Esta aula sobre Introdução à Segurança do Paciente é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelos professores Lucas Zambom, Renata Galotti e Maria Duthil Novaes (FM-USP)

1. Introdução à Segurança do Paciente

2. O paciente é colocado sob risco durante uma
intervenção feita para melhorar sua saúde?
É possível causar algum dano ao paciente durante
os cuidados de saúde que proporcionamos?

3. A resposta alarmante é
SIM

4. Dentro dessa realidade, surge o
campo de trabalho ligado à
Segurança do Paciente

5. O que é Segurança do
Paciente?
Segundo a Organização Mundial da Saúde, em
documento publicado em 2009, o conceito de
Segurança do Paciente se refere à redução dos
riscos de danos desnecessários* associados à
assistência em saúde até um mínimo aceitável*.
* The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical
Report and Technical Annexes, 2009. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/

6. O que são esses
danos desnecessários?
Esses danos desnecessários são conhecidos como
EVENTOS ADVERSOS.
Os Eventos Adversos são danos não intencionais
decorrentes da assistência prestada ao paciente,
não relacionados à evolução natural da doença de
base. Obrigatoriamente acarretam lesões
mensuráveis nos pacientes afetados, óbito ou
prolongamento do tempo de internação.

7. Qual a importância dos
Eventos Adversos?
A importância dos Eventos Adversos reside na
indicação de falhas na Segurança do Paciente,
refletindo o marcante distanciamento entre o
cuidado real e o cuidado ideal.

8. Quanto é este
mínimo aceitável?
O “mínimo aceitável” se refere àquilo que é
viável diante do conhecimento atual, dos
recursos disponíveis e do contexto em que a
assistência foi realizada frente ao risco de não-
tratamento ou outro tratamento.
* The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical
Report and Technical Annexes, 2009. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/

9. Em outras palavras...
A Segurança do Paciente não é nada mais que a
redução de atos inseguros nos processos
assistenciais e o uso das melhores práticas
descritas de forma a alcançar os melhores
resultados possíveis para o paciente.

10. Como surgiu este conceito?
A medicina, bem como toda a área da saúde,
incorporou alta tecnologia e inúmeras novas
práticas do ponto de vista de diagnóstico e
terapêutica ao longo do último século.

12. Como surgiu este conceito?
Podemos citar desde o grande volume de novos
exames de sangue que foram sendo
incorporados até complexos exames de
imagem, como o PET-SCAN, o uso de cirurgias
com robôs e o grande arsenal de medicamentos,
que só cresceu nos últimos anos.

13. Como surgiu este conceito?
Entretanto, apesar de tantas incorporações à
assistência em saúde, tanto do ponto de vista
de diagnóstico quanto de tratamento, estudos
vêm demonstrando que a assistência que
oferecemos aos pacientes traz a estes uma série
de riscos que, na maior parte das vezes, são
desnecessários.

14. Como surgiu este conceito?
Esses riscos podem impactar em dano ao
paciente, sendo que esse dano ou lesão não é
explicado por suas doenças em tratamento, mas
sim por erros na prática assistencial dos
diversos profissionais ligados ao cuidado,
incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas
etc.

15. Como surgiu este conceito?
Importante ressaltar que esses erros na prática
assistencial dos diversos profissionais da área
da saúde NÃO são intencionais, mas sim
decorrentes de uma série de falhas na forma
como é prestada estsa assistência. Ou seja, não
se deve julgar os indivíduos envolvidos nos
erros; deve-se julgar o processo assistencial.

16. Alguns estudos importantes
Um dos estudos pioneiros, denominado The
Medical Insurance Feasibility Study (MIFS), foi
realizado por duas associações, a California
Medical Association e a California Hospital
Association, em 1974.
Esse trabalho foi liderado por um professor de
patologia da University of Southern California
School of Medicine, de Los Angeles.

17. Alguns estudos importantes
Esse estudo revisou 21 mil prontuários de
pacientes hospitalizados em 23 hospitais da
Califórnia. Foram encontrados eventos adversos
em 4,6% dos pacientes.
Apenas lembrando: “Eventos Adversos” são
danos ou lesões causados pela assistência em
saúde e que não têm relação com a doença do
paciente.

18. Um estudo marcante
Volume 324:370-376 February 7, 1991 Number 6
Incidence of adverse events and negligence in
hospitalized patients. Results of the Harvard
Medical Practice Study I
TA Brennan, LL Leape, NM Laird, L Hebert, AR Localio, AG Lawthers, JP
Newhouse, PC Weiler, and HH Hiatt

19. Um estudo marcante
Um estudo mais importante foi realizado alguns
anos após este da Califórnia, denominado The
Harvard Medical Practice Study (HMPS). Sua
publicação ocorreu em 1991.
Esse estudo foi publicado em um dos
periódicos da área médica mais importantes do
mundo, The New England Journal of Medicine.

20. Um estudo marcante
Essa pesquisa, que revisou 30 mil prontuários
de pacientes que foram de alta de hospitais no
estado de Nova York, encontrou eventos
adversos em 3,7% dos casos, sendo que 13,6%
desses eventos levaram o paciente ao óbito.

21. Outros estudos pelo mundo
Importantes investigações de base
populacional desenvolvidas na Austrália, Reino
Unido, Nova Zelândia, Canadá, Holanda e
Suécia, envolvendo exclusivamente pacientes
internados, revelaram que os eventos adversos
podem chegar a ocorrer em 16,6% das
internações hospitalares.

22. Um resumo do
panorama mundial
Estudo Incidência de Eventos
Harvard (HMPS) 3,7%
Austrália 16,6%
Nova Zelândia 11,3%
Grã-Bretanha 10,8%
França 14,5%

23. Estudo no Brasil
Um estudo brasileiro realizado em hospitais no
estado do Rio de Janeiro observou que em 7,6%
das internações ocorreram eventos adversos,
um valor muito próximo ao encontrado em
trabalhos no exterior.

24. É possível evitar
esses eventos?
Dentro desses estudos citados, o número de
eventos adversos que seria evitável chega a ser
próximo de 60% nas situações descritas.
Se levarmos em conta as mortes e as graves
lesões que podem acontecer, poderia se evitar
muito sofrimento ao paciente e às suas famílias.

25. Mas o que mobilizou de fato o
movimento de Segurança do
Paciente?

27. O Grande Marco - 1999
O Institute of Medicine dos EUA publicou em
1999 um livro-relatório intitulado: “Errar é
Humano: Construindo um Sistema de Saúde
mais Seguro” (To Err is Human: Building a Safer
Health System).

28. O Grande Marco - 1999
Esse relatório alertou para a estimativa anual
de mortes que ocorrem nos EUA decorrentes de
eventos adversos relacionados à assistência ao
paciente: de 44.000 a 98.000 em um ano.

29. O Grande Marco - 1999
Essa mortalidade atribuída aos eventos adversos na
assistência à saúde era uma mortalidade (nos EUA,
na época da publicação) maior que a de acidentes
automobilísticos (43.458 mortes em um ano), câncer
de mama (42.297 mortes em um ano) ou AIDS
(16.516 mortes em um ano), colocando mortes por
erros decorrentes da assistência em saúde como 8ª
causa de mortalidade nos EUA.

30. O Grande Marco - 1999
Essa publicação também trouxe dados da
estimativa de custos gerados pelos eventos
adversos ao longo de um ano nos EUA:
U$ 17 - 29 bilhões por ano

31. O Grande Marco - 1999
Quatro afirmações balizaram esse relatório:
1. O problema dos danos causados por
eventos adversos é grave;
2. O principal problema está em sistemas
falhos e não em falhas de pessoas;
3. É necessário redesenhar os sistemas;
4. A segurança do paciente deve se tornar uma
prioridade.

32. O Grande Marco - 1999
Essa publicação causou um grande impacto na opinião pública nos
EUA. O então presidente Bill Clinton convocou as agências de saúde
federais a aplicar as recomendações do Institute of Medicine.
Foram surgindo Institutos e Programas voltados para a criação de
políticas de Gerenciamento de Risco em Saúde com foco na
Segurança do Paciente.
A principal empresa de acreditação de qualidade hospitalar do
mundo – Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) – acrescenta em seu programa a necessidade
do gerenciamento de risco para melhorar a segurança do paciente.

33. O impacto continuou
nos EUA.......
Medicare Says It Won’t Cover Hospital Errors
By Robert Pear (August 19, 2007)

34. O impacto continuou
nos EUA.......
O “Medicare”, que é o maior plano de saúde público dos EUA,
prestando serviços a pacientes acima de 65 anos ou portadores de
doenças que causam dependência como insuficiência renal crônica
dialítica ou esclerose lateral amiotrófica, tomou uma atitude drástica
em outubro de 2008.
Ele passou a não pagar mais aos hospitais aquilo que fosse
comprovadamente um gasto específico decorrente de complicações
que poderiam ter sido evitadas:
Objeto deixado em paciente durante a cirurgia
Embolia gasosa
Transfusão de sangue não compatível
Infecção urinária associada à sondagem vesical
Úlcera de pressão
Infecção associada a cateter venoso
Mediastinite pós revascularização do miocárdio
Queda da cama

35. Estimativa do
Impacto no Brasil
Federação Brasileira de Hospitais: 7543 hospitais
Dados de 2006: cerca de 11.000.000 de internações pelo SUS
(Sistema Único de Saúde) e 4.000.000 de internações no setor
privado, em um total estimado de 15.000.000 de internações em
1 ano.
A partir de dados do estudo brasileiro, teríamos uma
incidência de 7,6% de pacientes com eventos adversos.
Teríamos, portanto, 1.140.000 pacientes sofrendo
eventos adversos no Brasil por ano.

36. Resumo e Conclusões
A Segurança do Paciente se refere à redução dos riscos de
danos desnecessários associados à assistência em saúde
(eventos adversos) até um mínimo aceitável.
A incidência de pacientes que sofrem alguma espécie de
evento adverso quando hospitalizados pode chegar a quase
17%, dependendo do estudo realizado.
Esses eventos adversos incluem: aumento do tempo de
hospitalização, lesões temporárias ou permanentes e até
mesmo o óbito.
É fundamental que se pense na importância do gerenciamento
de riscos voltado para a segurança do paciente.

37. Leitura Adicional

Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med
1991;Feb 7;324:370-376.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer
health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.

Wilson, RM etal. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust1995;
163:458-71.

Davis, P et al. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence
and impact NZMJ,2002; 115(1167):1-9

Davis, P et al. Adverse events in New Zealand public hospitals II: preventability
and clinical context NZMJ, 2003; 116(1183):1-11

Vincent, C. et al. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective
record review BMJ 2001; 322:517–9

Mendes, W. et al.The assessment of adverse events in hospitals in Brazil
International Journal for Quality in Health Care 2009; 21(4):279–284

38. Elaboração
Dr. Lucas Santos Zambon
Prof. Dra. Renata Daud-Gallotti
Profa. Dra. Hillegonda Maria Dutilh Novaes
Produção
PROQUALIS
proqualis@icict.fiocruz.br