Guía ISN-SPN CKD 2012

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline
for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease
Dr:. P Herrera Añazco
Nefrólogo HN2M
ISN - SPN

• Se basa en búsquedas sistemáticas de la
literatura hasta junio de 2011 complementado
con pruebas adicionales hasta noviembre de
2012.

• No pretende estandarizar la atención y cada
profesional debe interpretarla en el contexto
clínico de su práctica

Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

Nivel de Evidencia Grado de Recomendación

- A: 17,1% - 1: 62,3%
- B: 51,4% - 2: 37,7%
- C: 24,3%
- D: 7,1%


Limitaciones de las Guías
• No evalúa pacientes en TRR
• Personas con IRA
• Tratamiento de causas especificas de ERC (GN)
• Manejo de gestantes con ERC
• Complicaciones endocrinas y metabólicas de ERC
• Detalles del manejo de ECV en ERC
• Dosaje de Drogas en ERC


CAPITULO 1: Definición Y Clasificación de la ERC
• 1.1.1: Definición de ERC: Anormalidades
estructurales o funcionales del riñón presente
durante mas de 3 meses y que tengan
implicaciones para la salud (marcador de daño
renal y TFG < 60 ml/min) (No graduado)
Marcadores de Daño Renal
Albuminuria ( > 30 mg/gr)
Anomalías de sedimentos de orina
Electrolitos y otras anomalías debidas a
trastornos tubulares
Las anomalías detectadas por la histología
Las anormalidades estructurales detectadas por
formación de imágenes
Historia del trasplante renal


• Mayor morbimortalidad en pacientes con TFG
< 60 ml/min y Albuminuria.

• Ancianos: TFG refleja procesos vasculares y
senectud


• 1.2.1. Estadiaje de la ERC. Recomendamos que
la ERC se clasifique en función de la causa, la
TFG y la albuminuria (1B)

• 1.2.2. Definir la causa de la ERC basada en la
presencia o ausencia de enfermedad sistémica
y de hallazgos anatomo patológicos (No
graduado)


Relación entre Albuminuria, TFG, Causa y
Resultados


• 1.3. Prediciendo el Pronóstico de la ERC. (No
graduado)
• 1.3.1. Identificar las siguientes variables: 1) la causa
de la ERC, 2) TFG categoría, 3) categoría albuminuria, y 4)
otros factores de riesgo factores y condiciones comórbidas.

• 1.3.2. Utilice riesgo estimado de complicaciones
concurrentes y los resultados futuros para
orientar las decisiones para las pruebas y el
tratamiento de complicaciones con ERC.


• 1.4 Evaluación de la cronicidad.

• 1.4.1. En las personas con TFG < 60 ml/min o
marcadores de daño renal previo, revisar la
historia clínica y anteriores evaluaciones para
determinar la duración de riñón enfermedad.
- Si es mas de 3 meses. Se confirma ERC
- Si es menor de 3 meses. ERC + IRA = Repetir test


• Tira reactiva para detectar hematuria o piuria.
Si es positiva, utilizar microscopía de orina
para detectar cilindros celulares.
• Electrolitos séricos y urinarios para evaluar
trastornos tubular renal según criterio clínico
• Ecografía renal para evaluar la estructura renal
(forma de riñón, tamaño, la simetría y la
evidencia de obstrucción)


• 1.4.3. Evaluación de la TFG.
• 1.4.3.1. Recomendamos el uso de la creatinina
sérica y una ecuación para estimar la TFG
evaluación inicial. (1B)
• 1.4.3.2. Se sugiere el uso de pruebas
adicionales (como la Cistatina C) para
confirmación pruebas en determinadas
circunstancias cuando la TFG basada en
creatinina no sea adecuada

Causas de error en la medición de TFG con
Creatinina
Factores que afectan la generación de Raza
Creatinina
Fisico culturistas
Obesos y Desnutridos
Dieta (Suplementos proteicos)
Enf. que afecten la masa muscular
Consumo de carne
Factores que afectan la secreción Trimetropin, Cimetidina, Fenofibratos
tubular de Creatinina
Factores que afectan la eliminación Diálisis
extra renal Creatinina Grandes pérdidas de liquido extra celular


Ecuaciones Recomendadas

• Ecuación CKD – EPI (Creatinina)

K es 0,7 M y 0,9 para H y Alfa es 0.329 M y 0.411 H

• Ecuación CKD – EPI (Cistatina C)


• La medición de la Creatinina deberá ser por
Espectrometría de masa por dilución de
isótopos (IDMS)

• Si se reporta la TFG, especificar la ecuación
utilizada. Ecuaciones adicionales (MDRD)
también son aceptadas


• 1.4.4. Evaluación de la albuminuria.
• 1.4.4.1. Sugerimos las siguientes medidas (en
la orina de la mañana) (2B)
- Ratio Albumina Creatinina (ACR)
- Ratio Proteína Creatinina (PCR)
- Tira reactiva automatizada
- Tira reactiva Manual

• 1.4.4.3. Se debe evitar el término Micro
albuminuria (no graduado)


Factores que afectan el ACR

Elevación Transitoria de albumina Menstruación
ITU sintomática
Ejercicio
Ortostatismo
Sepsis
Variabilidad Intra individual Variabilidad biológica intrínseca
Variabilidad genética
Condiciones pre analíticas Degradación de la albumina antes del
análisis
Causas no renales de variación de Edad
excreción de Creatinina
Masa Muscular
Raza
Género
Cambios en la excreción de Creatinina IRA


• La orina de 24 horas sigue siendo la
referencia.

• Problemas:
- Variación en la cantidad y composición de proteínas
- Concentraciones altas y variables de sustancias no proteicas
que interfieren en relación con la proteína concentración
- Alto contenido de iones inorgánicos


• En Pre eclampsia: Proteinuria > 300 mg/24h ó
PCR > 300 mg/g. Albuminuria no
• ACR y PCR puede tener diferentes puntos de
cohorte entre individuos.
• Albuminuria. Diferencias entre diabéticos y no
diabéticos
• En caso de sospecha evaluar proteínas
especificas (Bence Jones) (No graduado)

Capitulo 2: Definición, identificación y
predicción de la progresión de la ERC

• 2.1.1 Evaluar la TFG y la albuminuria al menos
anualmente en las personas con ERC. Evaluarla
con más frecuencia en las personas con mayor
riesgo de progresión y / o cuando su medición
tendrá un impacto en decisiones terapéuticas (No
graduado)


• 2.1.2 Reconocer que las pequeñas
fluctuaciones en la TGF son comunes y no son
necesariamente indicativos de progresión (NG)
• 2.1.3 Progresión de ERC esta basada en uno o
mas de los sgtes criterios (NG)
- Declinación de categorías. Una cierta caída esta definida por caída de 25% de TFG
- Declinación rápida definida por caída de TFG > 5 ml/min /año
- La confiabilidad esta sujeta con la frecuencia de las mediciones.


• 2.1.4 En las personas con progresión de la ERC
se debe examinar las causas reversibles de
progresión y considerar la derivación a un
especialista (no graduado)

• 2.1.5. Identificar factores asociados con la
progresión de la ERC. Estos incluyen : causa de
ERC, el nivel de la TFG, el grado de albuminuria, edad, sexo, raza, etnia, PA
elevada, la hiperglucemia, dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad, la
historia de ECV, la exposición a Nefrotoxicos y otros.(No
graduado)

Capitulo 4: Manejo de la
progresión y
complicaciones de la ERC

• 3.1.1. Individualizar objetivos
de PA y los agentes de acuerdo
a la edad, ECV coexistente,
otras comorbilidades, riesgo de
progresión de la ERC, la
presencia o ausencia de la
retinopatía diabética, y
tolerancia del tratamiento. (No
graduado)


• 3.1.2. en pacientes geriátricos
con ERC considerar las
comorbilidades y otras
terapias, con un aumento
gradual del tratamiento y
atención a los eventos adversos
relacionados con el tratamiento
antihipertensivo, incluyendo
desorden de los electrolitos,
aguda deterioro de la función
renal e hipotensión ortostatica.
(No graduado)


• 3.1.3.Recomendamos que tanto en adultos
diabéticos y no diabéticos con ERC y albuminuria
< 30mg/24 horas cuya PA es > 140/90 mmhg
deben usar antihipertensivos para mantener una
presión arterial < 140/90 mmhg. (1B)

• 3.1.4.Sugerimos que tanto en adultos diabéticos y
no diabéticos con ERC y albuminuria > 30mg/24
horas cuya PA es > 130 /80 mmhg deben usar
antihipertensivos para mantener una presión
arterial < 130/80 mmhg. (2D)

• 3.1.5 Sugerimos IECA o ARA 2en pacientes
diabéticos adultos con ERC y excreción
urinaria de albúmina 30-300mg/24 horas (2D)
• 3.1.6 Recomendamos IECA o ARA 2 en
adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y
excreción de albúmina en orina > 300 mg/24
horas (1B)
• 3.1.7 No hay pruebas suficientes para
recomendar la combinación de un IECA con
ARA II para prevenir la progresión de la ERC.
(No graduado)

• Consumo de Proteínas
• 3.1.13. Se sugiere reducir la ingesta de
proteínas a 0,8 gr/kg/día en adultos con
diabetes (2C) o sin diabetes (2B) y la TFG <30
ml/min/1,73 m2 (TFG categorías G4-G5) con
una educación apropiada.

• 3.1.14. Se sugiere evitar el alto consumo de
proteínas (>1,3g/kg/día) en pacientes adultos
con ERC con riesgo de progresión.(2C)


• Control de Glicemia
• 3.1.15 Se recomienda un objetivo de HbA1c
de 7.0% para prevenir o retrasar la progresión
de las complicaciones microvasculares de
diabetes, como la NFD. (1A)

• 3.1.16. Se recomienda no tratar a un objetivo
de HbA1c <7.0% en pacientes en riesgo de
hipoglucemia. (1B)


• 3.1.17 Sugerimos que la HbA1c sea > 7,0% en
individuos con comorbilidades o esperanza de
vida limitada y el riesgo de hipoglucemia. (2C)

• 3.1.18. En las personas con NFD, el control
glucémico debe ser parte de una intervención
multifactorial que incluye el control de la PA y
RCV , la promoción del uso de la IECA /ARA 2,
estatinas y antiagregantes plaquetarios cuando
esté clínicamente indicado. (No Graduado)

• Que tipo de medicamento aun es una
incógnita.

• HbA1C no puede ser el reflejo de control de la
glucosa en las personas con ERC que han
reducido lapso de vida de las células rojas, y
por lo tanto deben interpretarse con
precaución. Revisión glucosa sanguínea
registros diarios pueden ser más confiables.

• Consumo de sal.
• 3.1.19. Se recomienda reducir la ingesta de sal
a 2g por día de sodio (5 g de NaCl) en adultos,
salvo contraindicación (1C)

• Tener en cuenta situaciones especiales:
hipotensos o con trastornos tubulares


• Hiperuricemia
• No hay pruebas suficientes para apoyar o
refutar el uso de agentes para reducir el ácido
úrico en las personas con ERC en casos de
hiperuricemia sintomática o asintomática con
el fin de retrasar la progresión de la ERC. (No
Graduado)


• 3.1.21. Se recomienda que las personas con ERC
lleven a cabo actividad física compatible con
salud CV(30 minutos 5 veces a la semana), lograr
un peso saludable (IMC 20 a 25) y dejar de fumar.
(1D)

• 3.4.1 Sugerimos que en las personas con ERC y
HCO3 < 22 mmol/l se utilice suplemento oral de
bicarbonato para mantener bicarbonato sérico
dentro de lo normal al menos que esté
contraindicado. (2B)

• 5.1. Referencia al especialista
• 5.1.1 Nosotros recomendamos la referencia al
nefrólogo en las siguientes circunstancias (1B)
- IRA
- TFG < 30 ml/min
- ACR > 300 mg/gr
- Progresión de la ERC
- Cilindros hemáticos o hematies > 20/c sin explicación
- HTA refractaria o HTA en ERC
- Hiperkalemia
- Enf hereditarias
- nefrolitiasis recurrentes o extensas.


CARACTERISTICAS CLINICAS
DE LOS PACIENTES Tasa de Filtración Glomerular 56,9 ml/min (DE: 42,27)
DIABETICOS QUE ACUDEN Albuminuria 995,59 mg/día (DE 2514,46)
POR PRIMERA VEZ A UNA Hemoglobina 10,2 mg/dl (DE: 12,62)
CONSULTA NEFROLÓGICA EN
HBA1C > 7 39,5%
HOSPITALES PUBLICOS DE
LIMA Colesterol total > 200 mg/dl 48,5%
LDL > 100 mg/dl 54,5%
-200 pacientes
Triglicéridos > 150 mg/dl 46,5%
-- El 73% recibió educación para cuidar
su diabetes. Tiempo de enfermedad 12
años
-- El 97,5% de los evaluados eran TFG > 60 ml/min 43%
tratados por un médico endocrinólogo,
con el 59,5% de ellos con más de 3 TFG: 59 – 30 ml/min 22,5%
citas al año TFG: 29 – 15 ml/min 17%
-El 81,5% no referían haber tenido una
TFG < 15 ml/min 17,5%
evaluación previa de la función renal
- Un 40% y 57% refería que no tomaba Albuminuria < 30 mg/24h 26,85%
sus medicamentos ni seguía su dieta Albuminuria 30 - 300 mg/24h 23,15%
regularmente
Albuminuria > 300 mg/24 h 50%

MORTALIDAD EN LA Acceso Vascular
PRIMERA HOSPITALIZACIÓN Catéter Venosos Transitorio 96,19 %
DE LA POBLACIÓN INCIDENTE Catéter Venosos Permanente 0%
Fistula Arterio Venosa 2,86 %
EN DIALISIS DE UN HOSPITAL
Se atiende en el Hospital 27,18%
GENERAL
Tiempo de diagnóstico de ERC
Durante hospitalización 46,67%
-Se estudiaron a 105 pacientes Desde hospitalización hasta 6 meses 20%
Más de 6 meses 33,33%
-66 hombres y 39 mujeres, con una Tiempo desde que se le indicó diálisis
edad promedio de 55,46 años (DE: Durante hospitalización 75,24%
15,94).
Desde hospitalización hasta 6 meses 9,52%
Más de 6 meses 16,19%
-La Nefropatía diabética fue la Evaluado previamente por nefrólogo 20%
etiología más frecuente (31,43%)
Indicación de diálisis de urgencia
seguida de la Glomerulonefritis
Crónica (23.81%) Encefalopatía urémica 59,05%
Acidosis metabólica 39,05%
Edema agudo de pulmón 31,43%
- El 23.3% de nuestros pacientes
falleció durante su primera Gastropatía urémica 29,52%
hospitalización Hiperkalemia 20%
Oligoanuria 14,29%
Pericarditis Urémica 0,95%
Ingreso por Emergencia 89,52%

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