Definición y Descripción de los Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados

1. Castillo Sariñana Ramiro Francisco
Cruz Santiago Génesis Yarel
364 Epidemiologia

3. Un ensayo clínico es un experimento controlado en
voluntarios humanos que se utiliza para evaluar la
seguridad y eficacia de tratamientos o intervenciones
contra enfermedades y problemas de salud de
cualquier tipo.
Determina efectos farmacológicos, farmacocinéticos o farmacodinámicos de nuevos
productos terapéuticos, incluyendo el estudio de sus reacciones adversas.

4. Es un estudio prospectivo que intenta comparar el efecto y
el valor de una o más intervenciones, versus un control, en
seres humanos con una condición médica.
Es manipular intencionalmente la variable independiente (la causa)
para ver que ocurre con la variable dependiente (el efecto)

5.  Evaluar nuevos fármacos y otros
tratamiento de la enfermedad.
 Evaluar nuevos programas de
cribado y detección precoz, o
nuevas formas de realizar y poner
en marcha servicios sanitarios

6.  Desarrollar, aprobar e introducir nuevos
fármacos y tratamientos.
 Determinar la seguridad y eficacia de los
nuevos agentes.
 Aprender formas para prevenir la
enfermedad.
 Diagnosticar precozmente una patología.
 Mejorar la calidad de vida de los enfermos.

8.  En los ECCA de tipo paralelo,
los sujetos de estudio siguen el
tratamiento al que han sido
asignados al azar durante el
tiempo que dure el ensayo.

9.  En los ECCA de tratamiento sucesivo cada sujeto es asignado al azar a un grupo que
sigue una secuencia de tratamiento previamente determinada, de manera que cada
persona recibe más de un tratamiento.
• Variantes
• Diseño de tratamiento de remplazo
• Diseño cruzado (Crossover)
Diseño de tratamiento sucesivo

10.  Diseño cruzado (Crossover)
• Cruce Planificado. • Cruce no planificado.

11.  Diseño factorial  El
diseño alternativo en esta situación
es de tipo factorial, donde se pueden
asignar de manera aleatoria dos o
más intervenciones en forma
independiente, siempre y cuando no
exista una interacción.

12.  Diseño de equivalencia 
1. Se ponen en práctica para
demostrar que dos tratamientos
son efectivamente similares
respecto a la respuesta del
paciente.
2. No sesgados.
3. Evalúan diferencias en
tratamiento cercanas a cero y con
un estrecho intervalo de
confianza.
•
Se ponen en práctica porque
existen tratamientos que pueden
diferir en seguridad, efectos
adversos, conveniencia de
administración, costos, entre otras
características;

13.  Los criterios deben explicarse con gran precisión y por escrito
 Distribución de los sujetos en los grupos Terapéuticos:
Estudios sin Comparación: Estudio de casos o de serie de casos
Estudios con comparación:
Controles Históricos  Utilizar un grupo para comparar del pasado (datos de registros medicos)
(Verdadera diferencia de resultado y No estaremos seguros de si se debe al tratamiento
Controles Simultáneos sin distribución aleatoria  Sistema es predecible (saber asignacion del paciente)
Objetivo: El objetivo de la distribución aleatoria es eliminar la posibilidad de que el investigador conozca
cual será la asignación que tendrá la siguiente paciente

14. ECCA:
Terapéuticos (o de prevención
secundaria):
sobre población enferma
Preventivos (o de
prevención primaria):
sobre población sana

15.  I: Inicio de estudio de un nuevo
agente farmacológico
 II: Conducidos para evaluar la
efectividad de las drogas para
una particular
 III: Ganar información adicional
acerca de la seguridad y
efectividad
IV: Farmacovigilancia

16. 1.- Pregunta clínica estructurada
2.- Aleatorización
3.- Secuencia de aleatorización oculta
4.- Enmascaramiento
5.- Seguimiento completo
6.- Resultados: análisis por intención de
tratar
7.- Resultados: expresión
Población
Grupo A
Grupo B
Intervención nueva
Intervención control
1
4
3
2
5 6
Resultados
7

17. • Permite saber si el ensayo puede responder a nuestra pregunta clínica.
• Se diseña para responder a una pregunta formulada a priori.
• Preferible enfoque a una pregunta concreta y no a muchas diferentes
• .
Población
Grupo A
Grupo B
Intervención nueva
Intervención control
1
Resultados

18.  En muestras grandes tiende a equiparar las características basales de los grupos
 Tanto las observables como las desconocidas.
 El propósito primario
de la aleatorización es
garantizar que la
posible inferencia
causal observada al final
del estudio no se deba a
otros factores
Población
Grupo A
Grupo B
Intervención nueva
Intervención control
1
2
Resultados

19.  Ideal: comunicación indirecta o a distancia entre investigador y
central de aleatorización.
 Evita la tendencia (consciente o no) a incluir ciertos pacientes, (st ƒ
los de mejor pronóstico) en el ttº experimental.
• Previene el
sesgo de
selección !
Población
Grupo AGrupo A
Grupo B
Intervención nueva
Intervención control
1
3
2
Resultados

20. Medidas de ocultación apropiadas:
Esquema aleatorio centralizado
Envases numerados o codificados
Sistema informatizado en el centro de investigación o codificado
Sobres de asignación (especificando detalles)
Medidas de ocultación confusas:
Uso de sobres
Asignación aleatoria correcta (pero sin detalles)
Medidas de ocultación inapropiadas:
Alternancia
Número de historia, fechas de nacimiento, días de la semana, etc
Procedimiento de asignación totalmente transparente
Medidas de ocultación de la aleatorización

21.  Asignación Simple  Se utiliza como herramienta
base la tabla de números aleatorios
 Bloques Balanceados  Se ensambla una
serie de bloques, formados por un número
determinado de celdas, en las cuales se
incluyen los distintos tipos de tratamiento.

22.  Estratificada  Conglomerados Se trata de un
proceso de aleatorización simple o en
bloque de grupos de personas, salones,
delegaciones, ampliamente utilizada en
investigaciones epidemiológicas.

23.  Es una condición impuesta sobre un procedimiento específico para intentar guardar el
conocimiento del tratamiento asignado, el curso del tratamiento u observaciones previas.
 Evita las cointervenciones diferenciales y la evaluación subjetiva de los resultados.
 A veces: no es posible (pe. en cirugía, etc. )
• Previene el
sesgo de
detección !
Población
Grupo A
Grupo B
Intervención nueva
Intervención control
1
4
3
2
Resultados

24. Pacientes:
Menor posibilidad de una respuesta (física o psíquica) debida al tratamiento
Mejor cumplimiento
Menor posibilidad de que busque cointervenciones adicionales
Menos probable de que abandone el estudio
Investigadores:
Menor posibilidad de que transfieran sus preferencias o actitudes a
los pacientes
Menor probabilidad de administración diferencial de cointervenciones
Menor probabilidad de ajustar dosis o retirar pacientes de manera
diferenciada
Menor probabilidad de animar o desanimar a los participantes para que
continúen en el estudio
Evaluadores:
Menor posibilidad de una evaluación sesgada de las variables
(pte de las subjetivas)
Beneficios del cegamiento

25.  El resultado de los pacientes perdidos podría haber cambiado el resultado
global del estudio.
 Más grave si hay una ≠ imp. en el nº de pérdidas en los dos grupos.
 Análisis de sensibilidad
•Previene el
sesgo de
desgaste !
Población
Grupo A
Grupo B
Intervención nueva
Intervención control
1
4
3
2
5
Resultados

26.  Rechazar el estudio
 Exclusión
 Análisis por tratamiento
 Análisis por intención de tratar
Estrategias del manejo de las pérdidas

27. Valor de p:Valor de p:
• P<0.05 valor convencional
• Indica que la diferencia
detectada tiene menos del
5% de posibilidades de que
se haya producido por azar
• Arbitrariamente se le
atribuye el valor de que la
diferencia encontrada “es
estadísticamenteestadísticamente
significativasignificativa”
ICIC
•95% IC95% IC
Rango dentro del cual está
el valor real
(con un 95% de
confianza)
¡¡ No indica para nada que la diferencia
sea clínicamente importante !!
Si el IC cruza la línea del 1 (=> no efecto
terapéutico), la intervención podría no ser
beneficiosa y, en cambio, tener efectos
perjudiciales.
A + corto es el IC mas certeza
tenemos en el resultado

28.  Reducción del riesgo
(Eficacia)
Eficacia = (Tasa en aquellos que recibieron placebo) –
(Tasa en aquellos que recibieron vacuna)
Tasa en aquellos que recibieron vacuna.
• Numero de pacientes que
seria necesario tratar.
NNT = 1
(Tasa en grupo no tratado) – (tasa en grupo
tratado)

29. alfa=P
‘’Nivel de
significación
estadística´´
Potencia de estudio
´´Valor Potencia deseada´´

30. Meta investigación:
agudeza en la
medición
PRECISIÓN:
carencia de ERROR
ALEATORIO
VALIDEZ:
carencia de ERROR
SISTEMÁTICO

31.
Error aleatorio
(PRECISIÓN)
Error sistemático
(VALIDEZ)
Estrategias
en la fase
de análisis
Calcular la
significación
estadística o los
intervalos
de confianza
Tener buen criterio
Estrategias
en la fase
de diseño
Aumentar el tamaño
de la muestra
o incrementar la
precisión
Mejorar el diseño

32. Es la respuesta a la pregunta:
¿son correctas las conclusiones del estudio para los
pacientes que están siendo estudiados?
Para conseguir una buena calidad se deben
minimizar los:
• Errores aleatorios: por azar
• Errores sistemáticos (o sesgos): por diseño o
medición imperfectos
a) Validez interna

33. SESGOS potenciales en los ECCA
• Asignación a los grupos de tratamiento:
-Asignación no aleatoria
-Asignación seudoaleatoria
-Falta de ocultación de la asignación
• Enmascaramiento:
-Falta de enmascaramiento o enmascaramiento incompleto del observador
-Falta de enmascaramiento o enmascaramiento incompleto del paciente
-Análisis estadístico no enmascarado
• Seguimiento de los participantes:
-Insuficiente descripción de los retirados y los abandonados
• Análisis estadístico:
-Análisis que no respeta la asignación a los tratamientos
-Aplicación de técnicas estadísticas incorrectas
-Análisis de subgrupos sobrevalorados

34. • Otros aspectos del diseño:
-Uso de variables intermedias o “subrogadas”, en lugar de variables clínicas
-Ensayos cruzados
• Aplicabilidad:
-Insuficiente aplicación de sistemas de monitorización y de garantía de calidad
-Ensayos unicéntricos en lugar de multicéntricos
-Publicación en revistas de menor difusión
-Ensayos financiados por la industria farmacéutica publicados en suplementos
de revistas médicas

35.  Sesgo de selección:
 Diferencias sistemáticas de los grupos a comparar.
 Solución: ASIGNACION ALEATORIA Y OCULTA
 Sesgo de realización:
 Diferencias en la atención sanitaria proporcionada independiente de la intervención en estudio.
 Solución: CIEGO
 Sesgo de desgaste:
 Diferencias sistemáticas en el tratamiento de las pérdidas.
 Solución: Descripción explícita de lo ocurrido con las pérdidas ITT - Análisis de
sensibilidad.
 Sesgo de detección:
 Diferencias sistemáticas en la evaluación de los resultados.
 Solución: CIEGO
Algunos errores sistemáticos y su solución

36. Es la respuesta a la pregunta:
¿son aplicables las conclusiones del estudio
para mis pacientes?
Es el grado en que los resultados y conclusiones de
un estudio clínico pueden ser aplicados (extrapolados
o generalizados) a otros contextos
b) Validez externa

37. IMPORTANTE:
Cada estudio está condicionado por sus elementos básicos:
población, exposición, comparación, outcomes (efectos o
resultados) y tiempo de seguimiento (PEcOt). Esos elementos
de un estudio nunca serán idénticos en cualquier otra
situación. Por eso cuanto más generales o amplios hayan sido
en el estudio, en más diferentes contextos serán aplicables sus
conclusiones

38.  Comienza con la planeación cuidadosa del mismo,
pasando por un proceso detallado de ejecución y
monitoreo, sin menospreciar cualquier
procedimiento por simple que parezca para
garantizar la comparabilidad de los datos
obtenidos.

40.  El CI consiste en una decisión de participar
en una investigación hecha por un individuo
competente que ha recibido la información
necesaria, la ha comprendido
adecuadamente y, después de considerar la
información, ha llegado a una decisión sin
haber sido sometido a coerción, intimidación
ni a influencias o incentivos indebidos

41.  Universalmente, se acepta que no
debe hacerse investigación médica
en personas sin seguir los
postulados y lineamientos nacional
e internacionalmente aprobados.

43.  Lazcano-Ponce E, Salazar-Martínez E, Gutiérrez-Castrellón P et
all: Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, métodos de
aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación.
Salud pública de México: vol.46,no.6,noviembre-diciembre,2004.
 Gordis L: Epidemiología.Evaluación de la eficacia de las medidas
preventivas y terapéuticas: Ensayos con distribución aleatoria.
Elsevier Saunders,Tercera edición: 115-145,2008