IV Jornada de Coordinación entre Pediatría de AP y Hospitalaria del HIL

1. MENOR MADURO
TOMA DE DECISIONES CON EL MENOR
María García-Onieva Artázcoz
Carmen Rodríguez Fernández
IV JORNADA DE COORDINACIÓN ENTRE PEDIATRÍA DE
ATENCIÓN PRIMARIA Y HOSPITALARIA 2014

2. Breve reseña histórica
Marco legal
Valoración de la madurez
Película
Aspectos que trataremos

3. Conocimiento de los profesionales en relación
con el adolescente
Encuesta a 400 médicos
40% PP, 60% MG
77% en AP, 18,5% en AE
57% mujeres
Conoce la mayoría de edad sanitaria (MES) : 25,3%
Conoce las modificaciones de la MES: 9%
Doctrina del menor maduro : 8,5% la conoce bien
44,6% ha oído hablar
Responsable de valorar la madurez: 34%
Utiliza la firma del joven en el CI: 25%
El 73% no tiene problemas para considerar menor maduro pero el 63%
se siente incómodo para preservar la confidencialidad
Sánchez Jacob M, y cols. Evaluación de los conocimientos legales y éticos de los profesionales sanitarios en
relación con el adolescente . Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen X. 2008

4. Época antigua: joven = inmadurez
Aristóteles: “los jóvenes pueden ser geómetras y matemáticos y sabios en cosas de
esa naturaleza y, en cambio no parece que puedan ser prudentes “ ( Ética a
Nicómaco)
Cambio profundo en el concepto de madurez(S.XX)
Reconocimiento paulatino de la madurez del joven
Cambio de sujeto pasivo a agente activo:
toma de decisiones
Paso de objeto de protección a sujeto de derechos
Evolución histórica

5. Toma de decisiones con el menor
Progresiva consideración del menor desde el ámbito legal
Desarrollo de la personalidad y toma de decisiones sanitarias
Dificultad para valorar competencia
Gran vinculación con juicios de valor
Reto: incorporar al menor en la consulta del día a día
Fomentar la participación activa en
la toma de decisiones y en el
consentimiento informado
Tom

6. zz
Adquisición de la capacidad legal
12 años
13 años
14 años
16 años
18 años

7. Requisitos de un consentimiento informado
Es un proceso, no la firma de un documento
Es voluntario: implica libertad
Información en cantidad suficiente: derecho a NO ser
informado
Calidad adecuada
Que sea competente
Registro en la historia clínica
diálogo
información calidad
voluntariedad

8. Ley de Autonomía 41/2002
Todas las actuaciones en el ámbito sanitario deben contar
con el consentimiento libre e informado del paciente
Consentimiento informado por representación
Cuando existe incapacidad para tomar decisiones, a criterio del médico
Incapacidad legal
Incapacidad intelectual o emocional de comprender el alcance de la
intervención
Excepciones
Ensayos clínicos
Voluntades anticipadas
Reproducción humana
Donante vivo

9. Capacidad de decisión implica madurez
Precisa
Capacidad cognitiva
Capacidad emocional
Capacidad ético –moral
Fin: tomar decisiones autónomas
Es un proceso dinámico, a lo largo del tiempo, sujeto
a aprendizaje y a influencias familiares y sociales
Comprende
Valoración de capacidades aplicadas
Valoración de la madurez moral

10. Toma de decisiones con el menor
Valorar la madurez del menor
Gravedad de
la decisión
Factores
contextuales

11. Valoración de la capacidad respecto a las
decisiones a tomar
APPELBAUM Y GRISSO
Comprensión de la información relevante para la decisión a
tomar
Memoria, atención y participación
Apreciación de la situación y sus consecuencias
Significado de los datos y situaciones
Manipulación racional de la información
Comparar beneficios y riesgos
Capacidad de comunicar una elección
Mc Arthur Competence Assessment Test
Validación, adaptación y traducción al castellano del Mac
CAT-T: herramienta para evaluar la capacidad en la
toma de decisiones sanitarias. Rev Calid Asist 2011

12. Valoración de la madurez moral
Estudios de Piaget y Kohlberg
Fundamento de la teoría del menor maduro
Orígenes del estudio
Test de la Universidad de Lleida
Basado en dilemas éticos
430 adolescentes de 12-16 a
Opinión de los tutores
Test válido, fiable y fácil de aplicar
Diseño y validación de un instrumento para la valoración de la
madurez del menor en relación a la toma de decisiones sanitarias:
escala de competencia de Lleida .Med Clin ( Barc) 2011

13. Madurez moral (Kohlberg)
NIVEL I. PRECONVENCIONAL
Estadio 1.(2-7 a.) Moralidad heterónoma: castigo y obediencia
Estadio 2. (8-11a.) Moralidad individualista: seguir reglas por interés
NIVEL II. CONVENCIONAL
Estadio 3. (12-15a.) Moralidad de la normativa interpersonal: ”vivir como
se debe”
Estadio 4. (16-20a.) Moralidad del sistema social: cumplir las leyes
NIVEL III. POSCONVENCIONAL O DE PRINCIPIOS
Estadio 5. (>21a.) Perspectiva moral de los derechos humanos
Estadio 6. (??) Moralidad de principios éticos superiores

14. Toma de decisiones con el menor
Valorar la madurez del menor
Gravedad de
la decisión
Factores
contextuales

15. Gravedad de la decisión
Tipo de decisión Fácil Media Difícil
Competencia
necesaria
Baja Media Alta
Para consentir Tratamiento eficaz,
alto beneficio /bajo
riesgo
Beneficio/riesgo
intermedio
Tratamientos de alto
riesgo, incierto, de
eficacia desconocida
Para rechazar Tratamiento incierto
Tratamiento de bajo
beneficio/alto riesgo
Beneficio/riesgo
intermedio
Tratamiento efectivo
de alto beneficio/bajo
riesgo
Escala de competencia de Drane

16. Toma de decisiones con el menor
Valorar la madurez del menor
Gravedad de
la decisión
Factores
contextuales

17. Factores contextuales en la toma de decisión
Factores dependientes del menor
Presencia de dolor, medicación, presión externa, estrés,
depresión , miedo, enfermedad crónica y pensamiento mágico
del adolescente
Factores familiares o culturales
Relación afectiva o no, soporte familiar, factores culturales que
favorezcan el “rol” de adulto
Factores situacionales
Situación urgente, relación esporádica, presión asistencial

18. Particularidades de la información al menor
La falta de competencia no es sinónimo de no
informar
Informarle adecuadamente supone
Mayor satisfacción
Mayor cooperación
Sensación de control
Respeto y promoción de sus capacidades

19. Royal College of Paediatrician and Child Health: Withholding or
withdrawing life safe treatment in
children: a framework for practice .2004
Informar al menor según su comprensión ayudando a que se sienta
protagonista en sus visitas de salud
Escucharle, a partir de la edad en que sea posible, fomentando su
participación y opinión
Incluir sus opiniones en la toma de decisiones cuando sea posible
asumiendo responsabilidad proporcionalmente
Considerar al menor competente como decisor principal

20. Resumen
Menor
<16 años: presunción
legal de
incapacidad
Valoración capacidad
negativa: decisión
por representación
Valoración capacidad
positiva: respeto
decisión
carga de la prueba
Valoración capacidad
negativa:
decisión por
representación
carga de la prueba
>16 años: presunción
legal de
capacidad
Valoración capacidad
positiva: respeto
decisión
Ogando B. Consentimiento informado y capacidad para
decidir del menor maduro. Pediatr Integral 2007;(X): 877-83

21. La adquisición de la capacidad…
Necesita un entrenamiento progresivo
Clara implicación de los profesionales
Habilidades de comunicación
Fomento de la competencia y responsabilidad
Actitud para trabajar a tres bandas
La madurez del menor
NO es crear leyes
SÍ favorecer entornos maduros