso yugular
    Oliguria
    Estado mental alterado
    (disminución del estado de conciencia)              Búsqueda de origen de sangrado


                                         HCO3 <10 mEq/L
        SHOCK DESCOMPENSADO CON RIESGO DE MUERTE DE NO SER CORREGIDO



      Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice”   18th Ed.
      Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO


  Acceso IV (subclavia)*
  Infusión de 2-4 L (20 ml/kg niños) fisiológica
  Transfusiones* (p.ej. hemorragias severas)
       •    factores de coagulación
       •    plasma fresco congelado
       •    concentrados de plaquetas



                            “Durante un periodo hemorrágico la intervención mas
                                                efectiva es conseguir hemostasia”
                                                      Hemorragia por trauma
                                                                        Tórax      Rx
                                                              Cav. Peritoneal      CT, USG
                                                             Fractura pélvica      Rx, CT
                                                     Fractura de huesos largos     Rx
                                                          Heridas superficiales    …


      Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice”   18th Ed.
      Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO



                      FASES DE LUCAS & LEDGERWOOD
                      Eventos óptimos para resucitación de shock
                         FASE I.     Desde que llega a urgencias
                                     Hasta que se controla la hemorragia

                         FASE II     Desde que finaliza la cirugía
                                    infusión mayor al liquido perdido
                                    oliguria
                                    aumento de peso (10% del ideal)
                                    retención en compartimento linfático

                         FASE III Recuperación
                                 diuresis con perdida de retenida
                                    diuresis espontanea




      Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice”   18th Ed.
      Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
Shock medicina interna
SHOCKSÉPTICO   R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN




                                                                              DEFINICIÓN
                                                                              SHOCK SEPTICO
                                                                              SEPSIS     que   cursa   con
                                                                              hipotensión y con trastornos
                                                                              de perfusión orgánica*
                                                                              Sepsis: SRIS debida a infección.
                                                                                 >38°C o <36°C
                                                                                 FC >90 lat/ min
                                                                                 FR >20 resp/min
                                                                                 Leucocitos
                                                                                  >12 x109/L o <4 x109/L


     1   Farreras & Rozman "medicina interna" 14ed Harcourt 2000 capt. 334 sepsis y shock séptico

    2    Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company
         Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA



                                                    MAP-CVP=CO X SVR
                                                    MAP: Presión arterial media
                                                    CVP: Presión venosa central
                                                    CO: Gasto cardiaco*
                                                    SVR: Resistencias vasculares
                                                         periféricas*

                                                     CO. Disminución de gasto cardiaco (?)
                                                            • Disminución de la precarga
                                                            • Disminuye la fracción de eyección
                                                            • Depresión miocárdica**
                                                     SVR. Disminución de extracción tisular de O2
                                                            •“Trastorno distributivo”
                                                            • Liberación de factores locales vasoactivos
                                                            • Aumento de la permeabilidad*


        PATOGENIA
    1   Modificado de: Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company
        Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503

    2   Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO




                                                    SIGNOS
                                                       Gasto cardiaco elevado
                                                       Hipotensión
                                                       Disminución en Presión
                                                       Diastólica
                                                       Extremidades tibias
                                                       Adecuado llenado
                                                       capilar
                 Abordaje clínico
                  Inicio de trabajo
                 diagnostico
                  Iniciar resucitación               Monitoreo de TA en sépticos
                  Confirmar trabajo                      Índice de shock (>0.9)
                 diagnostico                                  Lactato >4 mol/dL




   Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO



                           Laboratoriales
                            BH
                                  Hemoglobina (meta: >8 g/dL)
                                  Conteos leucocitarios
                           GASOMETRIAS ART.
                                  Lactato
                            PRUEBAS DE COAGULACION
                                  TP
                                  aPTT
                            CULTIVOS SANGUINEOS
                            TINCIONES DE SECRECIONES
                            UROANALISIS Y CULTIVO*

                           Imagenologia & puncion lumbar
                                                                            DIAGNOSTICO
                                                                                                 sepsis

   Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO



    TRATAMIENTO
    Procedimientos generales
      Punción lumbar urgente
          instauración abrupta del shock
          presentación aguda y fulminante
          afección severa del estado mental
      Monitoreo cardiaco, de la TA y oximetria de pulso
      Proporcionar oxigeno
      Acceso venoso
      Cateter urinario
      Swan Ganz
      Intubacion & ventilacion mecanica*




   Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO




                      I.    Resucitar al paciente del shock: corregir
                            la hipoxia, hipotensión y oxigenación
                            tisular.
                      II.  Identificar foco de infección y tratarlo
                           con antibioticoterapia, cirugía o ambas.
                      III. Mantener función orgánica adecuada:
                            interrumpir la genes de disfunción
                            multiorgánica .

                                                               Metas del tratamiento




   Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO




 Reposición de volumen intravascular                      Terapia vasopresora
 Corrección de la hipovolemia                             Se inicia cuando no responde a
 10 ml/kg de soluciones:                                  cristaloides (>4 L)
 •        cristaloides (Ringer; NaCl .9%)                 •          dopamina 5-10 mcg/kg/min IV
 •        coloides (albumina, dextranos)                  •          norepinefrina 0.5 mcg/kg/min

      Hasta alcanzar valores
      normales de FC, TA y orina                                    Mantener MAP >60 mmHg


                          Principios para el tratamiento antibiótico
                          1. Antibiótico de amplio espectro transcultivo
                          2. Solo el 30% de los cultivos resulta positivo




   Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCKENURGENCIAS
              R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS




           Airways                    TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE
           Breathing                     Establecimiento de vía respiratoria
                                         permeable
           Circulation
                                         Control de la respiración (breathing)
           Delivery                      Restablecimiento de circulación
           Extraction                    Aporte adecuado de oxigeno
                                         Extracción suficiente de oxigeno en tejidos




   Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
   paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS




 Airways                           Vias respiratorias
 Breathing                         Intubacion endotraqueal
 Circulation                       Ventilacion con presion positiva
 Delivery
 Extraction
                                      ¡COLAPSO HEMODINAMICO!

 CONTROL DE VIAS RESPIRATORIAS




   Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
   paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS




                                           * CHOQUE + TAQUIPNÉA *
                                    CONTROL DE TRABAJO
                                    DE LA RESPIRACION
 Airways
                                    Razones:
 Breathing                            Los músculos respiratorios consumen
 Circulation                          demasiado O2
 Delivery                             Contribuyen a la producción de ac. láctico
 Extraction
                                        Ventilación mecánica & sedación
                                              SaO2 >93%
                                              PaCO2 35-40 mmHg




   Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
   paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS



                                  ESTABILIZACION CIRCULATORIA
                                  ACCESO VENOSO
                                              catéteres periféricos grandes*
                                              catéter venoso central**
                                  POSTURA
 Airways                              •   Trendelenburg
                                        •      supina ****
 Breathing                        RESTITUCION LIQUIDA
 Circulation                               500-1000 ml (cc) y valoración
 Delivery                                  (hipovolemia moderada 20 ml/kg)
                                  VASOPRESORES
 Extraction
                                           inicio antes de concluir restitución liq.

                                   [cuando se empleen múltiples, se debe evaluar el
                                     mas terapéutico y simplificar el tratamiento]

                                            Dopamina 0.5-2.5 mcg/kg/min
                                            Noradrenalina 0.01-0.5 mcg/kg/min


   Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
   paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS




 Airways                            Una vez mejorada la presión arterial…
 Breathing                          Uso de inotropicos & soluciones en dosis crecientes
 Circulation
                                    SaO2 93-95%
 Delivery                           Hb >10 g/dL
 Extraction

                                      Evaluacion continua de
 Airways                                       Ac. Lactico, ScVO2 o SmVO2
 Breathing
 Circulation                                                                >70%
 Delivery
 Extraction                          ScVO2 saturación venosa central de oxigeno
                                     ScVO2 saturación venosa mixta de oxigeno



   Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
                                                                   Mexico,      seccion               valoracion
   paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS




   TRATAMIENTO CON BICARBONATO
   CORRECCIÓN DE ACIDOSIS LACTICA




    (HCO3 normal – HCO3 paciente) x 0.4 x peso en Kg

                                 50% administracion lenta
                                                                          pH >7.25
                                 50% siguientes 6-8 hrs




   Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del
                                                                   Mexico,      seccion               valoracion
   paciente en estado de shock (choque) 247-55
Shock medicina interna
SESIONDEMORBILIDAD
               R. Martínez P.
Acude a urgencias            04 sept. 2010 18:44 hrs
Ingresa a Hospital M.I.      04 sept. 2010 21:15 hrs
[…]
                                                          Primera hospitalización
Egresa                       09 sept. 2010 10:00 hrs

… 27 sept. 2010 endoscopia alta + biopsia & 6 oct. 2010 colonoscopia + biopsia

Acude a urgencias            16 oct. 2010 18:47 hrs
Ingresa a Hospital M.I.      16 oct. 2010 22:22 hrs
[…]                                                       Segunda hospitalización
Muerte clínica               22 oct. 2010 6:44
Primera hospitalización
HISTORIA CLINICA. Primera hospitalización
Femenina de 63 años con número de expediente EIDN 711129/60 con domicilio en Ramón Corona
1632 acude a servicio de urgencias el día 4 de septiembre de 2010 a las 18:44 hrs por presentar dolor
crónico en epi-mesogastrio con evolución de 3 meses tratado desde dos días antes con omeprazol y
butilhioscina sin ceder, acompañándose de hiporexia nauseas y debilidad.
La paciente niega todo antecedente heredofamiliar. Antecedentes de alcohol negado y tabaco positivo
con consumo ocasional hace 30 años; alergia negadas. Antecedentes ginecobstétricos G: 8 P: 4 A: 4.
Conocida con Hipertensión arterial en manejo con enalapril hace 8 años (sin apego adecuado).
Presenta los siguientes signos vitales FC: 90 FR: 16 TA: 120/70 y temperatura de 36.4°C.
A la exploración física se presenta asténica, adinámica e hiporexica, refiriendo pérdida de peso de
aproximadamente 25-30 kg en 3 meses. Se encuentra íntegra, nauseosa, presenta palidez de piel y
tegumentos, múltiples manchas hipocrómicas con predominio de zonas distales. Presenta pterigion en
ojo derecho desde hace 5 años. No presenta ingurgitación yugular o adenomegalias en cuello. Área
cardiaca rítmica, sin ruidos agregados, campos pulmonares con hipoventilacion de predomino en base
izquierda; sin datos de condensación o derrame.
Abdomen blando, globoso, abundante panículo adiposo, peristalsis normal, sin visceromegalias,
resistencia voluntaria en meso e hipogastrio; presenta masa a nivel de mesogastrio de consistencia
firme.
Extremidades con edema distal blando. Presenta ulceras por insuficiencia venosa de más de 15 años
de evolución, se maneja con colocación de injerto hace 17 años en pierna izquierda y hace 3 años en
pierna derecha. Refiere lavado diario de pierna derecha des de hace 2 años por recidiva de ulcera.
Nota secreción purulenta en los últimos 15 días.
Diagnostico presuntivo de Gastritis erosiva y síndrome anémico.                          URGENCIAS
LABORATORIALES BIOMETRÍAS-HEMÁTICAS. Primera hospitalización
           BH       sept. 04 2010   sept. 08 2010   Val. Referencia
   WBC           7.6 x 103 /uL      5.2 x 103 /uL   5-10 x 103 / uL
   RBC           3.61 x 106/uL      4.13 x 106/uL   4.8 +/- 0.6 x 106 uL
   HGB           7.5 g/dL           9.1 g/dL        13.5-18 g/dL
   HCT           26.2%              31.1%           33-47%
   MCV           72.6 fL            75.3 fL         83-100 fL
   MHC           20.8 pg            22.0 pg         …
   MCHC          28.6 g/dL          29.3 g/dL       30-34%
   PLT           389 x 103/ uL      307 x 103/ uL   150-400 x 103/mm3
   LYM%          20.2%              23.2%           20-30%
   MXD%          10.3%              9.5%            4-9%
   NEUT%         69.5%              67.3%           50-70%
INDICACIONES. Primera hospitalización
INDICACIONES M.I. 5 sept. 2010 8:00 hrs
1. Dieta blanda sin irritantes
2. Solucion Hartman 1000 cc para 12 hrs
3. Medicamentos
         Omeprazol/pantoprazol 1 amp c/12 hrs (ampula 40 mg)
         Butilhioscina 20 mg IV c/8 hrs
         Sucralfato 1 tab VO c/8 hrs previo a alimentos
         *Clindamicina* 600 mg IV c/8 hrs ??
         Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs en caso de dolor
         *Nifedipino 30 mg VO c/24 hrs por mañanas ----- *Enalapril* 10 mg VO c/24 hrs
         Metoclopramida 1 amp IV c/8 hrs
                                                     ----- Hidrocortisona 100 mg IV
                                                           (6 sep. 2010)
4. Medidas generales.
         Transfusion de 2 PG para 3 hrs c/u
         Aseo diario de ulcera de pierna derecha
         SV cada 4 hrs
         Vigilar caracteristicas de evacuaciones
LABORATORIALESMICROBIOLOGIA. Primera hospitalización
COPOROLÓGICO 6 sept. 2010 17:43 hrs
Heces verdosas, amorfas de consistencia pastosa con abundante cantidad de
material no digerido y moco en cantidad regular. Positivo +++ a sangre oculta
en heces con pH de 7.0 sin presencia de corpusculos grasos.
Positivo a formas levaduriformes y cuerpos de blastocystis hominis +

BACTERIOLOGíA 8 sept. 2010 15:12 hrs
Secresion de pierna derecha
          *Staphylococcus epidermidis +
          Proteus mirabilis +++

*Resistente:
-ampicilina, clindamicina, rifampicina, doxiciclina, minociclina, espiramicina y cefalotina-
COLONOSCOPIA+BIOPSIAS & ENDOSCOPIA ALTA CON TOMA DE BIOPSIAS
COLONOSCOPIA
“...A NIVEL DE CIEGO SE OBSERVA EDEMA E HIPERHEMIA DE LA
MUCOSA ADYACENTE A LA VALVULA ILEICECAL CON FRIABILIDAD AL
ROCE DEL ENDOSCOPIO… LESIONES SACULARES MULTIPLES AMPLIAS
CORRESPONDIENTES A DIVERTICULOS…”

ENDOSCOPIA ALTA
“…FUNDUS, CUERPO Y ANTRO CON EDEMA E HIPERMEDIA MODERADO
A SEVERO DE LA MUCOSA DE PREDOMINIO ANTRAL CON EROSIONES
SUPERFICIALES DE 2-3 mm DIAMETRO CON HEMATINA EN SU INTERIOR
Y SANGRADO FACIL AL CONTACTO CON ENDOSCOPIO.
Segunda hospitalización
Segunda hospitalización



DATOS MAS RELEVANTES 17.OCT.2010 (18:47 hrs)
  Acude por presentar desorientación en tiempo y espacio; orientada en su
  persona.
  Mucosa oral seca
  Abdomen globoso depresible con dolor a la palpación en flanco derecho.
  Presencia de escoriaciones en brazos y piernas (no recuerda motivo)
  Miembros inferiores con edema +++
  Ulcera con secreción en maléolo derecho

Dx hipotensión y anemia

    FC 79     FR 32    TA 72/50 mm/Hg (TAM: 57 mm/Hg)

 PASA A PISO CON DIAGNOSTICO DE: SEPSIS/HIPOTENSION

                                                                      URGENCIAS
LABORATORIALESBIOMETRIAS-HEMATICAS Segunda hospitalización
         BH       Oct. 16 2010   Oct. 17 2010     Oct. 20 2010     Val. Referencia
 WBC          15.8 x 103 /uL     14.1 x 103 /uL   14.1 x 103 /uL   5-10 x 103 / uL

 RBC          3.48 x 106/uL      2.66 x 106/uL    3.71 x 106/uL    4.8 +/- 0.6 x 106 uL

 HGB          8.2 g/dL           6.5 g/dL         9.4 g/dL         13.5-18 g/dL

 HCT          28.7%              22%              30.9%            33-47%

 MCV          82.5 fL            82.0 fL          83.3 fL          83-100 fL

 MHC          23.6 pg            24.4 pg          25.3 pg          28-32 pg

 MCHC         28.6 g/dL          29.5 g/dL        30.4 g/dL        30-34%

 PLT          117 x 103/ uL      122 x 103/ uL    54 x 103/ uL     150-400 x 103/mm3

 LYM%         20.0%              29.0%            12.5%            20-30%
 MXD%         10.8%              5.0%             4.3%             4-9%

 NEUT%        69.2%              50.0%            83.2%            50-70%

              URGENCIAS
LABORATORIALESLIQ. Y ELECTROLITOS Segunda hospitalización
   18 OCT 2010 11:48 hrs Gasometría
   pH                   7.253                  7.350 – 7.450
   HCO3                17.9 mEq/L              18-23 mEq/L
   % Sat. O2           98%                     96-100%


  ELECTROLITOS                  18 Oct 2010   20 Oct 2010
  SODIO                         130 mEq/L     134 mEq/L
  POTASIO                       5.53 mEq/L    4.83 mEq/L
  CLORO                         97 mEq/L          …
  CALCIO (corregido)                …         9.55 mg/dl

 TRANSAMINASAS
 TGO*       76 U/l     8 a 31
 TGP        28 U/l     8 a 31
LABORATORIALESMICROBIOLOGICOS Segunda hospitalización
CULTIVO DE LESION 20. octubre 2010
Pie derecho
      •E. Coli ++
           *(ampicilina, amp+sulbactam, amox.+clavulanato; piperacilina,
           cefaclor, cefixima, Trim-Sulf …)
      •Enterobacter agglomerans +
           *(ampicilina, amp-sulbactam, amox-clavulanato, cefaclor, norfloxacina,
           metronidazol, trim-sulf …)

CULTIVO DE LESION 21. octubre 2010
Pie izquierdo
      •Staphylococcus epidermidis +
            *(ampicilina, amikacina, gentamicina, rifampicina, ofloxacina, trim-sulf)



 *Resistencias en antibiograma
EVOLUCIÓNSegunda hospitalización
Signos /           OCT.17.2010     OCT.18.2010   OCT.18.2010    OCT.19.2010    OCT.20.2010     OCT.21.2010
                   8:00 hrs*       11:00 hrs*    15:10 hrs*                    09:00 hrs*      11:00 hrs*
síntomas

TA*                90/50           65/35         80/40          ?              92/42           110/80
                   mm/Hg           mm/Hg         mm/Hg                         mm/Hg           mm/Hg
                   PAM 63          PAM 40        PAM 53                        PAM 58.6        PAM 90
FR/FC*             18/?            ?/85          ?/99           ?              ?/87            ?/85

Temperatura*       36°C            36°C          ?              ?              36°C            ?

Síntomas/          •Palidez piel   •Somnolient   •Palida        •Quejumbrosa   •Somnolient     •Mejores
                   y               e; chocada    “afasica”      •Edema de      a               condiciones
Signos*            tegumentos      •Mucosas      •desorientad   M.S.           •Lenguaje       grales.
                   •Orientada;     orales mal    a                             incomprensi     •Lenguaje
                   quejumbros      hidratadas                                  ble             comprensibl
                   a                                                           •Delirium       e
                   •Mucosa oral                                                hipercinético
                   semihumeda



Ingresos/egresos 3820/1680 2785/1990                            1760/1600      2431/1900       1280/900
liquidos
Orina x hra (ml)   30-200          50-40-700                    200-100        200-300         250-50
Farmaco                                17 Oct 2010                        21 Oct 2010
                                       8:00 AM                            8:54 AM
Antibiotico                             Clin. 600mg IV c/8 h               Imipinem/meropenem amp. 500
                                        Mox. 400mg IV                     mg IV c/8 hrs
                                        c/24 h                             Amikacina 750 mg IV c/24h


Aumento de plasma                        Haemacel 500cc p 4 h              Poligelatina 3.5% 200 ml dosis
                                         Albumina hum 1 fco IV c/24       unica
                                       hrs                                 Poligelatina 3.5% 500 cc p 12 h
                                         Transfsion de plasma f.c. c/8h
                                       & 2 paq Glob c/4 c/u



Aumento de Resist. perifericas          1 amp de KCL en sol salina           400 mg de dopamina en sol. Gluc
                                       0.9% 1000 cc p 12 h                al 5% 200 cc a 20 ml/h
                                                                          (10mg c/hora)

Otros                                   Omeprazol 1 amp IV c/ 12 h         Omeprazol 40mg IV c 12 h
                                        Furosemida 10mg IV c/12 h          Metoclopramida 10mg IV
                                        Vit K 10mg IM c/24 h              prepandrial
                                                                           Furosemida 10mg IV c 8 h
                                                                           Ketorolaco 30mg IV c 12 h
                                                                           Nubain 5mg c 12 h
                                                                           Hidrocortizona 50mg IV c 8 h
                                                                           Vit K 10 mg IV c 24 hr
Clin=clindamicina; Mox=moxifloxacino
OCTALBIN a 5%:
                      40-27 x 2.8 l x 2        Frasco vial con 50 ml.
                                               Frasco vial con 100 ml.
                      72                       Frasco vial con 250 ml.
                                               Frasco vial con 500 ml.

                                               OCTALBIN a 20%:
Albúmina deseada menos proteínas actuales      Frasco vial con 10 ml.
(g/l) x l de volumen de plasma x 2; donde el   Frasco vial con 20 ml.
volumen de plasma en litros puede ser          Frasco vial con 50 ml.
calculado por el volumen corporal.             Frasco vial con 100 ml.
(aproximadamente 40 ml/kg de peso
corporal).                                     OCTALBIN a 25%:
                                               Frasco vial con 50 ml.
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  • 1. SHOCK Cardiogénico – Hipovolémico - Séptico R. Martínez P.
  • 2. PRINCIPIOS GENERALES PARTE I PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK PARTE II ABORDAJE DEL SHOCK EN URGENCIAS PARTE III SESION DE MORBILIDAD PARTE IV
  • 3. PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES DETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1 Control de la presión arterial Función ventricular izquierda Función vascular Función celular Objetivos homeostáticos INSUFICIENCIA CIRCULATORIA Definición Estados de insuficiencia SHOCK EN GENERAL Definición Causas del shock Clasificación Falla orgánica múltiple 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 4. SHOCK: CONSECUENCIA IMPORTANTE QUE RESULTA DEL DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA
  • 5. DETERMINANTES DE LA PERFUSIÓN TISULAR Control de la presión arterial Función ventricular izquierda Función vascular Función celular Objetivos homeostáticos
  • 6. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR El sistema cardiovascular provee de oxigeno y sustratos metabólicos a los tejidos y remueve el dióxido de carbono y otros productos de desecho1 CONTROL DE PRESION ARTERIAL2 MAP-CVP=CO X SVR MAP: Presión arterial media CVP: Presión venosa central CO: Gasto cardiaco* SVR: Resistencias vasculares periféricas* 1 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503 2 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 7. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCION VENTRICULAR CARDIACA IZQUIERDA FACTORES QUE DETERMINAN LA FUNCION MIOCARDICA1  Precarga*  Postcarga  Contractilidad  Frecuencia cardiaca  Ritmo 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Guyton-Hall “Tratado de fisiologia médica” 11 Ed. Elsevier saunders, España 2006
  • 8. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCION VASCULAR Radio del vaso a la cuarta potencia ESFINTERES ARTERIOLARES (>80%) VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES Oxido nítrico Norepinefrina Prostaciclina Epinefrina* Eicosanoides Endotelina-1 Quininas Renina* Adenosina Angiotensina II* Tromboxano Vasopresina* Radicales libres de Oxigeno Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 9. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCIÓN CELULAR Perfusión adecuada …Isquemia GLUCOLISIS… AEROBIA ANAEROBIA [Ciclo de Krebs] [Lactato 36 ATP 2 ATP ¡¡ LACTATO !! TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y tromboxano; radicales libres de oxigeno; heat shock proteins Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 10. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS Mantener presión arterial media Redistribución a órganos vitales Optimizar transporte de oxigeno BARORECEPTORES APARATO YUXTAGLOMERULAR QUIMIORECEPTORES (CO2 & O2) Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 12. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION «Consisten en la incapacidad del corazón, o bien de los lechos vasculares de conservar un adecuado aporte de sangre en relación a las cambiantes demandas metabólicas periféricas, o sea de realizar una adecuada perfusión tisular»1 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 13. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 14. SHOCK EN GENERAL Definición Causas del shock Clasificación Diagnostico sindromático de shock Círculos viciosos en shock
  • 15. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DEFINICION «El choque es un proceso patológico hemodinámico-metabólico, característicamente agudo en su evolución, resultante de una grave insuficiencia circulatoria generalizada particularmente a nivel de la microcirculación desencadenado por la alteración de los mecanismos presoreguladores y caracterizado por un síndrome clínico llamativo, cuyo signo pivote es la hipotensión arterial unida a los signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático»1 Dr. Ignacio Chávez Rivera DEFINICIÓN 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 16. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK CAUSAS DEL SHOCK  Alterar alguno de los factores determinantes de la TA  Falla de mecanismos compensadores 1. Trastornos del llenado / vaciado cardiaco 2. Hemorragias 3. Traumatismos 4. Quemaduras 5. Inflamaciones con perdidas de plasma 6. Deshidrataciones 7. Infecciones y septicemias 8. Reacciones anafilácticas graves 9. Procedimientos quirúrgicos 10. Cuadros dolorosos extremos / prolongados 11. Depresores cardiacos o vasculares de tipo toxico, metabólico o medicamentoso 12. Trastornos que provoquen reflejos neurovasodepresores 13. Trastornos que interrumpan la regulación neurohormonal en vasos 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 17. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION CARDIOGÉNICO Miopatía Mecánico Arritmias EXTRACARDIACO OBSTRUCTIVO Disminución de precarga ventricular Aumento de presión intratoracica Disminución de la compliance cardiaca Aumento de postcarga ventricular HIPOVOLÉMICO Hemorrágico Depleción de fluidos (no hemorrágico) Redistribución intersticial de fluidos Aumento de la capacitancia vascular DISTRIBUTIVO Séptico Toxico Anafiláctico, anafilactoide Neurogénico Endócrino CLASIFICACION1,2 Síndrome de shock toxico 1Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660- 704 2 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” “
  • 18. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK MICROVASÓGENOS- CARDIOGÉNICOS NEUROVASODEPRESORES HEMORRAGIA Disminución de gasto cardiaco Disminución de resistencias Disminución de volumen vasculares periféricas circulante 1 2 3 2 3 4 3 5 5 1 1 2 4 4 2. Hipoxia (microcirculatoria) 2. Disminución del retorno 2. Disminución del retorno 3. Disminución de retorno 3. Disminución de gasto 3. Disminución de gasto 4. Mayor disminución del cardiaco cardiaco gasto 4. Hipoxia 4. Hipoxia 5. Mayor disminución del 5. Mayor disminución del retorno venoso retorno venoso 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 19. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO Hipotensión arterial Oliguria obligada (<35ml x hora) Torpeza mental Adinamia extrema Angustia Ansiedad Inquietud Palidez acentuada Sudoración profusa y fría Pulso filiforme Llenado capilar lento Taquicardia Cianosis Taquipnea DIAGNOSTICO SINDROMATICO DE SHOCK 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 20. SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK Sistema Nervioso Central Hepática •Encefalopatía (isquémica o séptica) •Hepatitis isquémica •Necrosis cortical •Hígado en shock Corazón •Colestasis intrahepatica •Taquicardia o bradicardia Hematológica •Taquicardia supraventricular •CID •Isquemia miocárdica •Trombocitopenia dilusional •Depresión miocárdica Metabólica Pulmonar •Hiperglucemia •Insuficiencia respiratoria aguda •Gucogenólisis •Síndrome de diestres respiratorio del •Gluconeogénesis adulto •Hipoglucemia Renal •Hipertrgliceridemia •Insuficiencia prerenal […] •Necrosis tubular aguda Gastrointestinal •Íleo •Gastritis erosiva •Pancreatitis •Colecistitis acalculosa •Hemorragia de la submucosa del colon FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 21. PARTE II. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK SHOCK CARDIOGENICO Definición Patogenia Diagnostico Tratamiento SHOCK HIPOVOLEMICO Definición Patogenia Diagnostico Tratamiento SHOCK SEPTICO Definición Patogenia Diagnostico Tratamiento
  • 22. SHOCKCARDIOGÉNICO R. Martínez P.
  • 23. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN Hipoperfusión tisular como resultado de infarto agudo al miocardio o un estado terminal de insuficiencia cardiaca de cualquier etiología. Presiones elevadas de llenado ventricular (>15mmHg) Gasto cardiaco disminuido (<2 L/min) Hipotensión sistémica (sistólica <90mmHg) Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales (oliguria, acidosis, extremidades frías “pegajosas”) 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 24. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA Principalmente daño 40% ventrículo izquierdo en 80% de los pacientes El resto defectos septales, rotura de músculos papilares, infarto predominante en V.D. etc. Hallazgos post-mortem PATOGENIA Estenosis de 75% diámetro luminal •Coronaria izquierda principal •Descendente anterior izquierda 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 25. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA EXTENSION INFARTO 2 Circulación colateral afectada Aumento de consumo miocárdico de oxigeno Propagación de trombos (embolización) Vasoconstricción en 1 lugar distal al infarto Circulo vicioso durante el shock cardiogénico PATOGENIA 1 Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme. Heart and circulation: circulatory shock 230-33 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 26. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA 25% COMPLICACIONES MECANICAS  Regurgitación mitral  Defecto septal  Rotura de miocardio de V.I. PATOGENIA Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 27. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SHOCK EN I.A.M. Edad avanzada Diabetes mellitus Historial de I.M. previo, EVC, enfermedad vascular periférica Genero femenino Reinfarto Fracción de eyección <35% DIAGNÓSTICO Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 28. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES  Hipotensión <90 mmHg  < 1.8 L/min [Elevadas presiones de llenado V.I. >18 mmHg]  Oliguria  Extremidades frías/pegajosas  Disnea y angina de pecho concomitantes*  Bradicardia o Taquicardia Valoraciones hemodinamicas, angiograficas y ecocardiografic as para descartar complicaciones mecánicas 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 29. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO Disminución del nivel de conciencia Cianosis Diaforesis Desarrollo de edema pulmonar • Disnea • Pulsos disminuidos • Ingurgitación yugular Regurgitación mitral. Soplos sistólicos Defectos septales. Soplo en borde esternal izq. Inferior Miocarditis. Roce pericardico/pleuropericardico DIAGNÓSTICO a la exploración física Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  • 30. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRAFÍA • Elevación del segmento ST (2) •Taquiarritmias DIAGNÓSTICO métodos no invasivos ECOCARDIOGRAFÍA • Insuficiencia mitral (prolapso) 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 En linea en http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=66.249.71.37&articuloid=13114002&revistaid=20
  • 31. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Oxigenación adecuada Tratamiento de arritmias Aumentar presión arterial* Monitoreo hemodinámica Monitoreo de orina Catéteres venas centrales Infusión de fluidos, productos sanguíneos y fármacos  Vena yugular interna*  Vena subclavia* *complicaciones: pneumotorax & hemopneumotorax  Vena femoral TRATAMIENTO Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  • 32. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO TRATAMIENTO TERAPEUTICA FARMACOLOGICA Vasopresora Agrava arritmias & incrementa demanda miocardica de oxígeno •Dopamina, dobutamina •Norepinefrina*** Vasodilatadores (?)* Se usan junto con vasopresores e inotropicos Terapia para I.A.M. •Aspirina/heparina** TERAPEUTICA MECANICA**** Inserción de balón intraórtico de contrapulsación (IABP) Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 34. SHOCKHIPOVOLÉMICO R. Martínez P.
  • 35. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN Síndrome de disminución del gasto cardiaco causado por una reducción en el volumen sanguíneo Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  • 36. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA PATOGENIA Causas de shock hipovolémico Hemorragia***** Extravasación de plasma y proteínas Terceros espacios Perdidas de fluidos G.I. 10%  Taquicardia  Aumento de RVP 25%  Hipotensión leve-moderada  Disminución de Gasto cardiaco  Aumento marcado de RVP  Inicia producción de lactato 40%  Hipotensión severa  Signos de shock  Disminución de gasto cardiaco & perfusión tisular Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 37. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Manifestaciones clínicas Hipotensión***** Taquicardia* Palidez Piel fría y/o pegajosa Disminución de pulso yugular Oliguria Estado mental alterado (disminución del estado de conciencia) Búsqueda de origen de sangrado HCO3 <10 mEq/L SHOCK DESCOMPENSADO CON RIESGO DE MUERTE DE NO SER CORREGIDO Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  • 38. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO Acceso IV (subclavia)* Infusión de 2-4 L (20 ml/kg niños) fisiológica Transfusiones* (p.ej. hemorragias severas) • factores de coagulación • plasma fresco congelado • concentrados de plaquetas “Durante un periodo hemorrágico la intervención mas efectiva es conseguir hemostasia” Hemorragia por trauma Tórax Rx Cav. Peritoneal CT, USG Fractura pélvica Rx, CT Fractura de huesos largos Rx Heridas superficiales … Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  • 39. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO FASES DE LUCAS & LEDGERWOOD Eventos óptimos para resucitación de shock FASE I. Desde que llega a urgencias Hasta que se controla la hemorragia FASE II Desde que finaliza la cirugía  infusión mayor al liquido perdido  oliguria  aumento de peso (10% del ideal)  retención en compartimento linfático FASE III Recuperación  diuresis con perdida de retenida  diuresis espontanea Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  • 41. SHOCKSÉPTICO R. Martínez P.
  • 42. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN SHOCK SEPTICO SEPSIS que cursa con hipotensión y con trastornos de perfusión orgánica* Sepsis: SRIS debida a infección. >38°C o <36°C FC >90 lat/ min FR >20 resp/min Leucocitos >12 x109/L o <4 x109/L 1 Farreras & Rozman "medicina interna" 14ed Harcourt 2000 capt. 334 sepsis y shock séptico 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 43. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA MAP-CVP=CO X SVR MAP: Presión arterial media CVP: Presión venosa central CO: Gasto cardiaco* SVR: Resistencias vasculares periféricas* CO. Disminución de gasto cardiaco (?) • Disminución de la precarga • Disminuye la fracción de eyección • Depresión miocárdica** SVR. Disminución de extracción tisular de O2 •“Trastorno distributivo” • Liberación de factores locales vasoactivos • Aumento de la permeabilidad* PATOGENIA 1 Modificado de: Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503 2 Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 44. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO SIGNOS Gasto cardiaco elevado Hipotensión Disminución en Presión Diastólica Extremidades tibias Adecuado llenado capilar Abordaje clínico  Inicio de trabajo diagnostico  Iniciar resucitación Monitoreo de TA en sépticos  Confirmar trabajo Índice de shock (>0.9) diagnostico Lactato >4 mol/dL Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 45. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO Laboratoriales  BH Hemoglobina (meta: >8 g/dL) Conteos leucocitarios GASOMETRIAS ART. Lactato  PRUEBAS DE COAGULACION TP aPTT  CULTIVOS SANGUINEOS  TINCIONES DE SECRECIONES  UROANALISIS Y CULTIVO* Imagenologia & puncion lumbar DIAGNOSTICO sepsis Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 46. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO TRATAMIENTO Procedimientos generales Punción lumbar urgente instauración abrupta del shock presentación aguda y fulminante afección severa del estado mental Monitoreo cardiaco, de la TA y oximetria de pulso Proporcionar oxigeno Acceso venoso Cateter urinario Swan Ganz Intubacion & ventilacion mecanica* Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 47. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO I. Resucitar al paciente del shock: corregir la hipoxia, hipotensión y oxigenación tisular. II. Identificar foco de infección y tratarlo con antibioticoterapia, cirugía o ambas. III. Mantener función orgánica adecuada: interrumpir la genes de disfunción multiorgánica . Metas del tratamiento Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 48. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO Reposición de volumen intravascular Terapia vasopresora Corrección de la hipovolemia Se inicia cuando no responde a 10 ml/kg de soluciones: cristaloides (>4 L) • cristaloides (Ringer; NaCl .9%) • dopamina 5-10 mcg/kg/min IV • coloides (albumina, dextranos) • norepinefrina 0.5 mcg/kg/min Hasta alcanzar valores normales de FC, TA y orina Mantener MAP >60 mmHg Principios para el tratamiento antibiótico 1. Antibiótico de amplio espectro transcultivo 2. Solo el 30% de los cultivos resulta positivo Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 49. SHOCKENURGENCIAS R. Martínez P.
  • 50. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE Breathing Establecimiento de vía respiratoria permeable Circulation Control de la respiración (breathing) Delivery Restablecimiento de circulación Extraction Aporte adecuado de oxigeno Extracción suficiente de oxigeno en tejidos Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 51. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways Vias respiratorias Breathing Intubacion endotraqueal Circulation Ventilacion con presion positiva Delivery Extraction ¡COLAPSO HEMODINAMICO! CONTROL DE VIAS RESPIRATORIAS Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 52. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS * CHOQUE + TAQUIPNÉA * CONTROL DE TRABAJO DE LA RESPIRACION Airways Razones: Breathing Los músculos respiratorios consumen Circulation demasiado O2 Delivery Contribuyen a la producción de ac. láctico Extraction Ventilación mecánica & sedación SaO2 >93% PaCO2 35-40 mmHg Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 53. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS ESTABILIZACION CIRCULATORIA ACCESO VENOSO  catéteres periféricos grandes*  catéter venoso central** POSTURA Airways • Trendelenburg • supina **** Breathing RESTITUCION LIQUIDA Circulation 500-1000 ml (cc) y valoración Delivery (hipovolemia moderada 20 ml/kg) VASOPRESORES Extraction inicio antes de concluir restitución liq. [cuando se empleen múltiples, se debe evaluar el mas terapéutico y simplificar el tratamiento] Dopamina 0.5-2.5 mcg/kg/min Noradrenalina 0.01-0.5 mcg/kg/min Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 54. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways Una vez mejorada la presión arterial… Breathing Uso de inotropicos & soluciones en dosis crecientes Circulation SaO2 93-95% Delivery Hb >10 g/dL Extraction Evaluacion continua de Airways Ac. Lactico, ScVO2 o SmVO2 Breathing Circulation >70% Delivery Extraction ScVO2 saturación venosa central de oxigeno ScVO2 saturación venosa mixta de oxigeno Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del Mexico, seccion valoracion paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 55. SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS TRATAMIENTO CON BICARBONATO CORRECCIÓN DE ACIDOSIS LACTICA (HCO3 normal – HCO3 paciente) x 0.4 x peso en Kg 50% administracion lenta pH >7.25 50% siguientes 6-8 hrs Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del Mexico, seccion valoracion paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 57. SESIONDEMORBILIDAD R. Martínez P.
  • 58. Acude a urgencias 04 sept. 2010 18:44 hrs Ingresa a Hospital M.I. 04 sept. 2010 21:15 hrs […] Primera hospitalización Egresa 09 sept. 2010 10:00 hrs … 27 sept. 2010 endoscopia alta + biopsia & 6 oct. 2010 colonoscopia + biopsia Acude a urgencias 16 oct. 2010 18:47 hrs Ingresa a Hospital M.I. 16 oct. 2010 22:22 hrs […] Segunda hospitalización Muerte clínica 22 oct. 2010 6:44
  • 60. HISTORIA CLINICA. Primera hospitalización Femenina de 63 años con número de expediente EIDN 711129/60 con domicilio en Ramón Corona 1632 acude a servicio de urgencias el día 4 de septiembre de 2010 a las 18:44 hrs por presentar dolor crónico en epi-mesogastrio con evolución de 3 meses tratado desde dos días antes con omeprazol y butilhioscina sin ceder, acompañándose de hiporexia nauseas y debilidad. La paciente niega todo antecedente heredofamiliar. Antecedentes de alcohol negado y tabaco positivo con consumo ocasional hace 30 años; alergia negadas. Antecedentes ginecobstétricos G: 8 P: 4 A: 4. Conocida con Hipertensión arterial en manejo con enalapril hace 8 años (sin apego adecuado). Presenta los siguientes signos vitales FC: 90 FR: 16 TA: 120/70 y temperatura de 36.4°C. A la exploración física se presenta asténica, adinámica e hiporexica, refiriendo pérdida de peso de aproximadamente 25-30 kg en 3 meses. Se encuentra íntegra, nauseosa, presenta palidez de piel y tegumentos, múltiples manchas hipocrómicas con predominio de zonas distales. Presenta pterigion en ojo derecho desde hace 5 años. No presenta ingurgitación yugular o adenomegalias en cuello. Área cardiaca rítmica, sin ruidos agregados, campos pulmonares con hipoventilacion de predomino en base izquierda; sin datos de condensación o derrame. Abdomen blando, globoso, abundante panículo adiposo, peristalsis normal, sin visceromegalias, resistencia voluntaria en meso e hipogastrio; presenta masa a nivel de mesogastrio de consistencia firme. Extremidades con edema distal blando. Presenta ulceras por insuficiencia venosa de más de 15 años de evolución, se maneja con colocación de injerto hace 17 años en pierna izquierda y hace 3 años en pierna derecha. Refiere lavado diario de pierna derecha des de hace 2 años por recidiva de ulcera. Nota secreción purulenta en los últimos 15 días. Diagnostico presuntivo de Gastritis erosiva y síndrome anémico. URGENCIAS
  • 61. LABORATORIALES BIOMETRÍAS-HEMÁTICAS. Primera hospitalización BH sept. 04 2010 sept. 08 2010 Val. Referencia WBC 7.6 x 103 /uL 5.2 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL RBC 3.61 x 106/uL 4.13 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL HGB 7.5 g/dL 9.1 g/dL 13.5-18 g/dL HCT 26.2% 31.1% 33-47% MCV 72.6 fL 75.3 fL 83-100 fL MHC 20.8 pg 22.0 pg … MCHC 28.6 g/dL 29.3 g/dL 30-34% PLT 389 x 103/ uL 307 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3 LYM% 20.2% 23.2% 20-30% MXD% 10.3% 9.5% 4-9% NEUT% 69.5% 67.3% 50-70%
  • 62. INDICACIONES. Primera hospitalización INDICACIONES M.I. 5 sept. 2010 8:00 hrs 1. Dieta blanda sin irritantes 2. Solucion Hartman 1000 cc para 12 hrs 3. Medicamentos Omeprazol/pantoprazol 1 amp c/12 hrs (ampula 40 mg) Butilhioscina 20 mg IV c/8 hrs Sucralfato 1 tab VO c/8 hrs previo a alimentos *Clindamicina* 600 mg IV c/8 hrs ?? Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs en caso de dolor *Nifedipino 30 mg VO c/24 hrs por mañanas ----- *Enalapril* 10 mg VO c/24 hrs Metoclopramida 1 amp IV c/8 hrs ----- Hidrocortisona 100 mg IV (6 sep. 2010) 4. Medidas generales. Transfusion de 2 PG para 3 hrs c/u Aseo diario de ulcera de pierna derecha SV cada 4 hrs Vigilar caracteristicas de evacuaciones
  • 63. LABORATORIALESMICROBIOLOGIA. Primera hospitalización COPOROLÓGICO 6 sept. 2010 17:43 hrs Heces verdosas, amorfas de consistencia pastosa con abundante cantidad de material no digerido y moco en cantidad regular. Positivo +++ a sangre oculta en heces con pH de 7.0 sin presencia de corpusculos grasos. Positivo a formas levaduriformes y cuerpos de blastocystis hominis + BACTERIOLOGíA 8 sept. 2010 15:12 hrs Secresion de pierna derecha *Staphylococcus epidermidis + Proteus mirabilis +++ *Resistente: -ampicilina, clindamicina, rifampicina, doxiciclina, minociclina, espiramicina y cefalotina-
  • 64. COLONOSCOPIA+BIOPSIAS & ENDOSCOPIA ALTA CON TOMA DE BIOPSIAS COLONOSCOPIA “...A NIVEL DE CIEGO SE OBSERVA EDEMA E HIPERHEMIA DE LA MUCOSA ADYACENTE A LA VALVULA ILEICECAL CON FRIABILIDAD AL ROCE DEL ENDOSCOPIO… LESIONES SACULARES MULTIPLES AMPLIAS CORRESPONDIENTES A DIVERTICULOS…” ENDOSCOPIA ALTA “…FUNDUS, CUERPO Y ANTRO CON EDEMA E HIPERMEDIA MODERADO A SEVERO DE LA MUCOSA DE PREDOMINIO ANTRAL CON EROSIONES SUPERFICIALES DE 2-3 mm DIAMETRO CON HEMATINA EN SU INTERIOR Y SANGRADO FACIL AL CONTACTO CON ENDOSCOPIO.
  • 66. Segunda hospitalización DATOS MAS RELEVANTES 17.OCT.2010 (18:47 hrs) Acude por presentar desorientación en tiempo y espacio; orientada en su persona. Mucosa oral seca Abdomen globoso depresible con dolor a la palpación en flanco derecho. Presencia de escoriaciones en brazos y piernas (no recuerda motivo) Miembros inferiores con edema +++ Ulcera con secreción en maléolo derecho Dx hipotensión y anemia FC 79 FR 32 TA 72/50 mm/Hg (TAM: 57 mm/Hg) PASA A PISO CON DIAGNOSTICO DE: SEPSIS/HIPOTENSION URGENCIAS
  • 67. LABORATORIALESBIOMETRIAS-HEMATICAS Segunda hospitalización BH Oct. 16 2010 Oct. 17 2010 Oct. 20 2010 Val. Referencia WBC 15.8 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL RBC 3.48 x 106/uL 2.66 x 106/uL 3.71 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL HGB 8.2 g/dL 6.5 g/dL 9.4 g/dL 13.5-18 g/dL HCT 28.7% 22% 30.9% 33-47% MCV 82.5 fL 82.0 fL 83.3 fL 83-100 fL MHC 23.6 pg 24.4 pg 25.3 pg 28-32 pg MCHC 28.6 g/dL 29.5 g/dL 30.4 g/dL 30-34% PLT 117 x 103/ uL 122 x 103/ uL 54 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3 LYM% 20.0% 29.0% 12.5% 20-30% MXD% 10.8% 5.0% 4.3% 4-9% NEUT% 69.2% 50.0% 83.2% 50-70% URGENCIAS
  • 68. LABORATORIALESLIQ. Y ELECTROLITOS Segunda hospitalización 18 OCT 2010 11:48 hrs Gasometría pH 7.253 7.350 – 7.450 HCO3 17.9 mEq/L 18-23 mEq/L % Sat. O2 98% 96-100% ELECTROLITOS 18 Oct 2010 20 Oct 2010 SODIO 130 mEq/L 134 mEq/L POTASIO 5.53 mEq/L 4.83 mEq/L CLORO 97 mEq/L … CALCIO (corregido) … 9.55 mg/dl TRANSAMINASAS TGO* 76 U/l 8 a 31 TGP 28 U/l 8 a 31
  • 69. LABORATORIALESMICROBIOLOGICOS Segunda hospitalización CULTIVO DE LESION 20. octubre 2010 Pie derecho •E. Coli ++ *(ampicilina, amp+sulbactam, amox.+clavulanato; piperacilina, cefaclor, cefixima, Trim-Sulf …) •Enterobacter agglomerans + *(ampicilina, amp-sulbactam, amox-clavulanato, cefaclor, norfloxacina, metronidazol, trim-sulf …) CULTIVO DE LESION 21. octubre 2010 Pie izquierdo •Staphylococcus epidermidis + *(ampicilina, amikacina, gentamicina, rifampicina, ofloxacina, trim-sulf) *Resistencias en antibiograma
  • 70. EVOLUCIÓNSegunda hospitalización Signos / OCT.17.2010 OCT.18.2010 OCT.18.2010 OCT.19.2010 OCT.20.2010 OCT.21.2010 8:00 hrs* 11:00 hrs* 15:10 hrs* 09:00 hrs* 11:00 hrs* síntomas TA* 90/50 65/35 80/40 ? 92/42 110/80 mm/Hg mm/Hg mm/Hg mm/Hg mm/Hg PAM 63 PAM 40 PAM 53 PAM 58.6 PAM 90 FR/FC* 18/? ?/85 ?/99 ? ?/87 ?/85 Temperatura* 36°C 36°C ? ? 36°C ? Síntomas/ •Palidez piel •Somnolient •Palida •Quejumbrosa •Somnolient •Mejores y e; chocada “afasica” •Edema de a condiciones Signos* tegumentos •Mucosas •desorientad M.S. •Lenguaje grales. •Orientada; orales mal a incomprensi •Lenguaje quejumbros hidratadas ble comprensibl a •Delirium e •Mucosa oral hipercinético semihumeda Ingresos/egresos 3820/1680 2785/1990 1760/1600 2431/1900 1280/900 liquidos Orina x hra (ml) 30-200 50-40-700 200-100 200-300 250-50
  • 71. Farmaco 17 Oct 2010 21 Oct 2010 8:00 AM 8:54 AM Antibiotico Clin. 600mg IV c/8 h Imipinem/meropenem amp. 500 Mox. 400mg IV mg IV c/8 hrs c/24 h Amikacina 750 mg IV c/24h Aumento de plasma Haemacel 500cc p 4 h Poligelatina 3.5% 200 ml dosis Albumina hum 1 fco IV c/24 unica hrs Poligelatina 3.5% 500 cc p 12 h Transfsion de plasma f.c. c/8h & 2 paq Glob c/4 c/u Aumento de Resist. perifericas 1 amp de KCL en sol salina 400 mg de dopamina en sol. Gluc 0.9% 1000 cc p 12 h al 5% 200 cc a 20 ml/h (10mg c/hora) Otros Omeprazol 1 amp IV c/ 12 h Omeprazol 40mg IV c 12 h Furosemida 10mg IV c/12 h Metoclopramida 10mg IV Vit K 10mg IM c/24 h prepandrial Furosemida 10mg IV c 8 h Ketorolaco 30mg IV c 12 h Nubain 5mg c 12 h Hidrocortizona 50mg IV c 8 h Vit K 10 mg IV c 24 hr Clin=clindamicina; Mox=moxifloxacino
  • 72. OCTALBIN a 5%: 40-27 x 2.8 l x 2 Frasco vial con 50 ml. Frasco vial con 100 ml. 72 Frasco vial con 250 ml. Frasco vial con 500 ml. OCTALBIN a 20%: Albúmina deseada menos proteínas actuales Frasco vial con 10 ml. (g/l) x l de volumen de plasma x 2; donde el Frasco vial con 20 ml. volumen de plasma en litros puede ser Frasco vial con 50 ml. calculado por el volumen corporal. Frasco vial con 100 ml. (aproximadamente 40 ml/kg de peso corporal). OCTALBIN a 25%: Frasco vial con 50 ml.