1. RELEVE DE PIEGEAGE
BILAN DE L’ANNEE CYNEGETIQUE 20….- 20….
(Remplir un relevé par commune où des opérations de piégeage ont été réalisées)
Nom et prénom du piégeur agréé : ……………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………...
Code postal : …………………… Ville : ………………………………………………………………...
Numéro d’agrément : …………………………………. Téléphone : ………………………………………
Commune piégée : ……………………………………………………………………………………………
ESPECES SUSCEPTIBLES D’ETRE
CLASSEES NUISIBLES AUTRES ESPECES
(rayez les espèces ne figurant pas Nombre (gibiers, protégées ou autres)
dans la liste départementale) RELACHEES
BELETTE
CHIEN VIVERRIN Nom de l’espèce Nombre
FOUINE
LAPIN DE GARENNE
MARTRE
PUTOIS
RAGONDIN
RAT MUSQUE
RATON LAVEUR
RENARD
VISON d’AMERIQUE
CORBEAU FREUX
CORNEILLE NOIRE
ETOURNEAU SANSONNET
GEAI des CHÊNES
PIE BAVARDE
PIGEON RAMIER
 Je n’ai pas eu d’activité de piégeage cette année.
Fait à : ………………………………………………. le ……/……/ 20……
Signature du piégeur agréé :
Imprimé à retourner à la DDAF avant le 30 Septembre
Ce document ne s’applique pas en cas de piégeage à l’intérieur des bâtiments, cours et jardins, installations d’élevage et,
d’une façon générale, aux enclos attenant à l’habitation visés au I de l’article L. 424-3 du code de l’environnement

2. ANNEXE II
DECLARATION DE PIEGEAGE
Du ……/… …/ 20… au 30 Juin 20..…
Je soussigné (nom, prénom) ………………………………………..………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………… Ville : ………………………………………………………………………
 Titulaire du droit de destruction *,
Qualité du titulaire du droit de destruction :  propriétaire *,  possesseur *,  fermier *.
 Piégeur *
Déclare :  Piéger *  Faire piéger *
les espèces figurant sur la liste départementale des espèces classées nuisibles et conformément à la
réglementation sur le piégeage en vigueur.
Les piéges seront tendus sur la commune de : ……………………………………………………………..
Les pièges seront identifiés par le numéro d’agrément : ……………………………………….
Par M. ( nom, prénom) ………………………………………………………………………………………….
Demeurant à …………………………………………………………………………………………………….
Piégeur agréé sous le N° d’agrément : ……………………….
Et seront surveillés par M. (nom, prénom) ……………………………………………………………………..
Demeurant à …………………………………………………………………………………………………….
Fait à ……………………………….. ………………………………… le ……/……/ 20…
Signature du déclarant : Tampon de la mairie :
Le Maire de la commune où est pratiqué le piégeage appose le tampon de la mairie sur cette déclaration.
Il en remet une au déclarant.
Il en conserve un exemplaire pour publication à l’emplacement réservé aux affichages officiels.
Il en envoie un exemplaire à la Fédération des Chasseurs
* Cochez la (les) case (s) correspondante (s)
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