A presentation from the 2014 Annual Results and Impact Evaluation Workshop for RBF, held in Buenos Aires, Argentina. French version.

1. Durabilité du Financement Basé sur
les Résultats (FBR) au Burundi
Sunil Rajkumar
(Chef d’Equipe de Projet de la Banque
mondialeau Burundijusqu’enmi-2012)

2. Se lancer dans un programme de FBP national au
Burundi
• Le programme national de FBP (commencé en avril 2010) finance largement les
services de santé maternelle et infantile (SMI) sans ticket modérateur (la politique de
Gratuité des Soins pour la SMI était une priorité présidentielle, débutée en 2006).
• Un tarif est déterminé pour chaque indicateur (modèle de paiement à l’acte sans
plafonnement), avec un paiement additionnel en pourcentage (maximum 25%) basé
sur un score de qualité.
• Le Gouvernement s’est engagé à donner 1,4% de son budget total à la politique de
Gratuité des Soins, donc au FBP (finançant plus de la moitié des paiements de FBP du
programme). C’était une condition légale dans l’Accord de Financement du projet
Banque mondiale.
• Plusieurs autres bailleurs de fonds ont aussi contribué – système de facturation
unique.
• Modèle de projections fait mais pas d’analyse du financement de la santé ou de
l’espace fiscal.
• Commencé à $2,59 par tête pour les paiements FBP (pression pour donner $2,50).
• Commencé avec un fossé de financement estimé large (à 28% du coût total estimé).
Idée que ce fossé serait facilement comblé si la performance était bonne.

3. Peu après le début du programme national, les fonds
allaient manquer dans quelquesmois car…
• L’utilisationa augmenté plus vite que prévu pour les indicateursde Soins de Santé
Gratuits,en particulier les consultationscuratives.
• Le score de qualité a lui aussi augmenté rapidement.
• Le Gouvernement n’a contribué qu’à 1,2%de son budget au programmede Gratuité
des Soins / FBPen 2011,et non à 1,4% comme stipulé dans l’accordlégal du projet.
• Le Cadre des Dépenses à Moyen Terme (CDMT) de 2012-2014 aété fait par le
Ministèredes Finances pour tous les secteurs,et il comprenait:
 Augmentationsubstantielledans le financement projetédu Gouvernement pour le
secteur de la santé sur 3 ans, mais allant principalement au budget
d’investissementdans la santé qui doublerait depuis son niveau de départ (de 27%
du budget total)
 Budgetrécurrent(coûts opérationnels)non lié aux salaires du Gouvernement pour
la santé– source des contributionsdu Gouvernmentau FBP– changeraitpeu au
coursdes 3 ans.
 Les budgetsannuels étaient sensés suivre le CDMT
 Implication: Pas d’espacefiscalpour que le Gouvernement respecte son
engagementde 1,4%.

4. • Analyse d’espace fiscal faite,engagement rapprochésur le CDMT avec les Ministèresde
la Santé et des Finances, qui ont mené à (pour le budget de la santé):
 Allocation au budget d’investissementfortementréduite (à environ 13% du budget
total)
 Allocation budgétaireaux coûts opérationnelsfortement augmentée (ré-allocation).
 Espace fiscal créé pour la contributiondu Gouvernement au programmede FBP, avec
celle-ci augmentantà 1,6% du budget totalen 2012pour compenser les 1,2%de 2011.
• Communicationsetc. pour lever des fonds d’autresbailleurs (peu de succès).
• Mesures de maîtrise des coûts:
 Réduction des tarifs(mais pas pour hôpitaux – politiquement difficile)
 Méthode plus rigoureuse pour évaluer et payer pour la qualité
 Resserrement de la vérification
 Autres types de travaux(ex.: améliorer la gestion de l’hôpital,le système de référence)
• Sous le FinancementAdditionnel IDA/HRITF,l’engagementdu Gouvernementde 1,4%est
une condition de décaissement de l’allocation IDA/HRITFde chaque année.
Actions menées

5. • Faire l’analyse d’espacefiscal (du budgetdu Gouvernement)avantle
passage à l’échelle.
• Simples prescriptionssurles niveauxpar tête minimums pourles
paiements de FBP (ex. $2,50 par tête) – quel sens?
• Devrait-on avoirun paiement à l’acte non contraintpourles soins
curatifs?Modèlesalternatifs avecplafonnementet budgetsfixes
maximums disponibles.
• Avec un paiement à l’acte non contraint: Souvenez-vousquesi
l’utilisation augmenterapidement, et si l’enveloppedefonds annuellene
peut pas croîtrerapidement,alors les tarifs doiventdiminuer
• Ne pas commencer avecdes fossés de financementsur3 ans.
• Bien plus facile d’augmenter les tarifs quede les réduire,en particulier
pourles hôpitaux – mieux vaut commencer avecdestarifs plus bas qu’à
l’idéal, et on peut les augmenterau coursdu temps.
Pensées pour le futur (1)

6. • Il faut penser à comment encourager des contributions
gouvernementales suffisantes et assurer leur augmentation au
cours du temps:
 Besoin d’une sorte d’arrangement légal? (Condition de
décaissement dans l’accord légal du projet)
 Besoin de se lier au programme/à la priorité clés du
Gouvernement
• Besoin de continuellementsuivre l’évolution des coûts, mettre à
jour les projections, et agir rapidement si besoin.
• Développer de bonnes mesures de maîtrise des coûts –
resserrement de la vérification, changement de la méthode
d’évaluation/de paiement de la qualité sont des mesures
prometteuses.
Pensées pour le futur (2)