Wundmanagement und   Wundversorgung           –ein rechtsfreier Raum?      RA Gunther SchabioNiederrheinischer Pflegekongr...
AGENDAEinführungRechtliche und regulatorischeGesichtspunkte
Einführung                                     +Ich verbinde die Naht,   Gott heilt sie“Ambroise Paré, Wundarzt, 16. Jhrd.
Einführung             Justitia schaut beim             Verbandwechsel nicht hin!
Einführung   Was haben beide Aussagen   gemeinsam?   • Beide Aussagen sind selbstverständlich nicht     richtig!   Warum? ...
Einführung             Warum             • Bei Beachtung des               gesunden               Menschenverstandes      ...
Rechtliche / regulatorischeGesichtspunkte              Selbstverständlichkeiten    Behandlung     nach dem                ...
Rechtliche / regulatorischeGesichtspunkte                 Rechtliche/               regulatorische                  Rahmen...
Rechtliche / regulatorischeGesichtspunkte                                  Gesetzliche                                   R...
Gesetzliche Rahmenbedingungen      Ärztliche Behandlung als Teil der      Krankenbehandlung gem. § 27 Abs. 1 SGB V      • ...
Gesetzliche Rahmenbedingungen      Delegation = Übertragung der Durchführungskompetenz heilkundlicher Tätigkeit in eigener...
Gesetzliche Rahmenbedingungen  Substitution ≠ Delegation  • Übertragung der Entscheidungskompetenz  • Kein Verantwortungsb...
Arbeitsvertragliche Regelungen  Pflegekräfte  • Die Pflegekräfte unterliegen dem Weisungsrecht der Pflegedienstleitung    ...
Vertragliche Regelungen mitPatienten    Der Pflegebedürftige schließt einen Vertrag mit einem oder    mehreren der folgend...
Dokumentation (1/2)  Dokumentation  • Dient der Erfüllung der vertraglichen Nebenpflicht aus dem    Behandlungsvertrag und...
Dokumentation (2/2)  Dokumentation  • Zur Vermeidung der Anwendbarkeit des folgenden Satzes:    „Was Du tust, das dokument...
QS-Vorgaben  Mögliche Vorgaben aus  QM-Gesichtspunkten (z.B.)  • aus eigenem Qualitäts-    managementhandbuch  • MDK-Anlei...
Pflichten und Konsequenzen  Pflichten  • Der Leistungserbringer (Arzt, Pflegekraft) muß die Leistung dem jeweiligen Stand ...
VerantwortungAnordnungsverantwortung• Unabhängig davon ob Krankenhaus, Altenheim oder ambulante  PflegeDurchführungsverant...
Spannungsfeld zwischen Arzt und  Pflegekraft                                           Patient      Arzt         ~       O...
KonsequenzenZivil- und strafrechtliche Konsequenzen Beispiel 1     Durchführung einer Wundversorgung durch die Pflegekraf...
zivil- und strafrechtlicheKonsequenzen Abwandlung 1:  Gleicher Fall, aber Pflegekraft erkennt die Problematik der unsteri...
zivil- und strafrechtliche   Konsequenzen Abwandlung 2:  Abgewandelter Fall: Die Pflegekraft nimmt von sich aus einen ste...
Rechtliche WürdigungMangels fehlender Dokumentation schlechte Beweislage!                               aus Vertrag       ...
Anderer Fall:     Eindeutiger Behandlungsfehler!? Beispiel (OLG Köln vom 27.06.2012, AZ 5U38/10):    (versehentliche) Spü...
Ausblick Dennoch: tatsächlich nur wenige  „Schadenseintritte“ beschäftigen die Gerichte    Gründe: Gerichte sind durch Sa...
Ausblick
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NPK2012 - Gunther Schabio: Wundmanagement und Wundversorgung - ein rechtsfreier Raum?

  1. 1. Wundmanagement und Wundversorgung –ein rechtsfreier Raum? RA Gunther SchabioNiederrheinischer Pflegekongress 13.09.2012 Stadthalle Neuss
  2. 2. AGENDAEinführungRechtliche und regulatorischeGesichtspunkte
  3. 3. Einführung +Ich verbinde die Naht, Gott heilt sie“Ambroise Paré, Wundarzt, 16. Jhrd.
  4. 4. Einführung Justitia schaut beim Verbandwechsel nicht hin!
  5. 5. Einführung Was haben beide Aussagen gemeinsam? • Beide Aussagen sind selbstverständlich nicht richtig! Warum? • Weil eben doch in der Wundversorgung rechtliche Vorgaben zu beachten sind. • Weil viele Faktoren zum Wundverschluß beitragen, die nicht (nur) aus Gottes (nur) Tatendrang bestehen.
  6. 6. Einführung Warum • Bei Beachtung des gesunden Menschenverstandes und wichtiger rechtlicher Vorgaben besteht kein Grund zur Beunruhigung
  7. 7. Rechtliche / regulatorischeGesichtspunkte Selbstverständlichkeiten Behandlung nach dem Behandlungs- Dokumentation aktuellen missstände der Leistungen wissensch. aufzeigen vornehmen. Standard durchführen.
  8. 8. Rechtliche / regulatorischeGesichtspunkte Rechtliche/ regulatorische Rahmen- bedingungen Pflegedienst Pflichten Ausblick und Konse- quenzen
  9. 9. Rechtliche / regulatorischeGesichtspunkte Gesetzliche Rahmen- bedingungen Qualitäts- Arbeits- gesichts- vertragliche punkte Regelungen Vertragliche Dokumen- Regelungen tation mit Patienten
  10. 10. Gesetzliche Rahmenbedingungen Ärztliche Behandlung als Teil der Krankenbehandlung gem. § 27 Abs. 1 SGB V • steht unter Arztvorbehalt (richterliche Ausprägung im Arzthaftungs- und –strafrecht, sowie kodifiziert insbes. in §§15 Abs. 1, 73 SGB V, §1 Abs. 1 HeilprG, §2 BÄO) • Etwas anderes nur wenn: Regelung in Modellvorhaben (§63 c SGB V) entsprechend der hierzu ergangenen Richtlinie des G-BAs Möglichkeiten zur Übertragung ermöglichen.. • §15 SGB V : persönliche Leistungsverpflichtung durch Arzt • Aber: Arzt muß nicht alle Leistungen in vollem Umfang eigenhändig erbringen, kann gem. §28 SGB V ärztliche Leistungen an nicht-ärztliches Personal delegieren.
  11. 11. Gesetzliche Rahmenbedingungen Delegation = Übertragung der Durchführungskompetenz heilkundlicher Tätigkeit in eigener Verantwortung • z.B. an Pflegekraft Voraussetzung: entsprechende Ausbildung notwendig. Nicht delegationsfähig sind Leistungen unter Arztvorbehalt / höchstpersönliche Leistungen • Anamnese • Indikationsstellung • Stellen der Diagnose • Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen • Entscheidung über die Therapie • Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe • Stationäre Wahlleistungen oder ermächtigte KH-Ärzte
  12. 12. Gesetzliche Rahmenbedingungen Substitution ≠ Delegation • Übertragung der Entscheidungskompetenz • Kein Verantwortungsbezug mehr gegeben NEU: Übertragung ärztlicher Leistungen auf Pflegeberufe (gem § 63 Abs. 3c SGB V) • Ausgestaltung in der dazugehörigen Richtlinie (noch Fragen offen) • ist am 22.03.2012 in Kraft getreten • enthält einen nicht –abschließenden Katalog von ärztlichen Tätigkeiten aufgenommen, die auf Angehörige der Kranken-/Pflegeberufe übertragen werden können. • Nach Ansicht des G-BA: Krankenkassen und Leistungserbringer müssen nun entsprechende Modellvorhaben vereinbaren und umsetzen.
  13. 13. Arbeitsvertragliche Regelungen Pflegekräfte • Die Pflegekräfte unterliegen dem Weisungsrecht der Pflegedienstleitung (ambulant und stationär) • daneben im Krankenhaus noch zusätzlich fachliches Weisungsrecht des Arztes als Fachvorgesetzter (wird sehr oft nicht durchgeführt). • Im ambulanten oder stationären Pflegebereich ist der Vertragsarzt grundsätzlich kein Fachvorgesetzter. Ärzte • Im Krankenhausbereich: Weisungsrecht des Vorgesetzten. • Im MVZ: ärztlicher Leiter (weisungsfrei) Grenzen des Weisungsrechts • Bei nicht ausreichender Qualifizierung der weisungsgebundenen Person. • Keine arbeitsrechtlichen Konsequenzen, wenn weisungsgebundene Person beabsichtigt, sich fortzubilden.
  14. 14. Vertragliche Regelungen mitPatienten Der Pflegebedürftige schließt einen Vertrag mit einem oder mehreren der folgenden Gruppen ab: • dem Arzt, • dem Krankenhaus, • der Pflegestation, oder • dem Pflegedienst • Ab 01.01.2013 – Inkrafttreten des Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten).
  15. 15. Dokumentation (1/2) Dokumentation • Dient der Erfüllung der vertraglichen Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag und den gesetzlichen Vorschriften (§3 Abs 2. KrPfG, §3 Abs 1 AltPfG, §10 MBO-Ä) • Soll sach- und fachgerechte Erst- und Anschlußbehandlung ermöglichen. • Dient der Wahrung des Persönlichkeitsrechts der Patienten (Art. 2 in Verbindung 1, GG, Recht des Patienten zu wissen, was mit ihm passiert). • Dient der Qualitätssicherung • Bestandteil der Abrechnung nach EBM, bspw. EBM Nr. 023 12 – Fotodokumentation • Dient dem Schutz vor haftungsrechtlichen Konsequenzen bis hin zur Beweislastumkehr.
  16. 16. Dokumentation (2/2) Dokumentation • Zur Vermeidung der Anwendbarkeit des folgenden Satzes: „Was Du tust, das dokumentiere. Was Du nicht dokumentiert hast, hast Du nicht getan.“ • Siehe auch BGH Urteil vom 18.03.1986 „Die Unterlassung der erforderlichen Dokumentation ist ein Indiz dafür, dass im Krankenhaus der Beklagten die ernste Gefahr der Entstehung eines Durchliegegeschwürs nicht erkannt und die Durchführung vorbeugender Maßnahmen nicht in ausreichender Form angeordnet wurden und dass daher das Pflegepersonal nicht so intensiv auf die Prophylaxe geachtet hat. Die Beklagte hat die indizielle Wirkung der fehlenden Krankenunterlagen zu entkräften.“ • Inhalte sollten mindestens sein: gesicherte Kausaldiagnose (bzw. Verdachtsdiagnose), gemessene Wundgröße, Beschreibung von sichtbarer Wundfläche, Wundrand und Wundumgebung, Therapieanordnung, Therapiedurchführung und Anlass für einen Therapiewechsel. (Empfehlung 9 aus der S3-Leitlinie) • Zukünftig – ab Inkrafttreten des Patientenrechtegesetztes in §630 f BGB
  17. 17. QS-Vorgaben Mögliche Vorgaben aus QM-Gesichtspunkten (z.B.) • aus eigenem Qualitäts- managementhandbuch • MDK-Anleitung stationär S. 150 (Link) • MDK-Anleitung ambulant S. 129 (Link)
  18. 18. Pflichten und Konsequenzen Pflichten • Der Leistungserbringer (Arzt, Pflegekraft) muß die Leistung dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse (z.B. die Beachtung von einschlägigen Leitlinien) und in der fachlich gebotenen Qualität erbringen, • Soweit eine Delegation stattfindet, muß sich der Arzt (z.B. §28 SGB V) von der erforderlichen Qualifikation der Pflegenden überzeugen und auch das Durchführungsergebnis, soweit es für die Diagnostik und Therapie Bedeutung hat, neu beurteilen • Beachtung der Remonstrationspflicht = Pflicht, Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit einer Anordnung zu äußern. Im ambulanten Bereich auch Mitteilung gegenüber dem Patienten. Wird die Anordnung aufrecht erhalten, so ist sie auszuführen, sofern nicht objektiv erkennbarer Schaden für Patienten droht. Verletzung dieser Pflichten führt auch zur Sorgfaltspflichtverletzung, da zumindest Fahrlässigkeit bejaht wird. • Folge: zivilrechtliche und strafrechtliche Haftung des Betroffenen • Verpflichtung zur Nachvollziehbarkeit der Leistungen und Dokumentation • auch aufgrund sonstiger sozialrechtlicher Vorgaben.
  19. 19. VerantwortungAnordnungsverantwortung• Unabhängig davon ob Krankenhaus, Altenheim oder ambulante PflegeDurchführungsverantwortung• z.B. bei Delegation §3 Abs 2 KrPfG oder §3 Abs 1 AltPfG. Hier ist die eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen als Ausbildungsziel festgehalten.
  20. 20. Spannungsfeld zwischen Arzt und Pflegekraft Patient Arzt ~ Oft geprägt durch differenzierende Interessen, obwohl Pflegefachkraft die Leistungserbringer aufeinander angewiesen sind.(Therapiehoheit) Weisungsbefugnis (nur KH)
  21. 21. KonsequenzenZivil- und strafrechtliche Konsequenzen Beispiel 1 Durchführung einer Wundversorgung durch die Pflegekraft. Nur das Verbandmaterial steht der Pflegekraft zur Verfügung, jedoch keine sterilen Handschuhe, keine Pinzetten. Auch das Verbandmaterial ist unsteril. Die Pflegekraft führt dennoch den Verbandwechsel durch. Daraufhin kommt es zur Wundinfektion Problem: zivilrechtlich • Vertraglich (+) Ansprüche des zu Pflegenden gegenüber dem Pflegedienst /-institution und Arzt • Sterile Wundversorgung ist ein allgemein anerkannter Standard. Daher Verstoß gegen die vertragliche Zusicherung, dass die Therapie/Behandlung nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Kenntnisse erbracht wird. Zum anderen Verstoß gegen die entsprechenden Berufspflichten. • Deliktische Ansprüche (Ansprüche zur Wiedergutmachung von Schäden – unabhängig von einem Vertragsverhältnis, §§823, 831 BGB) • Grund s.o. Strafrechtlich • §229 StGB – fahrlässige Körperverletzung (+) wegen Sorgfaltspflichtverstoß
  22. 22. zivil- und strafrechtlicheKonsequenzen Abwandlung 1: Gleicher Fall, aber Pflegekraft erkennt die Problematik der unsterilen Behandlung. Konsequenz Verpflichtung, auf diese „falsche Weisung“ hinzuweisen Ggfs. Verweigerung der Ausführung, ansonsten Gefahr der Strafbarkeit Handlungsempfehlung: • Dokumentation des Sachverhalts • Information des Patienten • Evtl. Verweigerung der Ausführung
  23. 23. zivil- und strafrechtliche Konsequenzen Abwandlung 2: Abgewandelter Fall: Die Pflegekraft nimmt von sich aus einen sterilen Verbandwechsel vor, dokumentiert dies aber nicht und es kommt dann dennoch aufgrund nicht vorhersehbarer Gründe zu einer Wundinfektion. Mehrere Probleme: Pflegekraft hat eigenständig die Therapieanordnung des Arztes nicht beachtet und eigene Therapieentscheidungen getroffen Verstoß gegen die Remonstrationspflicht Verstoß gegen die berufsrechtlichen Vorgaben Beweis des ersten Anscheins spricht dafür, dass die Pflegekraft die Wundbehandlung mit unsterilen Produkten vorgenommen hat, obwohl dies tatsächlich nicht der Fall war. • Konsequenz: Sorgfaltspflichtverstoß liegt nahe, denn die Pflegefachkraft kann nicht nachweisen, dass sie den Patienten nach dem neuesten Stand der Erkenntnisse behandelt hat, sich also sorgfaltsgetreu verhalten hat. (siehe Punkt „Dokumentation“)
  24. 24. Rechtliche WürdigungMangels fehlender Dokumentation schlechte Beweislage! aus Vertrag gegenüber dem (Behandlungsvertrag) Vertragspartner Zivilrechtliche Ansprüche (+) Aus Gesetz gegenüber der Institution (§§823, 831 BGB) und der Pflegekraft Gegen die Organisation (aus Organisationsverschulden) Strafrechtliche z.B. §229 StGB (Fahrlässigkeit) Ansprüche (+) Gegen den Handelnden
  25. 25. Anderer Fall: Eindeutiger Behandlungsfehler!? Beispiel (OLG Köln vom 27.06.2012, AZ 5U38/10): (versehentliche) Spülung einer infizierten Wunde mit einem propanolhaltigen Flächendesinfektionsmittel. Sachverhalt: Bei der Klägerin traten rezidivierend Abzesse in der linken Brust auf. Zuletzt wurde ein Abzess in der linken Brust der Klägerin am 19.05.2006 im Krankenhaus der Beklagten gespalten. Postoperativ wurde die Wunde mit einem Wunddesinfektionsmittel gespült. Am 01.06.2006 spülte eine bei der Beklagten beschäftigte Ärztin die Wunde in der linken Brust (versehentlich) mit einem Flächendesinfektionsmittel. Noch am 01.06.2006 wurde die Wunde mehrfach mit einer Kochsalzlösung gespült. Die Klägerin begehrte Schmerzensgeld in Höhe von 30.000,00 EUR. Ferner beantragte sie festzustellen, dass ihr sämtliche materiellen Schäden aus dem Vorfall vom 01.06.2006 zu ersetzen sind, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen werden oder übergegangen sind. Urteil: LG Köln hat nur 4.000 EUR Schmerzensgeld zugesprochen und die begehrte Feststellung bejaht. Das OLG Köln hat das Schmerzensgeld noch um 1.500 EUR erhöht. Begründung: Den für die Beklagte handelnden Ärzten ist mit der Spülung der Wunde in der linken Brust mit einem Flächendesinfektionsmittel ein grober Behandlungsfehler unterlaufen. Die (versehentliche) Verwendung eines Flächendesinfektionsmittels zur Spülung einer Wunde ist ein eindeutiger Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich ist und einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.
  26. 26. Ausblick Dennoch: tatsächlich nur wenige „Schadenseintritte“ beschäftigen die Gerichte Gründe: Gerichte sind durch Sachverständige oft sehr gut beraten • Beurteilung möglich, ob Schadenseintritt aufgrund fehlender Compliance des Patienten und/oder sonstiger Umstände eingetreten ist (z.B. aufgrund neurologische Erkrankungen oder Stoffwechselstörungen) • Also nicht aufgrund einer Falschbehandlung Wichtig dabei immer Beachtung der Selbstverständlichkeiten: • Behandlung nach dem aktuellen wissenschaftlichen Standard durchführen und mit qualifizierten Personal • Dokumentation der Leistungen vornehmen • Information aller Beteiligter und Behandlungsmissstände aufzeigen
  27. 27. Ausblick

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