Este documento discute varios temas relacionados con la psicoterapia desde la perspectiva de un psiquiatra. Define psicoterapia como un proceso que promueve cambios en el comportamiento, adaptación y bienestar de las personas. Explica que en la consulta psiquiátrica se realizan diagnósticos, tratamientos farmacológicos, psicoeducación, consejería y derivaciones. También describe factores comunes de cambio como la alianza terapéutica y diferentes enfoques como la psicoterapia expresiva, de apoyo

1. ¿De qué hablamos (los psiquiatras)
cuando hablamos de psicoterapia?
Dr. Patricio Olivos A.

2. ¿De qué hablamos cuando hablamos de
psicoterapia?
• ¿Qué hacemos en la consulta?
• Definiciones de psicoterapia
• La Alianza Terapéutica
• Factores comunes de cambio psicoterapéutico
• Modelo genérico de psicoterapia
• “Mecanismos” del proceso de cambio
• Psicoterapia expresiva y de apoyo
• Intervención en crisis

3. Modos de consulta al psiquiatra
• 4832 pacientes en 30 años
• 1 consulta: 1311 pacientes, 27% del total.
• Darle un gran sentido y un foco a la primera consulta. La motivación de los
pacientes es muy fuerte. Un pequeño cambio  una bola de nieve.
• 730 pacientes, un 15,11%, asistieron a 2 consultas.
• 516 pacientes, un 10.68% asistieron a 3 consultas.
• 53% de mis pacientes tienen a lo más 3 sesiones.
• El sufrimiento y los síntomas, y sentirse en un ambiente neutral y seguro, llevan a
muchos pacientes a abrirse en ese primer contacto.
• 4 o más consultas: 2275, 47% del total. Que recibieron el 91% de las atenciones.
• Agrupados en cuadros predominantemente biológicos o psicoterapéuticos (Racy):
60% psicoterapéuticos: Trastornos adaptativos (23%), de personalidad,
disociativos o conversivos, de adolescencia, sexuales, somatomorfos; problemas de
pareja.

4. ¿Qué hacemos los psiquiatras en la consulta?
• Diagnóstico clínico y psicodinámico; tratamiento farmacológico y
psicoterapéutico.
• Psicoeducación: Educación a paciente y familia para que conozcan y
manejen mejor la enfermedad .
• Consejería: Prevención y atención de problemas de la vida cotidiana
o conflictos relacionados con crisis vitales tales como sexualidad,
adolescencia, relaciones de pareja, adicciones y otros con un
importante uso de recursos provenientes de la psicología. Ayuda a
identificar los problemas y crisis, y orienta a dar pasos para
resolverlos. Útil para quien ya tiene una comprensión de su situación,
y es capaz de resolver problemas. Proceso de corto plazo que alienta
a cambio de conducta.
• Derivación.
• Psicoterapia.

5. Diagnóstico psicodinámico
• Gabbard (1994): resume la comprensión que subyace a
la etiqueta diagnóstica. Es darle un sentido al síntoma, al
motivo de consulta, al rasgo o trastorno de personalidad, lo
que no necesariamente significa encontrar la causa. Es un
diagnóstico en el sentido de “entender cómo enfermó el
paciente, cuán enfermo está y como le sirve la
enfermedad”.
• ¿Cuáles son los conflictos centrales?, ¿cuál es su rol en la
situación actual?, ¿cuál es su origen en la biografía del
paciente? Una interpretación que considera motivaciones y
fantasías inconscientes.

6. Psicoterapia es
• todo tratamiento de naturaleza psicológica que,
• a partir del sufrimiento humano,
• promueve el logro de cambios o modificaciones del
comportamiento, la adaptación al entorno, la salud
psíquica y física, la integración de la identidad
psicológica y el bienestar bio-psico-social
• de las personas y grupos tales como la pareja o la
familia.
(Federación Española de Asociaciones de Psicoterapia)

7. Concepción monádica de la psicoterapia
(Jiménez 2005)
• Coderch (1987): psicoterapia como actividad con fines
curativos, realizada por un profesional especialmente
capacitado y entrenado para ella, que utiliza medios
psicológicos para entender y tratar los sufrimientos
emocionales de los seres humanos.
• Para poder ser considerada como tal :
• (a) herramientas técnicas del terapeuta sustentadas por
sólidos fundamentos teóricos y científicos y
• (b) que el terapeuta haya recibido un entrenamiento
formal en la técnica.

8. Concepción diádica de la psicoterapia
Strotzka: psicoterapia es “un proceso interpersonal, consciente y
planificado, que tiene por objetivo la modificación de estados de
sufrimiento psíquicos o trastornos conductuales. Entre consultante y
psicoterapeuta se establece una relación emocional enmarcada
dentro de un contrato terapéutico que restringe la relación a la
prosecución del fin consensuado. Esto constituye el núcleo ético de
la relación psicoterapéutica. El núcleo técnico está constituido por los
procedimientos empleados para alcanzar el fin; éstos se centran en
el diálogo, básicamente en torno a las emociones, fantasías,
concepciones y expectativas del paciente. Punto esencial, que
distingue una psicoterapia profesional de otra que no lo es, lo
constituye la técnica aplicada por el experto. Esta técnica
psicoterapéutica ha sido aprendida y se basa en una teoría etiológica
del enfermarse y de la mejoría”.

9. La Alianza Terapéutica
• La evidencia más sólida que relaciona proceso-resultado es el vínculo o alianza
terapéutica.
• Sobre el psicoanálisis «silvestre» S. Freud (1910).
• Sterba (1934): disociación del yo: una parte colabora y otra se opone al analista.
• Menninger (1958): Importancia central del contrato terapéutico.
• Zetzel (1956) y Greenson (1967): la relación real en el trabajo psicoanalítico.
• Greenson (1976): “alianza de trabajo”: la relación racional y relativamente no
neurótica que tiene el paciente con su analista. Es la parte razonable y objetiva de
los sentimientos que el paciente tiene por el analista la que hace la alianza de
trabajo (…)la alianza se forma entre el yo razonable del paciente y el yo analizador
del analista.
• Bordin (1979): la alianza de trabajo incluye tres características: un acuerdo en los
objetivos, una asignación de tareas y el desarrollo de vínculos.

10. La Alianza Terapéutica
• Luborsky (1976): alianza terapéutica como “…aquel punto en la relación
terapéutica en que el cliente por un lado eleva al terapeuta a una posición de
autoridad, pero por otro lado cree que su poder y autoridad es compartido entre
ambos (cliente y terapeuta) de tal modo que hay un profundo sentido de
colaboración y participación en el proceso. De esta manera un apego positivo se
desarrolla entre el cliente y el terapeuta. “
• 2 fases en el desarrollo de la alianza terapéutica:
• Alianza Tipo I: involucra la creencia del cliente en el terapeuta como una potente
fuente de ayuda, y al terapeuta proveyendo una relación de cuidado, cálida y
apoyadora. Este nivel de alianza proporciona una relación de contención en la que
el trabajo terapéutico puede comenzar. Pacientes de 1 a 3 consultas.
• 3 a 5 sesiones como “ventana” crítica para establecer alianza terapéutica.
• Alianza Tipo II: involucra la fe y el compromiso del cliente en el proceso
terapéutico, compromiso con algunos de los conceptos subyacentes a la terapia,
compromiso de sí mismo, y el compartir en algún grado la propiedad de la terapia.
Sería la que puede darse con la población de 4 o más consultas.

11. Factores comunes de cambio psicoterapéutico
• Paradoja de las equivalencias (Stiles 1986): No hay diferencia en efectividad de las
diferentes psicoterapias.
• Núcleo común de factores inespecíficos o genéricos de cambio en todas.
• Incluyen condiciones generales de la terapia, tales como: la alianza terapéutica; la
estructura de la situación terapéutica; la función del terapeuta; la forma de
interacción; la forma en que se organizan y se transmiten los contenidos
terapéuticos (Krause, 2005; Orlinsky & Howard, 1987), y el potencial de autoayuda
del cliente (Tallman & Bohart, 1999).
• Asay y Lambert (1999) asignan a los factores de la relación terapéutica un 30% de
responsabilidad de los cambios; 40% a factores del paciente y eventos
extraterapéuticos; 15% a efecto placebo y 15% a la técnica específica.
• Wampold (2001): 8% a técnica específica. Sin embargo el terapeuta requiere de
herramientas específicas para poder actuar.
• “Modelo contextual”: La psicoterapia es efectiva si paciente y terapeuta creen
firmemente en el modelo al que adhieren, son consistentes con él, y mediante él
generan una alianza de trabajo.

12. Modelo genérico de psicoterapia:
categorías de proceso

13. “Mecanismos” del proceso de cambio (Krause 2005,2006)
• efectos emocionales y de relación: "expresión emocional”, "apoyo
emocional”, "alivio" y "sensación de ser comprendido”. La intensidad
de la vivencia en la situación terapéutica se asocia con la tendencia a
la introspección, con complejidad cognitiva y con "neuroticismo".
• momentos de exploración de sentimientos; afloración de material
reprimido; de conciencia ("awareness"); de apoyo; de insight;
momentos en los que se tratan temas personales; de expresión de
sentimientos profundos hacia el terapeuta; de resolución de
problemas y de ejercitar nuevas formas de comportamiento.
• cambios en "estructuras cognitivas profundas", "esquemas" o
"representaciones cognitivas”.
• "mejoramiento de la autoimagen”.

14. Indicación adaptativa
• Divorcio entre las expectativas de los pacientes y
terapeutas  deserción.
• Indicación adaptativa: adoptar una postura flexible
frente a la indicación, tomando en cuenta las
circunstancias del paciente, tanto intrapersonales
(diagnóstico, estructura de personalidad, edad,
nivel de educación, motivación) como
extrapersonales (situación social, lugar de consulta,
disponibilidad de recursos, previsión de salud).

15. Continuo expresivo-de apoyo (De la Parra, 2000)
• Dos factores de cambio más importantes: uno es el insight
(autocomprensión intuitiva y emocional, frecuentemente como
respuesta a una interpretación) y el otro la experiencia emocional
que incluye los factores de la relación de la díada terapeuta-paciente
que, a su vez, cataliza cambios en autoestima, funcionamiento yoico,
relaciones interpersonales, etc
• “A una terapia más cercana al polo de “insight” la llamaremos
expresiva ya que buscará la “expresión” de los sentimientos ocultos
no conscientes del paciente. Una terapia más cercana a la promoción
sistemática del mejoramiento de la relación terapéutica la
llamaremos de apoyo. (…)constantemente, en distintos momentos,
en un mismo paciente y a través de diferentes pacientes,
dependiendo de la indicación, nos movemos entre los polos del
continuo expresivo-de apoyo”.

16. Psicoterapia expresiva o exploratoria o de
orientación psicodinámica
• Basada en principios y técnicas psicoanalíticas, pero cara a cara y
menos intensiva. Atención flotante pero foco más definido. Menos
énfasis en asociación libre y más en el discurso del paciente.
Terapeuta con rol activo. Fármacos según necesidad.
• Pacientes con problemas sintomáticos y caracterológicos y con
trastornos de personalidad.
• Orientada a la realidad. Centrada en fenómenos interpersonales y
externos; análisis de la transferencia menor o inexistente. Se
desalienta la neurosis transferencial; se alienta la alianza terapéutica.
• Regresión generalmente desalentada, excepto para acceder a
fantasías del inconsciente.
• Objetivos: Resolución de conflictos. Eliminación de defensas
patológicas. Reconocer el porqué de los síntomas. Alivio sintomático
secundario.

17. Psicoterapia de Apoyo
• El Proyecto de Investigación en Psicoterapia de la
Fundación Menninger estudió procesos y resultados de
psicoanálisis y de psicoterapia psicoanalítica, tanto
expresiva como de apoyo (Wallerstein 1989; Fonagy 2001).
Los cambios producidos por las terapias de insight y
aquellos producidos por las terapias de apoyo tendieron a
converger, de ahí que Wallerstein (1989) elaboró una
nueva conceptualización de los variados mecanismos e
intervenciones de apoyo que fueron de importancia
operativa en las ganancias terapéuticas alcanzadas, y a
menudo mantenidas por décadas de seguimiento, por
muchos de los pacientes.

18. Psicoterapia de Apoyo
• Rockland (1989) Supportive Therapy. A Psychodinamic Approach: psicoterapia con
el objetivo inmediato de mejorar las funciones yoicas, ya sea directamente -p. ej.
fortaleciendo la prueba de realidad o la capacidad para retrasar la gratificación- o
indirectamente –al disminuir la exigencia sobre el yo desde el ello, el superyo , y la
realidad externa. Todo esto al servicio de promover una mejor adaptación tanto al
mundo interno como al externo.” (…) “Está basada en una comprensión
psicodinámica del paciente, y todas las intervenciones del terapeuta deben ser
consistentes con esa comprensión.”
• (…)“La terapia de apoyo como la exploratoria necesitan estar basadas en una
comprensión tan completa como sea posible de los conflictos nucleares del
paciente, sus maniobras defensivas características, funciones yoicas, organización
del superyo, y relaciones objetales. Difieren en su abordaje de los problemas de los
pacientes y en sus objetivos (fortalecimiento del yo versus descubrimiento e
insight).”
• (…)“Todas las psicoterapias son mixturas de intervenciones de apoyo y
exploratorias, y el balance está determinado por el nivel de organización de la
personalidad del paciente, las dificultades, que presenta, la motivación, el grado de
regresión, el nivel de ansiedad, etc.”

19. Psicoterapia de Apoyo
• Knight (1949): inspiración, reaseguramiento, sugestión,
persuasión, consejería, reeducación y otros similares.
Agregó luego una lista de técnicas (Knight, 1952):
Instrucción del paciente en áreas de conocimiento y
adaptación en que es deficiente, aliento, consejo, ayuda
activa en un manejo factible del ambiente; manipulación
apropiada, exhortación, “crianza” y elogio; prescripción de
actividades cotidianas; apoyo a largo plazo a través de
sesiones de apoyo menos frecuentes a medida que el
paciente mejora.
•

20. Psicoterapia de Apoyo
• Rockland (1993): estrategias y técnicas incluyen el
fortalecimiento de la alianza terapéutica, intervenciones
ambientales, educación , consejo y sugestión, dar confianza
y aliento, y elogiar. También poner límites y prohibiciones
en el encuadre terapéutico, reencuadrar, minar defensas
maladaptativas a la vez que se fortalecen defensas
adaptativas, y poner énfasis en fortalezas y talentos.
• Hay un compartir con la terapia cognitivo-conductual en su
aplicación práctica.

21. Psicoterapia de Apoyo
• Misch (2000) agregó la modulación afectiva y el capitalizar
al terapeuta como modelo de rol: Permitir al paciente ver
como el terapeuta maneja la ira, confusión, vergüenza,
desilusión y fracaso. Otras técnicas incluyen la mantención
de la autoestima a través de la empatía; ayudarlo a tratar
con una conciencia severa; desarrollar un aprecio por el
paciente; facilitar la alianza de trabajo (Luborsky, 1984),
alcanzar emancipación de los padres (Andreasen y Black,
1991), gratificación de necesidades de dependencia
(Kaplan y Sadock, 1985), reencuadre (Rockland).

22. Psicoterapia de Apoyo
• Hellerstein y cols. (1994) llaman a la psicoterapia de apoyo
el modelo “por defecto”, y creen que debiera ser la terapia
de primera elección.
• Mendelsohn (2003): cuando hoy un psiquiatra hace
psicoterapia es probablemente psicoterapia de apoyo.
Porque es bien tolerada por los pacientes y sus resultados
son al menos iguales a aquellos de las otras psicoterapias.

23. Date of download:
1/2/2012
Copyright © American Psychiatric Association.
All rights reserved.
From: Teaching Supportive Psychotherapy to Psychiatric Residents
American Journal of Psychiatry 2008; 165:445-452 doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07121907

24. Intervención en crisis
• Diseñada para ayudar a personas que estén sufriendo una crisis,
independiente del diagnóstico psicopatológico asociado.
• Crisis: trastorno agudo en la homeostásis psicológica, en que los
mecanismos usuales de manejo fallan, y se acompaña de distrés y
menoscabo funcional.
• Es una reacción psicológica a una situación desencadenante o de
amenaza, que se caracteriza por un estado de conmoción emocional,
de desorganización interna que se acompaña de sentimientos de
desesperación y angustia, los cuales, al resultar intolerables para
quien los padece, conducen a la persona a tomar diferentes medidas
de manejo, que pueden ser adaptativas o maladaptativas. Si los
mecanismos de manejo (“coping”) han fallado en restablecer la
homeostásis, el disturbio generado por la crisis puede llevar a un
trastorno funcional en diversos planos, provocando un estado
regresivo (De la Parra y cols, 2008)

25. Intervención en crisis
• Comprende habitualmente 6 a 8 sesiones, y se ubica en un punto
intermedio entre los polos expresivo y de apoyo (De la Parra, 2000).
Se busca identificar el evento desencadenante de la crisis, evaluar el
estado de los habituales mecanismos del individuo para enfrentar
situaciones difíciles y, mediante un trabajo más apoyador y directivo
que expresivo y exploratorio, ayudar al paciente a restablecer el
equilibrio previo a la crisis (Jacobson, 1979; Martínez & Alonso,
2000). El foco de trabajo en esta intervención es el significado
subjetivo del evento desencadenante, los antecedentes conscientes
e inconscientes de esos significados y los mecanismos de
enfrentamiento particulares del individuo. El objetivo fundamental es
que la persona pueda comprender sus significados particulares y
entender la crisis en ese contexto, al tiempo que recupera el
equilibrio perdido y retoma el control de su estado emocional,
reforzando sus habituales habilidades de enfrentamiento (Martínez,
1999).

26. Intervención en crisis con pacientes limítrofes
• No tiene la pretensión de provocar un insight emocional ni
conseguir cambios dinámicos más permanentes o
significativos, sino se reduce al restablecimiento de su
precario equilibrio previo, reforzando los mecanismos
defensivos más adaptativos que el individuo posea,
ayudándolo a disminuir la intensidad de sus afectos y por
consiguiente la angustia, logrando que pueda nominar sus
emociones, pudiendo reconocer el afecto predominante
(habitualmente la rabia) y su relación con el evento
desencadenante. También disminuir la posibilidad
inmediata de conductas autodestructivas y finalmente
realizar una adecuada derivación con la suficiente
estimulación para contribuir la adherencia a tratamiento
(Martínez, 2005).

27. Intervención en crisis con pacientes limítrofes
• Aplazar la acción o conducta suicida y hacerla egodistónica
• Búsqueda de objetos externos que actúen como red de apoyo
interna.
• Búsqueda activa de la vivencia de pérdida como evento
desencadenante.
• Interpretaciones catárticas del impulso.
• Identificar y sensibilizar al paciente con las claves de su actuación
para que se conviertan en claves para la predicción.
• Alejar al paciente del escenario conflictivo.
• Intervención más prolongada (10-15 sesiones), pero flexible.
• Fármacos (coterapia) y hospitalización breve.
• Derivación efectiva.

28. Otras modalidades de psicoterapia
• Psicoterapia centrada en la persona y experiencial
• Psicoterapia cognitivo-conductual
• Psicoterapia familiar o sistémica
• Psicoterapia de pareja
• Psicoterapia de grupo
• Psicoterapia interpersonal
• Análisis existencial
• Otras…

29. Condiciones básicas (y por desarrollar)
• Curiosidad e interés por las personas y la vida.
• Afán por reparar
• Escucha con todos los sentidos.
• Sagacidad, intuición psicológica, memoria y capacidad reflexiva.
• Empatía.
• Aceptación incondicional.
• Comprensión hermenéutica.
• Autenticidad y congruencia.
• Capacidad de transmitir todo lo anterior y
• Tiempo
• Para que se produzca la alianza terapéutica. Y el encuentro personal,
existencial.