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Manejo perioperatorio de paciente con falla cardiaca
- 1. MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTE CON FALLA CARDIACA SONIA ROCÍO GÓMEZ GONZÁLEZ RESIDENTE ANESTESIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SANITAS DICIEMBRE DE 2015
- 2. GENERALIDADES • FALLA CARDIACA: SÍNDROME CLÍNICO QUE RESULTA DE LA ALTERACIÓN ESTRUCTURAL O FUNCIONAL EN EL LLENADO O EYECCIÓN VENTRICULAR, LLEVA A SINTOMATOLOGÍA DISCAPACITANTE Y DISMINUYE LA EXPECTATIVA DE VIDA. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA CRÓNICA. • FALLA CARDIACA AGUDA: • EDEMA PULMONAR • FALLA CARDIACA CONGESTIVA DERECHA/IZQUIERDA/BIVENTRICULAR • CHOQUE CARDIOGÉNICO
- 4. GENERALIDADES Hipertensión Arritmias Anemia Hipercoagulabilidad Inadecuada fluidoterapia Estrés quirúrgico Isquemia miocárdica Enfermedad valvular Embolismo pulmonar CIRUGÍA CARDIACA
- 5. EPIDEMIOLOGÍA • 650.000 NUEVOS CASOS AL AÑO (AHA) • MÁS DE 5’000.000 DE PERSONAS CON FALLA CARDIACA SINTOMÁTICA EN USA • 1% DE POBLACIÓN 50-59 AÑOS • 10% EN POBLACIÓN >80 AÑOS • COMPLICACIONES CARDIACAS MAYORES EN CIRUGÍA MAYOR NO CARDIACA: 2- 3.5% • EN CIRUGÍA CARDIACA 20% • MORTALIDAD A 1 AÑO EN FALLA CARDIACA AGUDA: 24-33%
- 9. DIAGNÓSTICO • HISTORIA CLÍNICA • EXAMEN FÍSICO: • HIPOTENSIÓN • TAQUICARDIA • DISNEA • CONGESTIÓN HEPÁTICA • OLIGURIA • CIANOSIS • MOTEADO • ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA CHOQUE CARDIOGÉNICO: - Bajo gasto cardiaco - Hipoxia tisular - Ausencia de hipovolemia AYUDAS DIAGNÓSTICAS: -EKG -Rx de tórax -Ecocardiograma -Catéter de arteria pulmonar -Biomarcadores
- 10. DIAGNÓSTICO • PARACLÍNICOS COMPLEMENTARIOS • HEMOGRAMA • UROANÁLISIS • ELECTROLITOS • BUN • CREATININA • GLICEMIA • PERFIL LIPÍDICO • PERFIL HEPÁTICO • TSH
- 11. DIAGNÓSTICO • EKG • HIPERTROFIA VENTRICULAR • PATRONES DE ESFUERZO VENTRICULAR • SIGNOS DE ISQUEMIA • INFARTO PREVIO
- 12. DIAGNÓSTICO • ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA • DISFUNCIÓN REGIONAL O GLOBAL • DISFUNCIÓN VENTRICULAR • TAPONAMIENTO • TROMBO CARDIACO • DISFUNCIÓN VALVULAR • ESTIMACIÓN PRECARGA
- 15. MANEJO PERIOPERATORIO • ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO: • CIRUGÍA • CLASE FUNCIONAL • ÍNDICE DE LEE • EUROSCORE II • BIOMARCADORES: BNP, NT-PROBNP
- 16. MANEJO PERIOPERATORIO - FÁRMACOS • IECA: • HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA: SIMPATICOMIMÉTICOS, EXPANSIÓN VOLUMEN INTRAVASCULAR • FALLA RENAL AGUDA • ARA II: SUSPENDER AL MENOS 24 HORAS PRE-OPERATORIO • BETA-BLOQUEADORES (METOPROLOL, BISOPROLOL, CARVEDILOL): • EFECTO NOCIVO SI USO CRÓNICO Y SUSPENSIÓN PREOPERATORIA. • EFECTO A LARGO PLAZO, A CORTO PLAZO LIMITA SIMPÁTICO • DIURÉTICOS: • ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS, HIPOVOLEMIA, ARRITMIAS • CONGESTIÓN PULMONAR • DIGOXINA • INTOXICACIÓN: HIPOMAGNESEMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOCALEMIA. NAUSEA, ARRITMIAS, ALTERACIONES VISUALES
- 17. MANEJO PERIOPERATORIO • ANTAGONISTA ALDOSTERONA (HIPERCALEMIA), ASA: SUSPENDER • EVITAR AINES • ANTICOAGULACIÓN • TERAPIA PUENTE • ALTO RIESGO DE EVENTOS TROMBÓTICOS: • PROFILAXIS MECÁNICA • PROFILAXIS FARMACOLÓGICA • DISPOSITIVO ELECTRÓNICO IMPLANTABLE CARDIOVASCULAR • PROGRAMAR • USO DE IMÁN NO RECOMENDADO
- 18. MANEJO PERIOPERATORIO Diagnóstico diferencial, tratar lesiones reparables Medidas de resucitación: optimizar O2/ventilación, control dolor, corregir alt. electrolíticas y estado á.-base Evaluar y optimizar precarga, postcarga, contractilidad, FC, ritmo Asistencia mecánica
- 20. MANEJO PERIOPERATORIO - MONITORÍA • USO RUTINARIO DE CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR NO TIENE BENEFICIO • PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA • ECOCARDIOGRAFÍA PERIOPERATORIA
- 22. MANEJO PERIOPERATORIO • INOTRÓPICOS: • DOBUTAMINA (NO AUMENTO EN MORTALIDAD 1.47 (95% CI=0.98–2.21, P=0.06)) • USO DE LEVOSIMENDAN ASOCIADO A REDUCCIÓN EN MORTALIDAD PRINCIPALMENTE EN PACIENTE DE CIRUGÍA CARDIACA [RISK RATIO 0.80 (0.72; 0.89), P<0.001]. • MILRINONE: MENOR ESTANCIA Y MORTALIDAD, MÁS MUERTES EN QUIENES DESENCADENA ARRITMIAS • ASISTENCIA MECÁNICA: • BALÓN INTRA-AÓRTICO • SISTEMAS DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA PERCUTÁNEOS • DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA MECÁNICA
- 23. MANEJO PERIOPERATORIO • MARCAPASO BIVENTRICULAR • BLOQUEO AV • DISFUNCIÓN VENTRÍCULO IZQUIERDO • ULTRAFILTRACIÓN: PACIENTE REFRACTARIO A DIURÉTICO • ARRITMIAS: • AMIODARONA • DOFETILIDE
- 24. MANEJO PERIOPERATORIO • MANEJO MULTIDISCIPLINARIO • UCI
Notas del editor
- Disfunción renal, hepática y cognitiva.
- Cardiac surgery may lead to some unique causes of heart failure. Indeed, mechanical complications including spasm or occlusion of a coronary graft, prosthetic paravalvular regurgitation, cardiac tamponade, and pneumo or hemothorax may be seen after cardiac surgery.
- Endotoxinas bacterianas circulantes, alteración inmunológica, alteración flora intestinal y permeabilidad intestinal.
- Biomarcadores: Beyond these low threshold values, caution is required, as natriuretic peptides can be elevated in a number of other cardiac and extracardiac pathologies, including left ventricular hypertrophy, pulmonary hypertension, pulmonary disease associated with hypoxemia, liver failure, sepsis, diabetes, and early stages of chronic kidney disease (estimated glomerular filtration rate less than 60mL/min). Furthermore, BNP concentrations are higher in obese, elderly, and/or female patients, and may be lower in patients receiving ‘‘heart failure’’ treatments for other indications such as hypertension.
- Preload estimation through the measurement of left ventricular end diastolic area, and estimation of fluid responsiveness by dynamic indicators enables real time guidance for volume therapy.
- (3) Evaluate and optimize preload, afterload, contractility, heart rate and rhythm (a) Preload – volume load vs. diuresis based on evaluation of volume status (b) Afterload – if high, consider dilation with nitrogycerine, sodium nitroprusside; if low consider augmentation with norepinephrine (c) Contractility – utilize inotropic agent (d) Establish stable heart rate and rhythm.