1. Tratamientos actuales HBP:
¿Recomendado?
 Tratamiento expectante
 Alfa-bloqueantes
 Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARI’s)
 Tratamiento de combinación
 Fitoterapia No?
 Técnicas mínimamente invasivas
 Cirugía
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. EurUrol2012

2. Sevilla 15 - 16 Nov. 2012
Guías Europeas de Urología: Management of Male LUTS 2012
1º Fitoterapia:
•Cucurbitapepo (pumpkinseeds)
•Hypoxisrooperi (SouthAfricanstargrass)
•Pygeumafricanum (barkoftheAfrican plum tree)
•Secalecereale (ryepollen)
•Serenoarepens (syn. Sabalserrulata; berriesofthe American dwarfpalm, sawpalmetto)
•Urtica dioica (rootsofthestingingnettle).
No reconocen afección de la esfera sexual por este tipo de terapias.

3. Sevilla 15 - 16 Nov. 2012
Guías Europeas de Urología: Management of Male LUTS 2012
2ºAntimuscarínicos:
•darifencacinhydrobromide (darifenacin);
•fesoterodinefumarate (fesoterodine);
•oxybutynin HCL (oxybutynin);
•propiverine HCL (propiverine);
•solifenacinsuccinate (solifenacin);
•tolterodinetartrate (tolterodine);
•trospium
No reconocen afección de la esfera sexual por este tipo de terapias.

4. Sevilla 15 - 16 Nov. 2012
Guías Europeas de Urología: Management of Male LUTS 2012
3º Alfabloqueantes:
•Alfuzosina
•Terazosina
•Doxazosina
•Tamsulosina
•Silodoxina
Alfa bloqueantes y HBP:

5. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012
-Existen tres tipos de receptores α en el pene: 1A, 1B y 1D
-Teóricamente los receptores α= contracción muscular= detumescencia peneana
Fenilefrina: priapismo, PGE1
-Un αbloqueante debería favorecer la erección:
-Fentolamina oral vs placebo= mejoría de la erección.
Becker AJ, Stief CG, Machtens S, et al. Oral phentolamine as treatmentforerectiledysfunction. J Urol 1998; 159: 1214-6
-La doxazosina mejora la respuesta del alprostadil
Kaplan SA, Reis RB, Kohn IJ, et al. Combinationtherapyusing oral alpha-blockersandintracavernosalinjection in menwith
erectiledysfunction. Urology 1998; 52: 739-43
-Doxazosina mejora la respuesta en no respondedores Sildenafilo:
De Rose AF, Giglio M, Traverso P, et al. Combined oral therapywith sildenafil anddoxazosinforthetreatmentof
non-organicerectiledysfunctionrefractoryto sildenafil monotherapy. Int J Impot Res 2002; 14: 50-3
-Estudios en animales sugieren que pueden tener un efecto
pro-eréctil por acción nerviosa central
Chang AY, Huang CM, Chan JY, et al. Involvementofnoradrenergicinnervationfrom locus coeruleustohippocampalformation in
negative feedback regulationofpenileerecetion in therat. Hippocampus 2001; 11: 783-92

6. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012
-Pero en el ámbito de la clínica no se traduce:
Implicación de bajada de TA?, involucras otras áreas cerebrales?
-Globalmente se acepta una DE alrededor del 3%
-Pacientes que abandonan el ttº por DE con Tamsulosina 0,2% y Terazosina 0,3%
Narayan P, O’Leary MP, Davidai G. Earlyefficacyoftamsulosin versus Terazosin in thetreatmentofmenwithbenignprostatichyperplasia: a randomized open-labeltrial. Urology 2001; 58: 953-9
Res 2005; 5: 237-45

7. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012
Effectsof α1-AdrenoceptorAntagonistson Male Sexual Function
Drugs 2009; 66 (3): 287-301
Marleen M. van Dijk,1 Jean J.M.C.H. de la Rosette1 andMartin C. Michel
Comparación αbloqueantesvs placebo:
Alfuzosinavs placebo: 3RCT empeora FE y 4RCT no varía
Doxazosinavs placebo: 1RCT empeora FE y 2RCT no varía
Tamsulosinavs placebo: 1RCT empeora FE y 3RCT no varía
Terazosinavs placebo: 6RCT lo empeora y 2RCT no varía

8. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012
Effectsof α1-AdrenoceptorAntagonistson Male Sexual Function
Drugs 2009; 66 (3): 287-301
Marleen M. van Dijk,1 Jean J.M.C.H. de la Rosette1 andMartin C. Michel
Comparación αbloqueantes entre ellos:
Alfuzosina 2.5 mgr/8h vstamsulosina 0,4: no diferencias
Alfuzosina 10mgr/24h vstamsulosina 0,4: no diferencias
Alfuzosina 10mgr/24h vsdoxazosina 8mgr: peor no significativo alfuzosina

9. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012
Conclusiones Alfa bloqueantes y HBP:
-En el ttº de HBP la DE secundaria a αbloq es un evento poco frecuente
-El porcentaje de pacientes que abandonan el ttº por DE es insignificante
-Ningún αbloq parece ser superior al resto en términos de DE
-No está claro el mecanismo por el cual producen DE

10. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012
5ARIS y HBP:
Guías Europeas de Urología: Management of
Male LUTS 2012:
4.2.4 Tolerabilityandsafety
Themostrelevantadverseeffectsof 5a-reductaseinhibitors are relatedto sexual
functionandincludereduced libido, erectiledysfunctionand, lessfrequently,
ejaculationdisorders, such as retrograde ejaculation, ejaculationfailure, ordecreased
semen volume (3,10,13).
Theincidenceof sexual dysfunctionandotheradverseeventsislowand even
decreasedwithtrialduration. Gynaecomastia
(breastenlargementwithbreastornippletenderness) develops in approximately 1-2%
ofpatients.

11. 5ARIS y HBP:
Efectos adversos relacionados con el fármaco*
Efecto adverso Placebo Dutasterida
(n=2158) (n=2167)
n (%) n (%)
Todos los EA relacionados con el fármaco 303 (14) 412 (19)
Disfunción eréctil 86 (4) 158 (7)
Alteración (disminución) de la libido 46 (2) 91 (4)
Trastornos de la eyaculación 17 (<1) 48 (2)
Ginecomastia 16 (<1) 50 (2)
Malestar y astenia 33 (2) 13 (<1)
*>1% de los pacientes
Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441

12. Inicio de los AA relacionados con el fármaco:
Disfunción Erectil
10
9 Doble ciego Fase abierta
8
7 Placebo 2 años
6
% de pacientes
6 Dutasterida 4 años
5 Dutasterida en fase
4 3 abierta después de
2,8 placebo
3
1,7 1,4
2 1,2
1 0,4 0,4
0
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4
Años de tratamiento
Placebo/Dutasterida n = 2158 1736 1152 968
Dutasterida/Dutasterida n = 2167 1744 1188 1041
Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488−495

13. Inicio de los AA relacionados con el fármaco:
Disminución de la líbido
10 Doble ciego Fase abierta
9
8 Placebo 2 años
7
% de pacientes
Dutasterida 4 años
6
5 Dutasterida en fase
3,7
abierta después de
4
2,4 placebo
3 1,9
2
0,3 0,6 0,4 0,2 0,1
1
0
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4
Años de tratamiento
Placebo/Dutasterida n = 2158 1736 1152 968
Dutasterida/Dutasterida n = 2167 1744 1188 1041
Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488−495

14. Primeros estudios de tratamiento combinado a
corto plazo
Estudio n Duración Fármacos
Veterans Affairs Cooperative Study (VA Coop)
Lepor (1996) 1229 1 año Fin, Ter, Fin + Ter, Pla
Lepor (1998)
PREDICT
Kirby (1999) a, b 1089 1 año Fin, Dox, Fin + Dox, Pla
Roehrborn (2000) a, b
Kirby (2003)
ALFIN
Debruyne (1998) 1051 6 meses Fin, Alf, Fin +Alf

15. Estudios a Largo Plazo
MTOPS

17. Comparación de los estudios CombAT y MTOPs
CombAT1 MTOPs2
Grupos de  Monoterapia con  Monoterapia con
tratamiento dutasterida finasterida
 Monoterapia con  Monoterapia con
tamsulosina doxazosina
 Tratamiento combinado  Tratamiento combinado
con dutasterida y con finasterida y
tamsulosina doxazosina
 Placebo
n 4844 3047
Localización Internacional Sólo EEUU
Criterios inclusión
Edad ≥50 ≥50
VP (cc) ≥30 Ninguno
≥1,5 y ≤10 ≤10
PSA (ng/ml)
≥12 8–30
IPSS
Crit. de val. princ.
2 años Mejoría puntuación IPSS Ninguno
4 años Reducción del riesgo de Crit. de val. de
RAO / cirugía progresión clínica de la HBP
1Siami et al. Contemp Clin Trials, 2007;28:770–9
2McConnell et al. NEJM 2003; 349: 2387–98

18. Diseño del estudio CombAT
Simple-ciego Doble ciego
Tamsulosina 0.4mg
Screening
Placebo
Seguimiento
Run in Dutasterida 0.5 mg Seguridad
4 semanas
Combinacion
Pre- Cribado Inicio M24 M48
screen Seguimiento
Visitas cada 3 m (Final del Tto + 16
semanas)
Objetivos primarios IPSS RAO
Cirugía
Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779

19. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012
CombATdutasterideandtamsulosin5ARI αblocq Combinado
Decreased libido 3 2 4
ED 7 5 9
Semen volumedecreased< 1 <1 2
Retrograde ejaculation< 1 1 4
MTOPS finasterideanddoxazosin
Decreased libido 2.36 1.56 2.51
ED 4.53 3.56 5.11
EjD (abnormalejaculation) 1.78 1.10 3.0
El % de abandonos es similar para monoterapia y terapia combinada

20. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012
Inhibidores de la 5αreductasa y HBP:
-La incidencia de alteraciones sexuales de ambos fármacos es similar
-Se desconoce el mecanismo fisiopatológico por el que se produce:
¿Inhibición de la expresión NO andrógeno-dependiente?
Hellstrom WJG, Giuliano F, Rosen RC. Ejaculatorydysfunctionanditsassociationwithlowerurinarytractsymptomsofbenignprostatichyperplasiaand
BPH treatment. Urology 2009; 74: 15–21.
-Los eventos sexuales nuevos disminuyen con el paso del tiempo
Finasteridevs placebo: la DE sólo aparece y empeora durante el 1er año
de ttº. Posteriormente se estabiliza.
Wessells H, Roy J, Bannow J et al. Incidenceandseverityof sexual adverseexperiences in finasterideand placebo-treatedmenwithbenignprostatic
hyperplasia. Urology 2003; 61: 579–84.
Lo mismo se ha demostrado para Dutasteride
Schulman C, Pommerville P, Ho¨fner K, Wachs B. Long-termtherapywiththe dual 5alpha-reductasenhibitordutasterideiswelltolerated in menwithsymptomaticbenignprostatichyperplasia. BJU Int
2005; 97: 73–80.
-La literatura sitúa en torno a un 7-25% la aparición de DE con ambos fármacos.

21. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012
-PDE5-I alone versus placebo included 2250 patients
PDE5-Issignificantlyameliorate
IPSS (2.8 [3.6 to 2.1]; p< 0.0001)
IIEF score (+5.5 [+4.1 to +6.9]; p< 0.0001)
butnotQmax (0.0 ml/s [0.6 to 0.6]
-αblockersalonevs a-blockersand PDE5-I included 107 patients
Thecombinationofthetwomedicationssignificantlyimproved
IPSS (1.8 [3.7 to 0.0]; p = 0.05)
IIEF score (+3.6 [+3.1 to +4.1]; p< 0.0001)
Qmax (+1.5ml/s[+0.9 to +2.2]; p< 0.0001)
A SystematicReviewand Meta-analysisonthe Use ofPhosphodiesterase 5 InhibitorsAloneor in Combination
with a-BlockersforLowerUrinaryTractSymptomsDuetoBenignProstaticHyperplasia.
Mauro Gacci a,*, Giovanni Corona b,c, MatteoSalvi a, Linda Vignozzic, Kevin T. McVaryd, Steven A. Kaplan e, Claus G. Roehrbornf, Sergio Serni a, Vincenzo Mironeg, Marco Carini a,
Mario Maggi c. EurUrol 2012

22. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012
2 RCT comparando RTUpvs WW:
1) Wasson et al:
Seguimiento de 2,8 años
DE: 19% vs 21%. No diferencias signifcativas
Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, et al. A comparisonoftransurethralsurgerywithwatchful
waitingformoderatesymptomsofbenignprostatichyperplasia. TheVeteransAffairsCooperative
Study Group onTransurethralResectionoftheProstate. NewEngl J 2002;324:1059–1061.
2) Brookes et al:
340 participants.
Beforetreatment ED: 70% TURP and 67% WW.
Aftersurgery DE: 55%TURP vs 72% WW
Theodds ratio TURP vs WW was 0.37 (95% CI: 0.19–0.74). RTUp PROTEGE!!!
Brookes ST, Donovan JL, Peters TJ, Abrams P, Neal DE. Sexual dysfunction in menaftertreatmentforlowerurinarytract
symptoms: evidencefromrandomizedcontrolledtrial. BMJ. Med 1995 Jan;332(2):75-9

23. MetanalisisRTUp:
29 estudios incluidos
DE en 6,5%
La aparición de DE tras RTUp parece responder a factores de
confusión más que a la propia técnica en si.
Madersbacher S, Marberger M. Istransurethralresectionoftheprostatestilljustified? Br J Urol 1999
Feb;83(3):227-37.

24. RTUpvsLaserHolmium:
A total of 390 holmiumlaservs 370 TURP.
The average follow-up in thestudieswas 21 months.
Oftheeightstudies, sixprovided data
pertainingtoerectilefunctionwithoutusinganyvalidatedquestionnaires
-DE: Holep7.5% (3.9% - 11.2%) vs7.7% RTUp(0% - 17%)
-Mejora la Función eréctil: Holep 7.1% (1.7%-20%) vsRTUp 6.2% (0%-19%)
Asian Journal ofAndrology (2010) 12: 500–508

25. KTP laservs TURP:
Twostudiesusedthevalidatedquestionnaires
127 men KTP lasergroupand 125 men TURP group.
Thefollow-up intervalrangedfrom 6 to 36 months.
No newdevelopmentof ED wasreported?
Hamann MF, Naumann CM, Seif C, van der Horst C, Junemann KP, et al. Functionaloutcomefollowingphotoselectivevaporizationoftheprostate
(PVP): urodynamicfindingswithin 12 monthsfollow-up. EurUrol 2008; 54: 902–10.

26. Sevilla Nov. 15-16 2012
LaserThuliumvsRTUp:
Theonlyrandomized control trialcomparingthethuliumlaser
52 patientsthuliumlaservs 48 patients TURP
Follow-up of 12 months.
Theydidnotaddresserectilefunction
Xia SJ, Zhuo J, Sun XW, Han BM, Shao Y, et al. Thuliumlaser versus
standardtransurethralresectionoftheprostate: a randomizedprospectivetrial. EurUrol 2008; 53:
382–90.

27. TUMT versus TURP
Fourcomparativestudies
190 patients TUMT vs 148 patients TURP.
Thelengthoffollow-up 3 to 60 months.
Twostudiesusedthevalidatedquestionnairestoevaluate sexual function [24, 27].
Collectively, TUMT hadlessadverseeffectson sexual function.
ED : TUMT 8.7% (0%-18.2%) vs TURP 19.3% (14.3%-26.5%)
Improve EF: TUMT 15.2% vs 20.4% TURP.
Mattiasson A, Wagrell L, Schelin S, Nordling J, Richthoff J, et al. Five-yearfollow-up of feedback microwavethermotherapy versus TRUP forclinical BPH: a
prospectiverandomizedmulticenterstudy. Urology 2007; 69: 91–6.
Norby B, Nielsen HV, Frimodt-Moller PC.
Transurethralnterstitiallasercoagulationoftheprostateandtransurethralmicrowavethermotherapyvs.transurethralresectionorncisionoftheprostate: resultsof a randomized,
controlledstudy in patientswithsymptomaticbenignprostatichyperplasia. BJU Int 2002; 90: 853–62.

28. TUNA vs TURP
Threerandomized control trialsandonecohortstudy
Collectively, 198 patients TUNA vs 200 patientsunderwent TURP
Thefollow-up 3 to 60 months.
Twostudiesusedvalidatedquestionnairestoevaluateerectilefunction
ED: 5.8% TUNA (0%-20%) vs TURP 18.2% (12%-26.5%).
Inprove EF: 7.9% TUNA vs 20.4% TURP.
Arai Y, Aoki Y, Okubo K, Maeda H, Terada N, et al. Impactofinterventionaltherapyforbenignprostatichyperplasiaon
qualityoflifeand sexual function: a prospectivestudy. J Urol 2000; 164: 1206–11.

29. CONCLUSIONES:
Thevariabilitythatexistsbetweenstudiesandtheirheterogeneousdesignpreventsfirmco
nclusionsconcerningtheriskof sexual dysfunctionfollowingprostatesurgery.
Exists a highprevalenceof ED amongstcandidatesforprostaticsurgeryfor BPH.
A significantimprovement in the IIEF EF domainscores can be
foundamongstprostatesurgerycandidatesreporting ED preoperatively.
EF willimprove in animportantpercentageofthesepatientspostoperatively.
Existsanimportantriskofdeteriorationof EF followingsurgery, especiallyif EF is
normal preoperatively.
Factorsrelatedtosurgicaleffectson ED are unclear.
ImpactofBenignProstaticHyperplasiaSurgeryonErectileFunction
José M. Martínez-Jabaloyas Rafael Villamón-Fort Manuel Gil-Salom Pascual Chuan-Nuez
UrolInt 2010;84:407–412