ST-läkar forum i Linköping

1. Tveksamt värdefullaTveksamt värdefulla
fakta omfakta om
DVT och LEDVT och LE

2. DjupDjup
VentrombosVentrombos80 - 150/100 00080 - 150/100 000
Vanligare hos män än kvinnor ( 1,2:1)Vanligare hos män än kvinnor ( 1,2:1)
Mortalitet : 21% inom 1 årMortalitet : 21% inom 1 år ( VTE= riskmarkör)( VTE= riskmarkör)
Lungembolirisk:Lungembolirisk:
 10-15% med påvisad DVT har symtom på LE10-15% med påvisad DVT har symtom på LE
 50% har LE - fynd vid scint50% har LE - fynd vid scint

3. DVT - symtomDVT - symtom
””Homans tecken”Homans tecken”
<1/3 av pat med DVT har + Homans tecken<1/3 av pat med DVT har + Homans tecken
> 50% av patienter utan DVT har positiv> 50% av patienter utan DVT har positiv
Homans teckenHomans tecken
Endast 20 – 30 % av patienterna medEndast 20 – 30 % av patienterna med
symtom på DVT visar sig ha DVTsymtom på DVT visar sig ha DVT

4. Sannolikhet för DVTSannolikhet för DVT
Att prediktera utifrånAtt prediktera utifrån
riskfaktorer har störreriskfaktorer har större
diagnostisk säkerhet ändiagnostisk säkerhet än
utifrån fyndutifrån fynd

5. Svullet ben vanligtSvullet ben vanligt26
7,89
7,21
6,06
5,52
5,46
4,78
4,74
3,67
3,53
3,23
2,51
2,48
2,11
2,06
1,95
1,89
1,32
0,85
0,84
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
%
Bröstsmärta
Dyspnoe
Förlamning
Svulletben
DåligtAT
Andnöd(astma)
Yrsel
intox
Huvudvärk
Övrigt
Allergi
Arytmi
Syncope
Ep.anfall
Hosta
Hyperglukemi
Ospec.Värk
Feber
Hypoglukemi
Ödem
Vanligt symtomVanligt symtom
(%)(%)

6. 1030 med
symtom
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Bröstsmärta
Dyspnoe
Förlamning
Svulletben
DåligtAT
Andnöd(astma)
Yrsel
intox
Huvudvärk
Övrigt
Allergi
Arytmi
Syncope
Ep.anfall
Hosta
Hyperglukemi
Ospec.Värk
Feber
Hypoglukemi
Ödem
800 flebografier800 flebografier
DVTDVT
5000 kr per diagnostiserad DVT5000 kr per diagnostiserad DVT
En kostsam diagnosEn kostsam diagnos

7. Sannolikhet DVT + D-DimerSannolikhet DVT + D-Dimer
(Wells et al. J Thrombosis and Haemostasis 1:645-651)
Anamnes och statusfynd PoängPoäng
Malignitet (aktiv el. senaste 6 mån) 11
Pares/gipsbehandling av ben (senaste 3 mån) 11
Inmobilisering > 3 d eller Kirurgi inom 4v 11
Tidigare objektivt påvisad DVT 11
Helbenssvullnad (ensidig) 11
Vadsvullnad > 3 cm jfrt med andra benet 11
Pittingödem i det symtomgivande benet 11
Ytliga kollateraler (dock ej varicer) 11
Ömhet/smärta längs djupa vener 11
Alternativ diagnos minst lika trolig -2-2

8. Räkna poängRäkna poäng
1.1. Låg sannolikhetLåg sannolikhet < 2 p< 2 p
Nu tar du D-dimer !Nu tar du D-dimer !

9. D-dimer svaret kommerD-dimer svaret kommer
+
U- ljud
-
Ej DVT

10. Räkna poängRäkna poäng
Hög sannolikhet > 2 pHög sannolikhet > 2 p
U-ljud !U-ljud !
__

11. KateterburenKateterburen
TrombolysTrombolys
Massiv svullnad, svår smärtaMassiv svullnad, svår smärta
V. CavatrombosV. Cavatrombos (May-Thurner(May-Thurner
syndrom)syndrom)
Isolerad Ileofemoral trombosIsolerad Ileofemoral trombos
+ symtom+ symtom
Subclavia/axillarvenstromboSubclavia/axillarvenstrombo
ss

12. VarförVarför
kateterburenkateterburen
TrombolysTrombolys
Vid konventionell behandlingVid konventionell behandling
får ca 20- 50% PTSfår ca 20- 50% PTS
Ca 50 000 patienter harCa 50 000 patienter har
DVT- orsakade bensårDVT- orsakade bensår i Sverigei Sverige

13. Kateterburen trombolysKateterburen trombolys
Fördelar:Fördelar:
1.1. Ringa systempåverkan, styrbart.Ringa systempåverkan, styrbart.
2.2. Stentning i efterförloppet (May-Stentning i efterförloppet (May-
Thurner)Thurner)
3.3. Venkalffarna bevarasVenkalffarna bevaras
När:När:
1.1. Inom 2 veckor, ju tidigare dess bättreInom 2 veckor, ju tidigare dess bättre
2.2. Dagtid ( sätt patienten på LMH/ heparinDagtid ( sätt patienten på LMH/ heparin
i väntan på åtgärd, ej Waran)i väntan på åtgärd, ej Waran)
3.3. Remittera till trombolyscenterRemittera till trombolyscenter
(angiolab)(angiolab)

14. RecidivlokalisationRecidivlokalisation
vid VTEvid VTE
Primärlokalisation DVTPrimärlokalisation DVT
– 79% får DVT som recidivlokalisation79% får DVT som recidivlokalisation
Primärlokalisation LEPrimärlokalisation LE
– 81% får LE som recidivlokalisation81% får LE som recidivlokalisation
(Douketis et al. –98)(Douketis et al. –98)

15. LungemboliLungemboli
 Incidens ( ”1913 års män”: 50 – 80 år)Incidens ( ”1913 års män”: 50 – 80 år)
– Fatal 1,1/ 1000/årFatal 1,1/ 1000/år
– Icke fatal 1,0/1000/årIcke fatal 1,0/1000/år
 Incidens över 70 års ålder:Incidens över 70 års ålder:
10/1000/år10/1000/år
 Kumulativ risk att ha drabbats av VTE vidKumulativ risk att ha drabbats av VTE vid
80 års ålder:80 års ålder:
1/10 (10,7%)1/10 (10,7%)
2,1/1000/år2,1/1000/år

16. LungemboLungembo
liliMortalitetMortalitet
– Obehandlad: 30%Obehandlad: 30%
– Heparin/waran beh. 8%Heparin/waran beh. 8%
Tidsfönster för dödsfallen:Tidsfönster för dödsfallen:
– 10% dör inom några minuter10% dör inom några minuter
– 50% inom 1-2 timmar50% inom 1-2 timmar
– 70% inom 24 timmar70% inom 24 timmar

17. De 3 LungembolisyndromenDe 3 Lungembolisyndromen
1.1. Akut DyspnoéAkut Dyspnoé
 Ofta sänkt PO2Ofta sänkt PO2
1.1. Pleuritsmärta/ HemoptysPleuritsmärta/ Hemoptys
 Kan ha positiv lungröntgen, feberKan ha positiv lungröntgen, feber
1.1. Cirkulatorisk ChockCirkulatorisk Chock
 Positivt chockindex sänkt PO2Positivt chockindex sänkt PO2
Och så alla dessa med ……Och så alla dessa med ……

18. …………Atypisk klinikAtypisk klinik
Oförklarligt försämring av, trots pågåendeOförklarligt försämring av, trots pågående
behandling, annan sjukdom (Hjärtsvikt, KOL).behandling, annan sjukdom (Hjärtsvikt, KOL).
Plötsligt försämrad postoperativt.Plötsligt försämrad postoperativt.
Oförklarliga arytmier.Oförklarliga arytmier.
Oklar subfebrilitet.Oklar subfebrilitet.
Atypisk försämring utan annan rimlig förklaring.Atypisk försämring utan annan rimlig förklaring.

19. D-dimer och Wells scoreD-dimer och Wells score

20. ArtärgaserArtärgaser
 POPO22
 PCOPCO22
A-gaser kan varken påvisa eller säkertA-gaser kan varken påvisa eller säkert
utesluta Lungemboliutesluta Lungemboli
Är ett indicium tillsammans med allt annatÄr ett indicium tillsammans med allt annat

21. Dödens triadDödens triad
Dyspne (Saturation <95% + subj. andnöd)Dyspne (Saturation <95% + subj. andnöd)
SynkopeSynkope
HjärtfrekvensHjärtfrekvens >> systoliskt blodtrycksystoliskt blodtryck
Mortalitet utan trombolysMortalitet utan trombolys
30%30%

22. Trombolys ITrombolys I
Objektivt påvisad LEObjektivt påvisad LE (Scint, CT, (EKO))(Scint, CT, (EKO))
+;+;
Cirkulatoriskt påverkad patient --Cirkulatoriskt påverkad patient --
CHOCKCHOCK
– Systoliskt BT< 90-100 mm HgSystoliskt BT< 90-100 mm Hg
ochoch
– Takykardi > 100 – 120Takykardi > 100 – 120

23. Trombolys IITrombolys II
Objektivt påvisad LE plus
högerkammarpåverkan och;
 Trop I > 1.0 µg/ml
 BNP > 500 pg/ml eller NT-proBNP > 4700
pg/ml

24. Mortalitet > 30%
Mortalitet 7 – 15 %
Mortalitet 2%
(ESC and ACCP guidelines VIII Edition, Kearon C. et al 2008, Torbicki A. et al 2008).

25. TrombolysTrombolys
Vid cirkulationssvikt – OmedelbartVid cirkulationssvikt – Omedelbart
Vid stabil cirkulation –Vid stabil cirkulation – DagtidDagtid