El documento contiene información personal y médica de un paciente, incluyendo antecedentes de salud, hábitos y uso de medicamentos. También incluye anexos con datos sobre pruebas de laboratorio realizadas al paciente para detectar la presencia de bacterias y su resistencia a antibióticos.

1. FECHA Nº
FICHA DE INFORMACION FARMACOTERAPEUTICA / /
DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS
DIRECCION
OCUPACION TELEFONO
FECHA DE NACIMIENTO / / EDAD SEXO M F
¿CON QUIEN VIVE?
DATOS CLINICOS
PESO PRESION ARTERIAL GRUPO Y FACTOR SANGUINEO
TALLA GLUCOSA COLESTEROL
HEMATOCRITO TRIGLICERIDOS
HISTORIA DE SALUD / ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
ULCERA INSUF. ANTECEDENTES
ASMA PEPTIDA HEPATICA FAMILIARES
DIABETES MELLITUS EPILEPSIA INSUF. RENAL
HIPERTENSION GLAUCOMA
INSUF.
ARTITIS CARDIACA
DIAGNOSTICO:
HABITOS ALIMENTARIOS Y FISICOS
DIETA SI NO TIPO
CIGARRILLOS SI NO FRECUENCIA
TE/CAFÉ SI NO FRECUENCIA
LICOR SI NO FRECUENCIA
PBC u OTROS SI NO FRECUENCIA
EJERCICIOS SI NO FRECUENCIA
ALERGIA A MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y OTROS
MEDICAMENTO: PENICILINAS SULFAS ANTIGRIPALES
AAS YODO OTROS
EXPLICACION:
ALIMENTOS U OTROS:
USO DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO FECHA DE INICIO DOSIS DIARIA CONDICION DE USO
1

2. ANEXO N ° 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
TOMA ANTIBIÓTICOS
ORIGEN DEL STAPHYLOCOCCUS
PREVIO A LA TOMA DE
FECHA DE AUREUS
TIPO DE MUESTRA
Nº RECEPCIÓN DE
MUESTRA ADQUIRIDO EN
LA MUESTRA SI INTRA-
NO LA
(TIEMPO) HOSPITALARIO
COMUNIDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ANEXO N ° 1
FICHA DE RESULTADOS
ORIGEN DEL MÉTODO EXCAVACIÓN
STAPHYLOCOCCUS AUREUS PLACA CULTIVO
TIPO DE RESISTENCIA
Nº ADQUIRIDO
MUESTRA INTRA- ANTIBIÓTICA
EN LA S I R
HOSPITALARIO
COMUNIDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.