Apresentação feita no Seminário de Discussão de Avaliações de Tecnologias em Saúde de projetos financiados pelo Departamento de Ciência e Tecnologia - DECIT do Ministério da Saúde.

1. Efetividade clínica comparativa e custo-efetividade do
análogo de insulina Glargina para tratamento de
pacientes acometidos por Diabetes Mellitus
Coordenação: Francisco de Assis Acurcio
Seminário de discussão de ATS financiados pelo DECIT
Grupo 2 – Doenças crônicas

2. EQUIPE
Nome Função Instituição
Francisco de Assis Acurcio Coordenador UFMG
Alessandra Maciel Almeida Pesquisador UFMG
Ana Luisa Caires de Souza Colaborador SESMG
Augusto Afonso Guerra Júnior Pesquisador UFMG
Daniel Resende Faleiros Pesquisador UFMG
Eli Iola Gurgel Andrade Pesquisador UFMG
Gerusa Corrêa Pós-graduanda UFMG
Grazielle Dias da Silva Colaborador SESMG
Juliana Álvares Pesquisador UFMG
Juliana Oliveira Costa Pesquisador UFMG
Lays Pires Marra Pós-graduanda UFMG
Leonardo Maurício Diniz Pesquisador UFMG
Livia Lovato Pires de Lemos Pesquisador UFMG
Mariangela Leal Cherchiglia Pesquisador UFMG
Vânia Eloisa de Araújo Pesquisador UFMG

3. OBJETIVOS
Objetivo geral
Realizar análise de efetividade clínica comparativa e
custo-efetividade do análogo de insulina Glargina no
tratamento de pacientes acometidos por Diabetes Mellitus.
Munir a Rebrats de informações que subsidiarão a tomada de
decisões em âmbito nacional acerca da incorporação ou não
do análogo de insulina Glargina ao rol de medicamentos
disponibilizados aos usuários do SUS.

4. OBJETIVOS
Objetivos específicos
1. Realizar revisão sistemática de estudos observacionais que
comparam o análogo de insulina Glargina com insulina NPH;
2. Construir banco de dados dos indivíduos em tratamento de
Diabetes Mellitus do tipo I, cadastrados conforme Protocolo de
utilização do análogo de insulina Glargina no Estado de Minas
Gerais, que possibilite a análise de efetividade clínica
comparativa.
3. Realizar análise de custo-efetividade comparando análogo de
insulina Glargina com insulina NPH, na perspectiva do SUS;

5. MÉTODOS
Revisão Sistemática de estudos observacionais
Efetividade clínica comparativa - Coorte
Análise de custo-efetividade

6. Revisão Sistemática

7. Pontos de Partida
Revisão Sistemática de eficácia e segurança

8. Version 5.1.0
[updated March 2011]
Editors: Julian PT Higgins and Sally Green
MÉTODOS – REVISÃO SISTEMÁTICA
Guidelines for Meta-Analyses and Systematic Reviews of Observational Studies (MOOSE)

9. Pergunta da Pesquisa
P
I
C
O
 Diabetes Mellitus tipo 1
 Glargina
 NPH
 Hemoglobina glicada/glicosilada; Glicemia em jejum;
Ocorrência de episódios de hipoglicemia; Outros efeitos
adversos.
O uso do análogo de insulina Glargina em pacientes
com DM1 é efetivo e seguro em comparação ao uso da
Insulina DNA-r de ação intermediária (NPH)?

10. Elaboração da pergunta de pesquisa
Projeto de Pesquisa
Busca da Literatura
Seleção dos estudos
Coleção de estudos para avaliação
Avaliador 1 – avaliação da
qualidade – Escala New Castle
Conjunto de estudos incluídos
Exclusão de estudos
irrelevantes
Avaliador 2– avaliação da
qualidade - Escala New Castle
Avaliador 1 – coleta de dados Avaliador 2– coleta de dados
Metanálise ou síntese qualitativa
Interpretação dos resultados
E
T
A
P
A
S
R
S
(Adp. Higgins e Green, 2008)
Revisão Sistemática - etapas

11.  Busca eletrônica
 Medline (via Pubmed)
 Lilacs
 Biblioteca Cochrane
 Busca Manual
 Periódico eletrônico: Diabetes Care
 Referências bibliográficas dos estudos selecionados;
 Revisões sistemáticas disponíveis;
 Literatura cinzenta
 Banco de teses do portal CAPES
 Biblioteca Digital UFMG
 Banco de dados do Proquest
Pesquisa em bases de dados (até Jun/2015)

12. Publicações identificadas:
796 relatos
Publicações selecionadas
leitura do título: 626
Publicações selecionadas
leitura do resumo: 40
Exclusão de Duplicatas:
170 estudos
Publicações selecionadas
leitura completa: 18
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Seleção dos estudos
Estudo incluídos na metanálise: 11
Publicações excluídas
586 estudos
Publicações excluídas
22 estudos
Publicações excluídas
11 estudos
Publicações incluídas
Busca manual = 4

13. RESULTADOS - METANÁLISE
Características
10 coortes e 1 registro de base de dados (3 concorrentes)
Tempo de seguimento: 6 a 54 meses
 Conflitos de interesse: 5 declaram, 5 não relataram, 1
declarou não ter
Financiamento: 4 Indústria; 3 não declararam fontes
Qualidade metodológica moderada, sem viés de
publicação
Foram avaliados 11.426 participantes

14. RESULTADOS - METANÁLISE
Hemoglobina Glicada - subgrupo idade.
v
ns
v

15. RESULTADOS - METANÁLISE
Hemoglobina Glicada - duração do estudo.
v

16. RESULTADOS - METANÁLISE
Hemoglobina Glicada – conflito de interesse.
v

17. RESULTADOS - METANÁLISE
Episódios de Hipoglicemia Grave.

18. CONCLUSÃO - METANÁLISE
Tendo em vista
 Alta heterogeneidade dos estudos
 Valor discreto apresentado pela estimativa de efeito nos
desfechos de efetividade
 Potenciais conflitos de interesse dos estudos incluídos
 Custo de tratamento frente às alternativas terapêuticas
existentes
Não há suporte para a recomendação diferencial na
terapia com o análogo de insulina Glargina

19. Efetividade clínica comparativa

20.  Coorte histórica de pacientes DM1 que usavam NPH e que iniciaram
o tratamento com o análogo Glargina (receberam análogo por meio
da SES-MG/PCDT)
 Foram realizadas duas avaliações da efetividade clínica:
 Coorte 1
Janeiro de 2011 a dezembro de 2013, acompanhados por 18 meses =
quatro processos de solicitação de medicamento
 Coorte 2
Janeiro de 2011 à janeiro de 2015, acompanhados por 6 meses = dois
processos de solicitação
Coorte

21.  Documentos do processo administrativo:
 Prescrições médicas;
 Laudos laboratoriais de dosagem de HbA1c;
 Relatórios para inclusão/renovação de fornecimento de
análogo de longa duração;
 Laudos de solicitação, avaliação e autorização de
medicamentos.
Fonte de dados

22. Variáveis
Características
demográficas
Etnia/raça
Peso
IMC
Sexo
Idade
Características
clínicas
Tempo de
diagnóstico
Idade no
diagnóstico
Presença de
comorbidades
Características do
tratamento
Tipo de
tratamento
Contagem de
carboidratos
Doses
Frequência de
administração
Horário de
administração
Tipo de insulina de
ação rápida

23. Efetividade clínica
Controle
glicêmico
Redução na
HbA1c
Beneficiados x
Não
beneficiados
Atendimento PCDT
Variáveis-resposta

24. Não beneficiados
Controle glicêmico
NPH e sem controle
com glargina
Sem glicêmico NPH
e sem controle com
glargina
Com controle
glicêmico NPH e com
controle com
glargina. Diferença
HbA1c NSSem controle
glicêmico NPH e com
controle (em algum
momento) com
glargina
Beneficiados
Beneficiados x Não beneficiados

25. Amostra
650
avaliados
157
Incluídos
Coorte 1
Pacientes acompanhados por 18 meses
(jan/11 a dez/13)
854
avaliados
580
Incluídos
Coorte 2
Pacientes acompanhados por seis meses
(jan/11 a jan/15)

26. Resultados
Tabela 1: Características demográficas dos pacientes incluídos no estudo.
Coorte 1 Coorte 2
Variável N (%) N (%)
Sexo Masculino 81 51,6 290 50,0
Feminino 76 48,4 290 50,0
Etnia Branco 93 59,2 196 33,8
Negro 5 3,2 15 2,6
Pardo 35 22,3 66 11,4
Não informado 24 15,3 303 52,2
Faixa Etária 06-12 23 14,6 65 11,2
13-19 37 23,6 96 16,6
20-39 51 32,5 220 37,9
40-59 37 23,6 146 25,2
>=60 9 5,7 53 9,1
Presença de comorbidades
Sim 25 15,9 122 21,0
Não 132 84,1 458 79,0
Total 157 100 580 100

27. Gráfico 4: Valores médios de hemoglobina glicada faixa etária de 6 a 12 anos.
Coorte 1: Controle glicêmico – 6 a 12 anos

28. Coorte 1: Controle glicêmico - 13 a 19 anos
Gráfico 5: Valores médios de hemoglobina glicada faixa etária de 13 a 19 anos.

29. Gráfico : Valores médios de hemoglobina glicada observados durante o estudo para pacientes
com faixa etária de 20 a 39 anos
Coorte 1: Controle glicêmico – 20 a 39 anos

30. Gráfico 7: Valores médios de hemoglobina glicada observados durante o estudo para pacientes
com faixa etária de 40 a 59 anos
Coorte 1: Controle glicêmico – 40 a 59 anos

31. Gráfico 8: Valores médios de hemoglobina glicada observados durante o estudo para
pacientes de faixa etária acima de 60 anos.
Coorte 1: Controle glicêmico – acima de 60 anos

32. Resultados- Coorte 1
Grafico 1: Valores médios de hemoglobina glicada observados durante o estudo para diferentes avaliações.

33. 32
10
mantiveram
controle Valor
p-NS
6 pacientes
pioraram,
aumento
0,69% HbA1c
valor p-0,036
16 alternaram
controle e
não controle,
aumento
0,65% valor-
p=0,043
125
86
mantiveram
sem controle
valor-p NS
39 alternaram
controle e
não controle
com redução
de 1,15%
valor-p=0,00
118 não beneficiados = 75,2% 39 beneficiados = 24,8%
Resultados- Coorte 1

34. Resultados
Redução nas crises de hipoglicemia
Coorte 1 (18 meses)
Relatada em 51% dos pacientes em uso do análogo de
insulina glargina.
Coorte 2 (seis meses)
Relatada em 36% dos pacientes em uso do análogo de
insulina glargina.

35. Resultados
Controle glicêmico adequado
A porcentagem de pacientes com controle glicêmico
adequado, em uso do análogo:
 Coorte 1 (18 meses): 24%
 Coorte 2 (seis meses): 30%

36. CONCLUSÃO
Efetividade clínica comparativa semelhante, sem diferença
significante.
Pequeno número de pacientes obtiveram o controle com o
análogo de insulina;
Redução discreta na Hb1Ac apenas aos 18 meses.
Não foi verificada associação entre efetividade com uso da
glargina e características do paciente ou do tratamento.

37. R$11,57
=R$0,01157/UI
R$258,77=
R$0,25877/UI
Dose média: 41,65 UI/dia
=R$14,93/mês
Dose média: 36,83UI/dia
=R$295,45/mês
3200 pacientes
R$945.000,00 /mês e
R$11.300.000,00/anoDiferença de 1877%
Preço baseado no valor terapêutico – é justificável a diferença observada?

38. CONCLUSÃO
Disponibilização do análogo reavaliada.
O desinvestimento e/ou renegociação de preços deve ser
embasada nos resultados de efetividade clínica
associados a outros critérios, como avaliação de custo-
efetividade, segurança e qualidade de vida do paciente.

39. LIMITAÇÕES
Dados secundários;
Ausência de preenchimento de todos os campos;
Os dados referentes a redução da hipoglicemia, crise
hipoglicêmica e comorbidade não são padronizados, o
que limita a qualidade informação;

40. Métodos
Análise de custo-efetividade
...em andamento

41.  Modelo de análise de decisão
 Modelo de Markov
 Levantamento de custos
 Será adotada a perspectiva do financiador público para a análise de
gastos que se limitará, inicialmente, a análise dos custos diretos da
atenção à saúde (especialmente os custos da terapêutica
medicamentosa), a partir dos preços praticados pelo SUS
 Taxa de desconto e análise de sensibilidade
Análise de custo-efetividade

42. CONTRIBUIÇÕES
Científicas ou Tecnológicas
A avaliação da efetividade clínica comparativa do análogo
Glargina pode ajudar a preencher uma lacuna no
conhecimento sobre a efetividade do uso do
medicamento em um cenário de mundo real, permitindo
analisar a relevância do medicamento como alternativa
terapêutica para o tratamento de pacientes diabéticos

43. CONTRIBUIÇÕES
Política de Saúde Pública
 Auxiliar no processo de tomada de decisões, provendo
informações, com base na melhor evidência disponível,
aliada às análises de custo-efetividade, que buscam
esclarecer as vantagens ou desvantagens de
incorporação ou desinvestimento no análogo Glargina
como parte do rol de medicamentos disponibilizados pelo
SUS.

44. Obrigado!