Apresentação de Walter Mendes durante o SIMPÓSIO EINSTEIN-IHI: Implantação e Disseminação de Programas de Segurança do Paciente aconteceu de 3 a 5 de novembro de 2013, em São Paulo - Brasil. Walter Mendes é Médico professor e pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz e membro do Comitê de Implantação do Programa Nacional de Segurança do Paciente.

1. Implantação e disseminação do Programa Nacional de
Segurança do Paciente: É hora de agir.

2. Art. 3º Constituem-se objetivos específicos do PNSP:
I - promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em
diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da
implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos
estabelecimentos de saúde;
2 questões se apresentam como importantes desafios para implantação do NSP:
1. Os estabelecimentos de saúde necessitam de núcleos empoderados pela direção com
profissionais capacitados que auxiliem o hospital a implantar uma cultura de segurança do
paciente e coordene as ações de qualidade/segurança
2. Existe um grande número de estabelecimentos de saúde no Brasil
Portaria nº 529 1/4/2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

3. As principais tarefas dos Núcleos de Segurança do Paciente (RDC 36)
Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano √ de Segurança do
Paciente, monitorando as ações;
Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos
seus indicadores (guias de implantação):
Protocolo de cirurgia segura
Protocolo de ulcera por pressão
Protocolo de higienização das mãos
Protocolo de identificação do paciente
Protocolo de medicação segura
Protocolo de queda
Participar ativamente do sistema de notificações de incidentes do Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária.
Coordenação – NÃO PODE SER MAIS UMA COMISSÃO
Pesquisar a cultura de segurança do paciente.

4. Comissão de
Controle de
Infecção
Hospitalar
Comissão de
Análise de
Prontuário
Comissão de
Revisão de
Óbito
Núcleo de
segurança do
paciente
Comissão de
Farmácia e
Terapêutica
Coordenação
de enfermagem
Coordenação
clínica/técnica
Coordenação de
epidemiologia
Direção geral
Coordenação de
planejamento
Gerência de
Resíduos
Núcleo de
Saúde do
Trabalhador
Outras
Possíveis desenhos dos Núcleos de Segurança do Paciente
RDC 36 Art 4: § 1º A direção do serviço de saúde pode utilizar a estrutura de comitês,
comissões, gerências, coordenações ou núcleos já existentes para o desempenho das
atribuições do NSP

5. Comissão de
Controle de
Infecção
Hospitalar
Comissão de
Análise de
Prontuário
Comissão de
Revisão de
Óbito
Comissão de
Farmácia e
Terapêutica
Coordenação
de enfermagem
Coordenação
clínica/técnica
Coordenação de
epidemiologia
Direção geral
Coordenação de
planejamento
Gerência de
Resíduos
Núcleo de
Saúde do
Trabalhador
Outras
Núcleo de
Segurança do
Paciente
Possíveis desenhos dos Núcleos de Segurança do Paciente

6. Capacitar os profissionais dos Núcleos de Segurança do Paciente (RDC 36)
Cursos de atualização e aperfeiçoamento (SGTES – ANVISA – Parcerias Hospitais de
excelência.
Curso de especialização (EAD):
Início em julho/agosto de 2014 - 1000 alunos – 50 tutores – projeto de intervenção –
4 alunos por unidade de saúde.
Negociação com CONASS e CONASSEMS sobre a seleção dos alunos

7. Região Geográfica
(8 515 767 km²) :
Norte
Nordeste
Centro Oeste
Sudeste
Sul
População – 191 milhões
•População – 84%
• Região Sudeste – 43%
Um país de grandes dimensões

8. Codigo Descrição Total
01 POSTO DE SAUDE 10668
02 CENTRO DE SAUDE/UNIDADE BASICA 33678
04 POLICLINICA 6020
05 HOSPITAL GERAL 5189
07 HOSPITAL ESPECIALIZADO 1094
15 UNIDADE MISTA 750
20 PRONTO SOCORRO GERAL 435
21 PRONTO SOCORRO ESPECIALIZADO 131
22 CONSULTORIO ISOLADO 129936
32 UNIDADE MOVEL FLUVIAL 23
36 CLINICA/CENTRO DE ESPECIALIDADE 34195
39 UNIDADE DE APOIO DIAGNOSE E TERAPIA (SADT ISOLADO) 20027
40 UNIDADE MOVEL TERRESTRE 894
42 UNIDADE MOVEL DE NIVEL PRE-HOSPITALAR NA AREA DE URGENCIA 3099
43 FARMACIA 1311
50 UNIDADE DE VIGILANCIA EM SAUDE 1749
60 COOPERATIVA 317
61 CENTRO DE PARTO NORMAL - ISOLADO 18
62 HOSPITAL/DIA - ISOLADO 492
64 CENTRAL DE REGULACAO DE SERVICOS DE SAUDE 310
67 LABORATORIO CENTRAL DE SAUDE PUBLICA LACEN 97
68 SECRETARIA DE SAUDE 5424
69 CENTRO DE ATENCAO HEMOTERAPIA E OU HEMATOLOGICA 224
70 CENTRO DE ATENCAO PSICOSSOCIAL 2270
71 CENTRO DE APOIO A SAUDE DA FAMILIA 564
72 UNIDADE DE ATENCAO A SAUDE INDIGENA 282
73 PRONTO ATENDIMENTO 726
74 POLO ACADEMIA DA SAUDE 593
75 TELESSAUDE 44
76 CENTRAL DE REGULACAO MEDICA DAS URGENCIAS 206
77 SERVICO DE ATENCAO DOMICILIAR ISOLADO(HOME CARE) 143
79 OFICINA ORTOPEDICA 7
81 CENTRAL DE REGULACAO 456
TOTAL 261.372
Com muitos e
diversos
estabelecimentos
de saúde (ES)
Fonte: CNES em 28/10/2013
Descrição dos ES Total
federal 487
estadual 3095
municipal 69052
privada 188738
total de públicos 72634
total de privados 188738
total 261.372

9. Codigo Descrição Total
01 POSTO DE SAUDE 10668
02 CENTRO DE SAUDE/UNIDADE BASICA 33678
04 POLICLINICA 6020
05 HOSPITAL GERAL 5189
07 HOSPITAL ESPECIALIZADO 1094
15 UNIDADE MISTA 750
20 PRONTO SOCORRO GERAL 435
21 PRONTO SOCORRO ESPECIALIZADO 131
36 CLINICA/CENTRO DE ESPECIALIDADE 34195
61 CENTRO DE PARTO NORMAL - ISOLADO 18
62 HOSPITAL/DIA - ISOLADO 492
69 CENTRO DE ATENCAO HEMOTERAPIA E OU HEMATOLOGICA 224
70 CENTRO DE ATENCAO PSICOSSOCIAL 2270
71 CENTRO DE APOIO A SAUDE DA FAMILIA 564
72 UNIDADE DE ATENCAO A SAUDE INDIGENA 282
73 PRONTO ATENDIMENTO 726
TOTAL 96.736
RESOLUÇÃO - RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Art 2. Parágrafo único: Excluem-se do escopo desta resolução os consultórios
individualizados, laboratórios clínicos e os serviços móveis e de atenção domiciliar.

10. O SUS tem 5.189 Hospitais Gerais e 1094 hospitais especilazados
Hospitais com mais de 300 leitos representam 2,12% (139)
Hospitais com até 50 leitos (La Forgia, 2009):
•62% dos estabelecimentos hospitalares;
•18% dos leitos existentes no SUS;
•78% realizam internações para o SUS;
Maior parte localizados em municípios com até 30.000 habitantes;
57% destes hospitais são de natureza privada, embora a maioria
receba financiamento somente do SUS;
Em sua maioria são de baixa complexidade e densidade tecnológica;
Apresentam 37% de taxa de ocupação hospitalar;
89% possuem sala de cirurgia. (Ugá & López, 2007)
Com muitos e diversos hospitais

11. ONA (121)
• SP – 86
• MG – 10
• RJ – 19
• ES – 6ONA (27)
• PR – 15
• SC – 6
• RS – 6
JCI (3)
• RS - 3
JCI (19)
• SP – 13
• RJ – 06
dados de setembro/ 2013
slide de Claudia Garcia
N
S
SE
CO
NE
ONA (6)
• AM -2
• PA - 4
• RO – 0
• RR – 0
• AC – 0
• AP - 0
ONA (12)
• MT – 2
• GO – 2
• DF – 7
• MS – 1
•TO - 0
ONA (19)
• AL – 1
• MA – 2
• CE – 3
• RN – 1
• SE – 1
• BA – 4
• PB – 1
• PE – 2
• PI - 0
Hospitais ONA - 202 (367 outros)
Hospitais JCI - 19 (23 outros)
Hospitais Canadense – 28
3,96% dos hospitais brasileiros tem alguma acreditação
JCI (2)
• PE -
2
Canadá (24)
• SP – 14
• RJ – 06
• ES – 1
• MG - 3
Canadá (2)
•CE - 1
•SE – 1
Canadá (2)
•PR - 2
Hospitais Acreditados (púb e priv)

12. No Brasil, 3,07% dos hospitais participam
da Rede Hospitais Sentinela
dados de setembro/ 2013
slide de Claudia Garcia

13. A implantação de políticas públicas no SUS, tem em
comum: Por um lado: a descentralização das ações, com
integração dos 3 níveis de governo. Por outro uma
governança com expertise e comprometida. Informação à
população e investimento em capacitações
Esse cenário mostra a necessidade de combinar
estratégias para a implantação do PNSP

14. Estratégias combinadas
CNS
Ministério da
Saúde/
ANVISA
CIPNSP
CIT
GE
Secretarias
Estaduais de
Saúde
Secretarias
Municipais de
Saúde
COSEM
CIPESP
Hospitais
Pilotos
Hospitais
Apoiadores
Rebraensp
Hospitais
Estaduais
e Municipais
Hospitais
Privados
Hospitais
Universitários
Rede de apoiadores
VISAS

15. COMITÊ DE IMPLEMENTAÇÃO DO PNSP
Secretaria Executiva (SE/MS)
Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS)
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES/MS)
Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS)
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE/MS)
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)
Conselho Federal de Medicina (CFM)
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)
Conselho Federal de Odontologia (CFO)
Conselho Federal de Farmácia (CFF)
Organização Pan Americana de Saúde (OPAS)
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG
Fundação Getúlio Vargas - FGV
Hospital Einstein
Hospital Sírio Libanês
Conselho Nacional de Saúde
Confederação Nacional de Saúde

16. CIPESP
GE
Identificar os
apoiadores
Locais de apoio
Hotline, Proqualis
1 Protocolo obrigatório:
higienização das mãos
1 Opcional
Identificar os hospitais
pilotos
CCCIIIPPPMMMSSSPPP
Define os serviços
de saúde
prioritários
Define os
protocolos
Estratégias combinadas para a implantação
dos NSP

17. Não
Sim
FASE I FASE II FASE III
Avaliação Planejamento, Treinamento
& Implementação
Sustentação
Avaliação Pré-Treinamento
Mudança da Cultura
COACH &
INTEGRAR
MONITORAR
O PLANO
MELHORIA
CONTÍNUA
T
R
E
I
N
A
M
E
N
T
O
PLANO
AÇÃO
(Plano de
Segurança)
Preparado?
Avaliação do
Hospital Piloto
Pesquisa de Cultura
de Segurança
Dados/ Medidas
Melhoria do Clima
Intervenção
Teste
Estabelecer as Bases Decidir o que fazer Fazer acontecer Fazer permanecer
Fases de Implantação nos Hospitais piloto (Claudia Garcia)

18. GE
Ampliar o acesso da
sociedade às informações
relativas à segurança do
paciente
Envolver os pacientes e
familiares nas ações de
segurança do paciente
Promoção de processos de
capacitação de gerentes,
profissionais e equipes de
saúde em segurança do
paciente
Fomentar a inclusão do
tema segurança do
paciente no ensino técnico
e de graduação e pós-
graduação na área da
saúde
Articulação, com o
Ministério da Educação e
com o CN Educação, para
inclusão do tema segurança
do paciente nos currículos
Recomendar estudos e
pesquisas relacionados à
segurança do paciente
O GE precisa se envolver com as demais objetivos da PNSP
DECIT
SGTES
ANVISA
ASCOM
SGTES

19. Art. 3º Constituem-se objetivos específicos do PNSP:
II - envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;
III - ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente;
Portaria nº 529 1/4/2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

20. Esta a ação envolve:
1. O cotidiano dos profissionais e dos gestores de saúde
(tarefa dos NSP).
Os protocolos, e em especial o de identificação do paciente
vai exigir uma organização interna de educação do paciente.
O GE deve estabelecer indicadores que possam medir essa
tarefa. Como por exemplo proporção de pacientes que foram
esclarecido sobre a pulseira de identificação.
2. Um programa publicitário que inclua a presença de
membros do CIPNSP em programas de TV e de rádio com
debates.
3. Um política de resposta rápida com informação de mídia
em relação aos never events.
4. Campanha publicitária sobre a higienização das mãos e a
lateralidade
Pacientes pela Segurança dos Pacientes

21. Constituem-se estratégias de implementação do PNSP:
II - promoção de processos de capacitação de gerentes, profissionais e equipes de saúde em
segurança do paciente;
V - fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e
pós-graduação na área da saúde.
Portaria nº 529 1/4/2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
Cardápio de cursos disponíveisCardápio de cursos disponíveis

22. Curso de Internacional de Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente, especialização, a
distância. ENSP/FIOCRUZ e ENSP/UNL.
Curso de Qualificação da Inspeção Sanitária com foco em Segurança do Paciente - 60
pessoas, 40 horas, parceria com o HCOR, previsto para 2014.
Cursos de Qualificação de Inspeção Sanitária em Laboratório Clínicos com foco em
Segurança do Paciente, parceria com o HCOR, previsto para 2014.
Curso de Analise, Gerenciamento e Comunicação de Riscos em Serviços de Saúde - EAD -
para 120 pessoas.
Mestrado em Segurança do Paciente - 01 turma de 30, EAD parceria com a Universidade
Federal do RN e Universidade de Mucia na Espanha.
Criação de uma ferramenta para usuário sobre Paciente Pela Segurança do Paciente -
parceria com a Universidade de Santa Catarina para página da ANVISA.
Curso com a UnB - Desenvolvimento de EAD (100 horas) sobre segurança do paciente e
qualidade em serviços de saúde direcionado aos profissionais do SNVS
Capacitação em Assistência Farmacêutica para Profissionais do SUS, parceria com o
Einstein (40 + 40).
Seminário Nacional sobre segurança Pro-PET e capacitação parceria com Einstein
Capacitação de enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem de hospitais do SUS
parceria com Sírio
Muitas iniciativas

23. Constituem-se estratégias de implementação do PNSP:
VII - articulação, com o Ministério da Educação e com o Conselho Nacional de Educação, para
inclusão do tema segurança do paciente nos currículos
Agregação de professores universitários no processo
No Cobem já tivemos a participação da prof. Renata Galotti.
Caberá a sub grupo coordenado pela SGTES identificar professores em outra categorias.
Próxima agenda com professores do PET saúde
Portaria nº 529 1/4/2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP).

24. Art. 7º Compete ao CIPNSP:
VI - Recomendar estudos e pesquisas relacionados à segurança do paciente;
O CIPNSP deve responder a seguinte questão: Que pesquisas são mais importantes para a
segurança do paciente no Brasil?
Pensar no mestrado profissional para hospitais que já estejam num processo mais avançado
de implantação do plano local de segurança do paciente
Portaria nº 529 1/4/2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

25. Próximos Passos
• Definir Hospitais para piloto e rede de apoiadores
• Criar sistema de cadastro para núcleos (CNES)
• Estabelecer com ASCOM plano para 2014
• Definir orçamento e financiamento do programa
• Definir um aporte de recursos para os apoiadores
• Estabelecer GE dedicada e exclusiva de 3 a5 pessoas
• Organizar o cardápio de capacitações
• Iniciar discussão sobre pesquisa

26. Obrigado
Walter Mendes
wmendes@ensp.fiocruz.br