1. ACTUALIZACIONES SOBRE LOS
NUEVOS ANTICOAGULANTES
ORALES
José Manuel Currás Móstoles.
Servicio de Urgencias. Hospital de la 27 de Marzo de 2012
Ribera

2. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA (ETE)
 La ETE incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la
embolia pulmonar (EP)
 La incidencia en España de la TVP y la EP es de 103/100.000
hab.
 Mortalidad hospitalaria de la EP es del 11,6%.
 Artroplastia de cadera/rodilla o IQ fractura cadera riesgo
absoluto de TVP 40-80%

3. FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)
 Es la arritmia sostenida más frecuente
(1-2% de la población general)
 Se calcula que 1 de cada 4 personas > 40
años desarrollará FA
 La prevalencia de FA aumenta con la
edad (a partir de los 50 años de duplica
por cada década alcanzando un >10% en
mayores 80 años).
 Debido al envejecimiento de la
población, se espera que esta cifra se
duplique en 30 años

4. La FA incrementa el riesgo de ictus
 La FA se asocia a un estado protrombótico
• Es la primera causa de embolismo (6-8/100 enfermos/año).
• El riesgo de ictus aumenta ~ 5 veces (15-20% de ictus son por FA)
• El riesgo de ictus es el mismo en pacientes con FA con
independencia de si tienen FA paroxística o sostenida.
• Los pacientes con FA paroxística deben recibir profilaxis
antitrombótica según su clasificación de riesgo
 El ictus cardioembólico conlleva una mortalidad a los 30 días del 25% y
al cabo de 1 año de ~ 50%
 La gravedad del primer ictus: incapacitante hasta en el 60%

5. Consecuencias de la FA
Parámetro Pacientes con FA
Muerte Doble probabilidad
Ictus Mayor riesgo. Mayor severidad
Hospitalizaciones Más frecuentes. Peor calidad de vida
Capacidad para realizar ejercicio físico Muy variable: desde ninguna
consecuencia hasta
importante reducción.
Función ventricular izquierda Muy variable: desde ningún cambio
hasta taquicardiomiopatía con IC

6. Factores predictivos de aparición de ictus
En los pacientes con FA no valvular se recomienda hacer una estratificación inicial
del riesgo tromboembólico con un sistema fácil de aplicar, y de recordar, como es
el CHADS₂.
Factores de riesgo Puntuación  Si la puntuación es ≥ 2 se recomienda
Insuficiencia Cardíaca 1 la anticoagulación oral.
 Si es de 0 ó 1 se recomienda una
Hipertensión arterial 1 evaluación más detallada considerando
Edad ≥ 75 (Age) 1 bien los factores de riesgo de ACV o
Diabetes Mellitus 1 bien la aplicación de la puntuación del
CHA₂DS₂-VASc
Ictus previo (Stroke) 2

7. Factores de riesgo de ACV y de tromboembolia en la FA no
valvular
FACTORES DE RIESGO “MAYORES” FACTORES DE RIESGO “NO
MAYORES, CLÍNICAMENTE
RELEVANTES”
 ACV previo, AIT o embolia  Insuficiencia cardiaca o
sistémica disfunción sistólica del VI
 Edad ≥ 75 moderada/grave (FEVI ≤ 40%)
 Hipertensión
 Diabetes Mellitus
 Sexo femenino
 Edad entre 65-74 años
 Enfermedad vascular (historia de
IAM, enfermedad arterial
periférica, placa aórtica)

8. Escala CHA₂DS₂-VASc
FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN
Insuficiencia Cardiaca (FEVI < 40%) 1
Hipertensión arterial 1
Edad ≥ 75 años (Age) 2
Diabetes mellitus 1
Ictus previo o AIT (Stroke) 2
Enfermedad vascular (infarto de miocardio, 1
enfermedad arterial periférica, placa aórtica)
(Vascular disease)
Edad de 65 – 74 años (Age) 1
Sexo (Mujer) 1

9. Profilaxis antitrombótica en FA
FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN TRATAMIENTO
CHA₂DS₂-VASc RECOMENDADO
1 FR “mayor” o Anticoagulación oral
≥ 2 FR “no mayores, ≥2 (nivel de evidencia A)
clínicamente relevantes”
1 FR “no mayor, 1 Anticoagulación oral
clínicamente relevante” (Evidencia A) o AAS (75-
325 mg.) (Evidencia B)
Sin FR 0 AAS (75-325 mg.)
o Ningún tratamiento
(Evidencia B)

11. Valoración del riesgo de sangrado. Escala HAS-BLED
LETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN DEFINICIÓN
H Hipertensión 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg
A Función renal y hepática 1ó 2 Función renal alterada: diálisis, trasplante renal o creatinina >
alteradas (1 punto por cada 200 μmol/l
una) Función hepática alterada: enf hepática crónica o alteración
analítica significativa (Br > 2 veces, transaminasas > 3 veces)
S Accidente cerebrovascular 1
(Stroke)
B Sangrado (Bleeding) 1 Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado
L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p.e. < 60%)
E Edad avanzada ( > 65) 1
D Fármacos o alcohol (1 punto 1ó 2 Uso concomitante de AINES, antiagregantes… Abuso de alcohol
por cada uno) (Drugs)
PUNTUACIÓN RIESGO SANGRADO
0-2 Bajo-moderado ¡ HAS-BLED ≥ 3 NO CONTRAINDICA
≥3 Elevado ANTICOAGULACIÓN !

12. FA y riesgo embólico
20 18,2
1% 0,2%
4%
16
7% 12,5
% anual
12
13% 19%
8,5
8 5,9
4
4 2,8
1,9
26%
32%
CHADS2 0 1 2 3 4 5 6
Prevalencia (%) (Kaiser Permanente, 2003)
Incidencia anual ACV (%) (US Ntl Registry,2001)
n: 1733

13. El ictus relacionado con la FA puede prevenirse
 2 de 3 ictus debidos a la FA pueden prevenirse
con un tratamiento anticoagulante apropiado Efecto de los AVK
con un antagonista de la vitamina K (INR 2-3) frente a placebo
 Se recomienda anticoagulación con un
antagonista de la vitamina K (AVK) en pacientes
con más de 1 FR no mayor, clínicamente
Muerte
Ictus
relevante
 Un metanálisis de 29 ensayos en 28.044 26%
pacientes demostró que la Warfarina a dosis
ajustadas reduce la incidencia del ictus
isquémico ( la AAS un 22%) y la mortalidad por
cualquier 67%
 Riesgo de sangrados mayores con ACO del 0,9-
2,2%.
 La anticoagulación oral se prescribe
probablemente de forma insuficiente

14. Tromboprofilaxis en la DA: agente ideal
 Eficaz
 Efecto predecible, con escasa variabilidad
 Seguro (bajo riesgo de hemorragia)
 Dosis fija sin necesidad de ajuste
 Administración oral
 Inicio de efecto rápido y sostenido
 Cese de efecto rápido y sin rebote
 Tolerable en pacientes ancianos - comórbidos
 Sin interacciones con fármacos o alimentos
 Efecto reversible
 Antídoto
 Aspectos coste-eficacia

15. ¿Qué tenemos hasta ahora?
• HEPARINAS:
 Tratamiento de elección en profilaxis y tratamiento de ETE tanto en
pacientes quirúrgicos como médicos con factores de riesgo
 HNF inactiva de manera indirecta la trombina y factor Xa a través de
la activación de la antitrombina
 HBPM inactiva factor Xa pero su acción sobre trombina es 2-4 veces
menor
 HBPM menor interacción con plaquetas, vida media más larga (se
administra cada 24 horas) y mejor absorción
 HBPM no necesita monitorización, reduce osteporosis, reduce
trombopenia
 Antídoto: Sulfato de protamina

16. • FONDAPARINUX:
 Preparado sintético inhibidor indirecto del Xa.
 Activa la antitrombina III que potencia hasta 300 veces la
neutralización natural del Xa→ Inhibe formación trombina
(sin inactivar directamente la trombina) y formación de
trombos
 Vía subcutánea (biodisponibilidad 100%)
 Vida media 17 horas, sin monitorización ni ajuste de dosis
 No pasa barrera placentaria

17.  Dosis:
• 2.5 mg al día comenzando 6 horas post-intervención durante 5-9
días
• 7.5 mg al día para el tratamiento de TVP (resultados no inferiores
a Enoxaparina + AVK) (Estudio MATISEE)
 Reduce incidencia TEV en 52% comparado con Enoxaparina con
mayor sangrado no significativo
 No tiene antídoto (Procoagulante recombinante de factor VIIa)
 Prevención y tratamiento de la TEV en pacientes sometidos a cirugía
ortopédica de MMII, cirugía abdominal en pacientes de alto riesgo
(oncológicos) y en pacientes médicos inmovilizados de alto riesgo.

18. • DESIRUDINA:
 Única hirudina en profilaxis de la ETE en cirugía ortopédica de cadera
y rodilla
 Vía subcutánea (región abdominal).Alternarse en 4 localizaciones
distintas
 Dosis 15 mg dos veces al día durante 9-12 días ( primera dosis 5-15
minutos tras la intervención)
 Puede causar reacciones alérgicas e incluso shock anafiláctico
 Contraindicada en insuficiencia renal y hepática
 Fondaparinux y Desirudina son alternativas a las heparinas que son el
tratamiento de elección

19. • ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (Acenocumarol y
Warfarina):
 Impiden la activación de los factores dependientes de la vitamina K
(II,VII, IX y X) y de las proteínas C y S
 Indicados en la prevención primaria y secundaria de la ETE y del
embolismo de origen cardíaco
 Segunda elección en profilaxis del TEV (en alérgicos o en síndrome
antifosfolípido)
 Efecto máximo acción 36-48 h (Acenocumarol) y 72-96 h (Warfarina)
 Tras suspensión, duración efecto 2 días (Acenocumarol) y 2-5 días
(Warfarina)

20. Limitaciones del tratamiento con AVK
Respuesta impredecible Ajustes frecuentes de la dosis
El tratamiento
Intervalo terapéutico limitado
(intervalo INR de 2-3) con AVK tiene
serias Diversas interacciones con
limitaciones los alimentos
Monitorización rutinaria de la que dificultan
coagulación
su uso en la
práctica
Diversas interacciones
Lentitud en el farmacológicas
inicio/finalización de la acción

21. Intervalo terapéutico
limitado con AVK
Ictus isquémico
(INR)
Hemorragia intracraneal
80
Episodios / 1000 años-paciente
El efecto anticoagulante
60 de los antagonistas de la
vitamina K se optimiza al
mantener las dosis
terapéuticas dentro de un
40 intervalo muy limitado
INR target
(2,0-3,0)
20
0
< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5

22. Control INR: Ensayos clínicos frente a práctica clínica (TIT *)
% de pacientes tratados con
Warfarina
* Tiempo intervalo terapéutico

23. Nuevos anticoagulantes.
Recomendaciones de las guías.

24. Cascada de la
coagulación
Vía Intrínseca Vía Extrínseca Antitrombina
(contacto) (factor tisular)
X
Xa
Xa inactivado
Antitrombina
Cofactor II de la heparina
Trombina
Protrombina Trombina (IIa) inactivada
Fibrinógeno Fibrina

25. Factor Xa:
 Cataliza la conversión de protrombina (II) en trombina
(IIa)
 Una sola molécula de factor Xa → 1000 de trombina
 Al inhibir factor Xa se inhibe la trombina y con ello la
formación del trombo y la activación de las plaquetas
mediada por la trombina
 Se postula que es más facil inhibir la formación de la
trombina que la trombina ya producida

26. Factor IIa (Trombina):
 Agonista fisiológico más potente de la activación
plaquetaria
 Cataliza la formación de fibrina a partir de fibrinógeno
plasmático
Tanto si la coagulación es inhibida a nivel de la trombina
como del factor Xa el resultado es una disminución de la
actividad de la trombina

27. Cascada de la
coagulación
Vía Intrínseca Vía Extrínseca Antitrombina
(contacto) (factor tisular)
Heparina/HBPM
X
Xa
Rivaroxaban Xa inactivado
Apixaban Antitrombina
AVK* Cofactor II de la heparina
Trombina
Protrombina Trombina (IIa) inactivada
Dabigatrán
Fibrinógeno Fibrina
*Además, los AVK afectan a los siguientes factores dependientes de la
vitamina K: Factor VII, Factor IX, Proteína C y Proteína S

28. Inhibidores directos de la trombina:
Dabigatrán
Inhibidores directos del factor Xa:
Rivaroxabán y Apixabán

29. Ventajas de los nuevos anticoagulantes
orales frente a AVK
Ventaja Implicación clínica
Rápido inicio de acción No es necesaria terapia puente
Efecto anticoagulante predecible No son necesarios controles rutinarios
Diana enzimática de la cascada de la Bajo riesgo de efectos adversos
coagulación específica relacionados con su mecanismo de
acción
Bajo potencial de interacciones Sin restricciones dietéticas
alimentarias
Bajo potencial de interacciones Pocas restricciones
medicamentosas medicamentosas

30. DABIGATRÁN
 Inhibidor potente, selectivo y reversible de la trombina
 Inhibe la trombina circulante como la unida a fibrina
 Disminuye la agregación plaquetaria estimulada por la
fibrina
 Efecto anticoagulante precedible y constante
 Dosis oral fija
 No necesita controles periódicos
 Inicio y fin de la acción rápidos

31. Presentación • Cápsulas duras de 75, 110 mg y 150 mg.
• El profármaco (Etexilato de dabigatrán) se encuentra
recubriendo pildoritas que contienen un núcleo de
ácido tartárico
Absorción • Estómago e intestino delgado (75-90 minutos)
• Los alimentos no afectan a la biodisponibilidad pero
retrasan la Cmax unas 2 horas
Interacciones • La Amiodarona aumenta la biodisponibilidad (disminuir
la dosis a 150 mg al día)
• Ph gástrico elevado (Pantoprazol) disminuye la
biodisponilidad 20-30% (no clínicamente relevante)
• No es metabolizado por citocromo P450
• Contraindicado con Ketoconazol oral, Ciclosporina,
Itraconazol y Tracolimus. Precaución con Verapamilo,
Qunidina y Claritromicina
• Precaución al administrar junto con heparina,
trombolíticos, Clopidogrel, antagonistas GP Iib/IIIa,
Ticlopidina, AVK, AINEs de larga vida eliminación (>12 h)
Biodisponibilidad • 6%
Semivida plasmática • 12-14 horas en voluntarios sanos
Eliminación • Renal: 85%
• Heces: 6%

32. Indicaciones:
 Prevención de ETV en cirugía de cadera y rodilla
 Dosis: 220 mg/d comenzando con 110 mg entre 1-4 horas
después de la cirugía y posteriormente con dosis completa
durante 35 días (cadera) y 10 días (rodilla)
Estudios RE-NOVATE, RE-MOBEL y RE-MOBILIZE
• En > 75 años, tratamiento con Amiodarona o insuficiencia renal moderada dar
75 mg después de la cirugía y posteriormente 150 mg/d
• Dabigatrán no es inferior a Enoxaparina en la prevención de ETV tras cirugía
de recambio de cadera y rodilla
• Tasas anuales de hemorragia grave superior con Dabigatrán que frente
Enoxaparina 40 mg/día pero sin diferencias significativas

33.  Alternativa a la Warfarina en la prevención del ictus y del
embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación
auricular no valvular con uno o más de los siguientes FR:
• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos
• Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%
• Insuficiencia cardiaca sintomática ≥ grado II de la NYHA
• Edad ≥ 75 años
• Edad ≥ 65 años asociada con uno de los siguientes: DM, enfermedad
coronaria o hipertensión

34. ESTUDIO RE-LY
 Dabigatran 150 mg/12 horas presenta mayor eficacia para la
prevención de los accidentes cerebrovasculares y de embolismo
sistémico, con una tasa de hemorragia intracraneal menor y una tasa
de episodios hemorrágicos mayores similar cuando se compara con
la AVK
 Dabigatran 150 mg/12 horas presenta mayor riesgo de sangrado
gastrointestinal
 Dabigatran 150 mg/12 horas y Dabigatran 110 mg/12 horas
presentan mayor riesgo de infarto de miocardio
 Dabigatran 110 mg/12 horas presenta una eficacia parecida en la
prevención de accidentes cerebrovasculares y de embolismo
sistémico, con menor tasa de hemorragia intracraneal y episodios
hemorrágicos mayores comparado con los AVK.

35. Resumen de resultados
Dosis de 110 mg frente a Warfarina
 Tasas comparables de ictus/embolia sistémica
 Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico
 Reducción estadísticamente significativa de las tasas de hemorragia
mayor
 Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente
mortales e intracraneales
Dosis de 150 mg frente a Warfarina
 Reducción estadísticamente significativa del ictus/embolia sistémica
 Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico
 Reducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascular
 Tasas comparables de hemorragia mayor
 Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente
mortales e intracraneales
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561

36. Por lo tanto:
 Si la anticoagulación oral está formalmente indicada ( 1 FR “mayor”
o 2 FR “no mayor, clínicamente no relevante” o CHA₂DS₂-VASc ≥ 2):
a) Si el paciente tiene riesgo bajo de sangrado (HAS-BLED de 0-2):
150 mg dos veces al día (Mayor protección con mismo riesgo de
hemorragia que con AVK)
b) Si el paciente tiene un alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥ 3):
110 mg dos veces al día (Igual protección con menor riesgo de
hemorragia que con AVK)
 En pacientes con 1 FR de ACV “no mayor, clínicamente relevante” o
CHA₂DS₂-VASc = 1: 110 mg dos veces al día
(Igual protección con menor riesgo de hemorragia que con AVK y
probablemente que con AAS)

37. CHEST Supplement
www.chestpubs.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e531S
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES
Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
John J. You, MD; Daniel E. Singer , MD; Patricia A. Howard, PharmD;
Deirdre A. Lane, PhD; Mark H. Eckman , MD ; Margaret C. Fang , MD , MPH ;
Elaine M. Hylek , MD , MPH ; Sam Schulman , MD , PhD ; Alan S. Go , MD ;
Michael Hughes , PhD ; Frederick A. Spencer , MD ; Warren J. Manning , MD ;
Jonathan L. Halperin , MD ; and Gregory Y. H. Lip , MD
2.1.11. For patients with AF, including those with paroxysmal AF, for recommendations in favor of oral
anticoagulation (including 2.1.9, 2.1.10, and excluding 2.2, 3.1, 3.2, 3.3), we suggest dabigatran 150
mg twice daily rather than adjusted-dose vitamin K antagonist ( VKA) therapy (target INR range, 2.0-
3.0) (Grade 2B) .

38. ANEXO CONSELLERÍA DE SANITAT (21/12/11) :
Indicación Dabigatran:
FA no valvular con ≥ 1 FR (prevención ictus/embolia
sistémica):
 Ictus, AIT o embolia sistémica previos
 FEVI < 40%
 Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ II NYHA
 Edad ≥ 75 años
 Edad ≥ 65 años con DM, enfermedad coronaria o
HTA
Los AVK se consideran el tratamiento de
elección en pacientes con FA no valvular con
riesgo moderado o alto de ACV y con buen
control de INR
Tratamiento con Dabigatran será recomendable a
aquellos pacientes que cumpla alguno de los
siguientes criterios:
 Antecedentes de ACV hemorrágico o riesgo
elevado de hemorragia intracraneal
 Mal control de INR asegurando su evidencia del
cumplimiento (< 55% controles en rango)
 Alergia o intolerabilidad a los efectos adversos de
los anticoagulantes orales
 Seguimiento del INR dificultoso

39. Efectos adversos más frecuentes con Dabigatran
Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg Warfarina
% % %
Dispepsia 11,8 11,3 5,8
Disnea 9,3 9,5 9,7
Mareos 8,1 8,3 9,4
Edema periférico 7,9 7,9 7,8
Cansancio 6,6 6,6 6,2
Tos 5,7 5,7 6,0
Dolor torácico 5,2 6,2 5,9
Artralgia 4,5 5,5 5,7
Dolor de espalda 5,3 5,2 5,6
Nasofaringitis 5,6 5,4 5,6
Diarrea 6,3 6,5 5,7
Infección de las vías urinarias 4,5 4,8 5,6
Infección de las vías respiratorias altas 4,8 4,7 5,2

40. Dabigatran en la Insuficiencia renal
 IR leve (ClCr 50-79 ml/min): No es necesario ajustar la
dosis.
 IR moderada (ClCr 30-49 ml/min): Dosis recomendada
también 150 mg dos veces al día
• Pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe considerar una
reducción de la dosis a 110 mg dos veces al dia.
 IR grave (ClCr < 30 ml/min) está contraindicado.
 Los pacientes que desarrollen IR aguda deben interrumpir
el tratamiento con Dabigatran

41. Contraindicaciones de Dabigatran
 Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes
 Pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl <30 ml/min)
 Hemorragia activa clínicamente significativa
 Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia
 Alteración espontánea o farmacológica de la hemostasia
 Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar a la
supervivencia
 Los pacientes con elevación de las enzimas hepáticas > 2 veces el límite
superior de la normalidad (LSN) se excluyeron de los ensayos clínicos. Por lo
tanto, no se recomienda el uso de Dabigatran en esta población.
 Tratamiento concomitante con Ketoconazol vo, Itraconazol,
Tracolimus y Ciclosporina

42. Cambios de tratamiento en pacientes con Dabigatran
De Dabigatran a Heparina:
• Esperar 12 horas desde la última dosis
De Heparina a Dabigatran:
• Dar Dabigatran 2 horas antes del momento previsto de dar la
siguiente dosis de Heparina
De Dabigatran a AVK:
• ClCr > 50 ml/m: Comenzar 3 días antes de suspender Dabigatran
• ClCr < 50 ml/m: Comenzar 2 días antes de suspender Dabigatran
De AVK a Dabigatran:
• Comenzar Dabigatran cuando el INR sea < de 2

43. Precio
Fármaco PVP + IVA Coste anual Coste Coste
por paciente monitorización incremental por
paciente y año
Sintrom® 20 cápsulas de 4 19 euros 305-714 euros 374-783 euros
mg: 2,33 euros
Pradaxa® 60 cápsulas de 1107 euros (3,04
110 y 150 mg.: euros/día)
98,35 euros
En Cataluña, si a todos los pacientes tributarios de tratamiento con Dabigatran se le
sustituyera el Acenocumarol por el nuevo anticoagulante oral el costo del incremento anual
sería entre 23 y 48 millones de euros

44. RIVAROXABAN
 Inhibidor potente, directo, selectivo y reversible del factor
Xa
 Inhibe la formación de la trombina como la formación de
trombos sin inhibir directamente la trombina
 No tiene efecto sobre la agregación plaquetaria
 Dosis oral fija
 Sin controles periódicos
 Inicio y fin de acción rápidos
 Unión a proteínas plasmáticas alta (90%) por lo que no es
dializable

45. Presentación • Cápsulas duras de 10 mg, 15 mg y 20 mg de liberación
inmediata
Absorción • Rápida (Cmax 2-4 horas)
• El ayuno disminuye la biodisponibilidad
Interacciones • No se recomienda en pacientes con antimicóticos
azólicos sistémicos (Ketoconazol, Itraconazol) o
inhibidores proteasa VIH (aumentan riesgo hemorragia)
• Evitarse administración con Dronedarona (limitada
información)
• Precaución con AINEs, AAS, inhibidores agregación
plaquetaria
• Tratamiento profiláctico en pacientes riesgo úlcera
Biodisponibilidad • 80-100 %
Semivida plasmática • 7-11 horas
Biotransformación y eliminación • Se metaboliza 2/3 partes
• 1/3 parte se elimina directamente vía renal
• De las 2/3 partes metabolizadas, 50% se elimina vía
renal y el otro 50% vía fecal

46. Indicaciones
 Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a
cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla
• Estudio RECORD-1, RECORD-2, RECORD-3 Y RECORD-4 (Rivaroxaban es superior a
Enoxaparina en la profilaxis tromboembólica tras artroplastia de cadera/rodilla con
incidencia de hemorragias mayores similar)
• Dosis: 10 mg al día comenzando a tomarlo entre 6-10 horas después de la
intervención y durante 2 semanas (rodilla) y 5 semanas (cadera)
• Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al día siguiente continuar
con la dosis normal
Artroplastia cadera Artroplastia cadera Artroplastia rodilla Artroplastia rodilla
Rivaroxaban 10 mg/d Rivaroxaban 10 mg/d Rivaroxaban 10 mg/d Rivaroxaban 10 mg/d
durante 35 4 days durante 35 4 days durante 12 2 days durante 12 2 days
vs vs vs Vs
Enoxaparina 40 mg /d Enoxaparina 40 mg /d Enoxaparina 40 mg /d Enoxaparina30 mg/12h
durante 35 4 días durante 12 2 días durante 12 2 días durante 12 2 días
seguido de placebo

47.  Tratamiento de la TVP y prevención de la TVP
recurrente y de la EP después de una TVP aguda en
pacientes adultos.
• Estudio EINSTEIN (Rivaroxaban es no inferior al tratamiento
Enoxaparina-AVK con la misma proporción de hemorragias)
• Dosis: 15 mg cada 12 horas durante las 3 primeras semanas (si se
olvida una dosis, se deberá tomar inmediatamente pudiendo tomar
los 2 comprimidos juntos)
• A continuación: 20 mg al día (si se olvida una dosis, deberá tomarla
inmediatamente ese día pero no debe duplicarse un día para
compensar el olvido del día anterior)

48.  Prevención del ictus y de la embolia sistémica en
pacientes adultos con fibrilación auricular no
valvular con moderado o alto riesgo embólico:
• Antecedentes de ictus, AIT o embolismo sistémico
• Tener ≥ 2 de los siguientes FR embolico:
 Edad > 75 años
 Hipertensión arterial
 Diabetes
 Insuficiencia cardíaca
• Dosis: 20 mg al día (15 mg al día en insuficiencia renal
moderada)
• Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al
día siguiente continuar con la dosis normal

49. ESTUDIO ROCKET-AF:
 Rivaroxaban 20 mg al día (15 mg en ClCr entre 30-49 ml/m) vs
Warfarina
 Rivaroxaban demostró ser no inferior a Warfarina en la prevención
de ictus y embolia sistémica
 Incidencia de hemorragia mayor y no mayor clínicamente relevante
similar en ambos grupos
 Mayor incidencia de hemorragias en tracto digestivo y de
hemorragias que requirieron transfusión
 Menor incidencia de hemorragias intracraneales

50. Contraindicaciones
 Hipersensibilidad al principio activo
 Hemorragia activa clínicamente significativa
 Hepatopatía asociada a coagulopatía (precaución en CH
con insuficiencia hepática moderada Child B sin
coagulopatía)
 Embarazo y lactancia
 Insuficiencia renal grave con ClCr < 15 ml/m
 Tratamiento concomitante con antimicóticos azólicos e
inhibidores de la proteasa del VIH

51. Efectos secundarios
Trastornos gastrointestinales Hemorragia gastrointestinal, dolor
gastrointestinal, dispepsia, náuseas,
vómitos, estreñimiento, diarrea
Trastornos renales/urinarios Hematuria, insuficiencia renal (poco
frecuente)
Trastornos oculares Hemorragia conjuntival
Trastornos vasculares Hipotensión, hematomas, taquicardia
Trastornos respiratorios Epistaxis, hemoptisis (poco frecuente)
Trastornos de la sangre Anemia, trombopenia (poco frecuente)
Trastornos de la piel Purito, urticaria (poco frecuente)
Trastornos del sistema nervioso Mareo, cefalea, sincope, hemorragia
cerebral (poco frecuente)

52. Rivaroxaban en la insuficiencia renal
 No requiere ajuste de dosis en la IR leve (ClCr 50-80 ml/m)
 En pacientes con IR moderada (ClCr 30-49 ml/m) o grave (ClCr 15-
29 ml/m) se recomiendan las siguientes pautas:
• Prevención ictus y embolia sistémica en FA no valvular: 15 mg
al día
• Tratamiento de TVP y prevención de TVP recurrente y EP:
o 15 mg dos veces al día durante las 3 primeras semanas
o A partir del día 22: 15 mg al día
 Contraindicado en IR con ClCr < 15 ml/m

53. Cambios de tratamiento en pacientes con
Rivaroxaban
De AVK a Rivaroxaban:
•En prevención de ictus y embolia en FA no valvular: Interrumpir AVK e iniciar Xarelto®
cuando INR ≤ 3
•En tratamiento TVP y prevención TVP recurrente y EP: Interrumpir AVK e iniciar Xarelto®
cuando INR ≤ 2,5
De Rivaroxaban a AVK:
•Administrar simultáneamente los dos hasta que INR ≥ 2
•Determinar INR pasadas 24 horas desde la última toma de Xarelto® justo antes de la
siguiente dosis
De Heparina a Rivaroxaban:
•Iniciar Xarelto® de 0-2 horas antes de la siguiente administración programada para la
heparina
De Rivaroxaban a Heparina:
•Iniciar la heparina en el momento en el que se tomaría la siguiente dosis de Xarelto®

54. Manejo de la hemorragia por nuevos
anticoagulantes orales
Hemorragia leve Hemorragia moderada- Hemorragia mayor o
grave con compromiso vital
• Posponer la • Tratamiento sintomático • Complejo de protrombina
siguiente dosis (Xarelto®)
• Mantener diuresis adecuada
• Valorar suspender • Complejo de protrombina
• Compresión mecánica
el tratamiento activado (Xarelto®)
• Soporte hemodinámico
• Factor VII r
• Intervención quirúrgica
• Transfusión de CH y/o plasma
fresco congelado
• Carbón activado oral
• Hemodiálisis para
Dabigatran (62% en 2 horas)

55. APIXABAN
 Inhibidor directo, reversible y competitivo del factor Xa
 Inhibe y retrasa la formación de trombina así como la
formación del trombo sin afectar directamente a la
agregación plaquetaria
 Dosis oral fija
 Efecto anticoagulante predecible
 Inicio y fin de acción rápidas

56. Indicaciones Apixaban
 Prevención del TEV en paciente sometidos a cirugía electiva de
reemplazo de rodilla y cadera
• Dosis: 2,5 mg cada 12 horas comenzando a tomarlo entre 12-24 horas post-
intervención durante 32-38 días (cadera) y 10-14 días (rodilla)
• Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al día siguiente continuar
con la pauta habitual
• Estudios ADVANCE-2 y ADVANCE-3: Apixaban 2,5 mg cada 12 horas vs Enoxaparina
40 mg al día
o Reducción significativa de la incidencia de TVP y EP no mortal y muerte por cualquier
causa en los pacientes tratados con Apixaban con similares tasas de sangrado que con
Enoxaparina

57. ESTUDIO AVERROES (2011):
 Pacientes con FA y riesgo de ictus que no pueden recibir AVK
 Apixaban 5 mg cada 12 horas vs AAS 81-324 mg al día
 Interrupción precoz por claro beneficio Apixaban: Menor ictus/embolismo
sistémico y menor hospitalizaciones
 Menor hemorragias mayores/intracraneales no significativas y menor
mortalidad no significativa
ESTUDIO ARISTOTLE (2011):
 Pacientes con FA y ≥ 1 FR
 Apixaban 5 mg cada 12 horas vs Warfarina
 Apixaban fue superior a Warfarina en la prevención de ictus isquémicos e
ictus hemorrágicos con menor complicaciones hemorrágicas y menor
mortalidad

58. Dabigatran Xarelto®
Una sola toma al día No Si
En pacientes con ClCr 15-30 ml/m No Si
Respuesta a Complejo de No Si
Protrombina
Dializable Si No

59. Características Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Nombre Pradaxa® Xarelto® Eliquis®
M. acción Inh directa trombina Inh directa factor Xa Inh directa factor Xa
Biodisponibilidad 6-7% 80-100% 50-60%
Tiempo Cmax 2-6 h 2-3 h 3-4 h
Vida media 12-17 7-11 12
Excreción Renal (80%) Biliar/fecal (28%), renal (66%) Biliar (75%)
Renal (25%)
I. Renal Contraindicado en ClCr< 30 Contraindicado en ClCr< 15ml/m Contraindicado en ClCr< 15ml/m
ml/m
Insuficiencia Contraindicado en IH grave Contraindicado en IH grave Contraindicado en IH grave
hepática
Interacciones Inhibidores de la Inhibidores del CYP3A4 y de la Inhibidores del CYP3A4 y
glucoproteína P glucoproteína P de la glucoproteína P
Antídoto No No No
Pruebas laborat. Alarga TT y TTPa Alarga TP y TTPa Alarga TTPa, INR y TP

60. Conclusiones
 La FA es la primera causa de embolismo
 Se debe estratificar el riesgo tromboembólico a todo paciente con FA
independientemente de que se trate de FA paroxística o permanente
 Se debe anticoagular a todo paciente con CHADS₂≥ 2 (recomendado si ≥ 1) y
calcular el riesgo de sangrado
 La anticoagulación oral se prescribe menos de lo recomendado en las guías
 Los nuevos anticoagulantes orales han demostrado ser al menos igual de
eficaces que los AVK con menos interacciones, con menos hemorragias
intracraneales y sin necesidad de controles siendo una alternativa en caso de:
• Necesidad de alcanzar precozmente niveles de efectividad terapéutica (previo o
posterior a cardioversión)
• Polimedicados (evitar interacciones)
• Difícil ajuste de dosis de anticoagulantes clásicos – INR inestable con poco TIT
• Dificultad de desplazamiento para realizar los controles