1. NUTRITION WITHOUT HARM: FEEDING THE
CRITICALLY ILL PATIENT
NUTRITION SANS PREJUDICE: NOURRIR LE
PATIENT EN ETAT CRITIQUE
Wednesday, March 11 2015
Mercredi 11 Mars 2015

2. Your Hosts & Presenters
Vos hôtes et présentateurs
Leanne Couves, Improvement Advisor
L. John Hoffer, MD, PhD, FRCPC; Professor of
Medicine, McGill University; Attending Physician
Jewish General Hospital.
Paule Bernier, P.DT., MSc.; Présidente, Ordre professionnel des
diététistes du Québec; Sir MB David Jewish General Hospital
(McGill University), Montreal
Ardis Eliason, Technical Host
Hélène Riverin, French Language Support, CPSI
211/03/2015

3. Interacting in WebEx: Today’s Tools
Interagir dans Webex : outils à utiliser
3
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‐ CHAT
‐ Text Tool
“writing on the slide”
‐ Shape Tools
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Soyez prêts à
utiliser les outils :
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‐ lever la main
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‐ Outil textuel
pour « écrire sur la
diapo »
‐ Outils de forme11/03/2015
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4. 4
Who’s Online?
Qui est en ligne?
POINTER
11/03/2015

5. What professions are represented?
Quelles professions sont représentées?
Nurse MD
Educator / Quality
Improvement
Professional
Infection
Control
Administrator /
Senior Leader
Other
POINTER
Respiratory
Therapist
Nutritionist
511/03/2015

6. 11/03/2015 6
Objectifs
 1. Comprendre les données actuelles en
nutrition aux soins intensifs.
 2. Intégrer les données relatives à l'énergie
dans la pratique
 3. Intégrer les données relatives aux
macronutritments dans la pratique

7. Dr. John Hoffer
NUTRITION WITHOUT HARM: FEEDING
THE CRITICALLY ILL PATIENT
NUTRITION SANS PREJUDICE: NOURRIR
LE PATIENT EN ETAT CRITIQUE

8. Institut canadien pour la sécurité des
patients
Nutrition sans préjudice : Nourrir le patient
en état critique ~
besoins en protéines et en énergie
L. John Hoffer, MD PhD FRCPC
Université McGill
11 mars 2015

9. Objectifs
• Décrire les lacunes et incompréhensions concernant les
données probantes liées à la fourniture optimale de
protéines et d’énergie aux patients en état critique, en
mettant l’accent sur les rapports entre la fourniture de
protéines et d’énergie
• Mettre en évidence les recommandations contradictoires
en matière de fourniture de protéines aux patients en
état critique
• Suggérer une approche rationnelle et testable de la
fourniture de protéines en USI

10. Divulgation d’intérêts financiers
Aucune relation financière pertinente avec
des intérêts commerciaux

11. Pourquoi des recommandations
contradictoires?
• ASPEN : l’état critique augmente de façon dramatique le
besoin en protéines; donc il faut fournir :
– 1,5 g de protéine / kg par jour + l’apport complet d’énergie pour
les patients non obèses : par exemple, Ziegler NEJM 2009; 361:
1088
– 2,0-2,5 g de protéines / kg IBW + 50 à 75 % d’énergie pour les
patients obèses : Choban et al. JPEN 2013; 37: 714
• Examen clinique récent de grande notoriété :
– Recommande « la sous-alimentation permissive » hypocalorique
– Les protéines sont sans importance
• Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227

12. L’apport nutritionnel généreux précoce
n’améliore pas les résultats en USI
Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227

13. La physiologie nutritionnelle des
états critiques
• La masse cellulaire corporelle contient
deux éléments
– périphérique (80 %); musculaire,
renouvellement cellulaire lent
– central (20%); viscères etc., renouvellement
cellulaire rapide

14. Graisse
20 %
Masse
cellulaire
corporelle
50 %
Liquide
extracellulaire
20 %
Tissus structuraux 10 %

16. Pathologie nutritionnelle des états
critiques
• L’inflammation systémique sévère augmente de façon
dramatique la protéolyse musculaire, augmente la
synthèse centrale des protéines (taux limité par la
disponibilité de l’acide aminé libre), et augmente le
catabolisme des acides aminés- synthèse de l’urée
• L’atrophie musculaire rapide et dramatique conséquente
cause la faiblesse, la débilitation et une synthèse
centrale des protéines inadéquate pour soutenir la
guérison et l’immunité

17. Long CL Nutr Res 1993

18. À l’aide!

19. L’obésité n’exclut pas
la malnutrition protéinique
• L’atrophie musculaire dépasse largement la perte de
graisses pour les patients en état critique
• La majorité des patients en USI sont obèses ou en
surpoids
• L’atrophie musculaire sévère est probablement très
courante dans les USI, mais est inaperçue et rarement
considérée
• L’obésité induit en erreur les médecins s’ils supposent
que leur patient est « bien nourri »

20. Recommandations concernant la
distribution de protéines pour les
patients en état critique
• ASPEN : l’état critique augmente de façon
dramatique le besoin en protéines
– 1,5 g de protéine / kg par jour + l’apport complet
d’énergie pour les patients non obèses : par exemple,
Ziegler NEJM 2009; 361: 1088
– 2,0-2,5 g de protéines / kg IBW + 50 à 75 % d’énergie
pour les patients obèses : Choban et al. JPEN 2013;
37: 714
– Les individus normaux requièrent ~ 0,8 g
protéines/kg/jour

22. Données probantes cliniques
pauvres et exécrables
• Définitions floues des états critiques
• Admissions très faibles, hétérogénéité intergroupe
énorme, validité statistique désespérément faible
• Impossible d’identifier un niveau moyen de protéines
comme étant optimal
• Suralimentation en énergie délibérée pour maximiser
l’accumulation de protéines musculaires
• Incapacité à comprendre que l’alimentation moyenne
n’est pas un apport en protéines « sécuritaire »

23. Exécrable (suite)
• Incapacité à préciser comment le poids est déterminé et
comment il est corrigé pour la surhydratation et l’obésité
• Les solutions aqueuses d’acides aminés mélangés
fournissent 17 % de moins de substrat protéique que
généralement admis
– Ainsi, 1,8 g d’acides aminés mélangés doit être infusé afin de
produire 1,5 g de substrat protéique

24. Mais...
• Chaque étude indiquait une amélioration du bilan azoté,
du renouvellement des protéines ou de meilleurs
résultats cliniques lorsque l’apport en protéine ou en
acides aminés augmentait pour atteindre la dose
maximale de 2,5 g / kg par jour

25. Conclusions
• Point de vue généralisé que 1,2 - 1,5 g de protéine / kg /
jour est « suffisant » – donc, ne pas dépasser - basé sur
un sous-ensemble non représentatif biaisé d’études de
mauvaise qualité
• Les patients étaient délibérément suralimentés en
énergie; un apport en énergie correctement limité
demande beaucoup plus de protéine
• Dans l’ensemble, la preuve existante est compatible
avec l’exigence moyenne > 2,0 g/kg/jour
• 2,5 – 3,0 semble être sécuritaire (sauf exception
spécifique)

26. Recommandations contradictoires
• ASPEN : l’état critique augmente de façon dramatique le
besoin en protéines
– 1,5 g de protéine / kg par jour + l’apport complet d’énergie pour
les patients non obèses : par exemple, Ziegler NEJM 2009; 361:
1088
– 2,0-2,5 g de protéines / kg IBW + 50 à 75 % d’énergie pour les
patients obèses : Choban et al. JPEN 2013; 37: 714
• Casaer et van den Berghe : permettre l’alimentation
hypocalorique (« sous-alimentation permissive »)
pendant jusqu’à 7 jours : NEJM 370:1227, 2014
– Les protéines sont sans importance et non éprouvées

27. L’alimentation hautement calorique
n’améliore pas les résultats cliniques
dans l’USI à court terme
---Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227
Les calories soutiennent les ECR
(RCT) dans l’USI

28. Apport en protéines quotidien* (% de la recommandation
formelle**) dans les ECR d’interventions nutritionnelles
précoces pour les patients en état critique
Étude Dose jour 6 ou 7 du protocole Dose moyenne jours 1 à 6 ou 7
NHLB Institute
(2012) EDEN
Intervention : 0,68 (45%)
Contrôle : 0,22 (15%)
Intervention : 0,68 (45 %)
Contrôle : 0,22 (15 %)
Doig et al
(2013) Early PN
Intervention : ~ 0,67 (45%)
Contrôle : ~ 0,43 (29%)
Intervention : ~ 0,67 (45 %)
Contrôle : ~ 0,43 (29 %)
Caesar et al
(2011) EpaNIC
Intervention : ~ 0,70 (47%)
Contrôle : ~ 0,10 (07%)
Intervention : ~ 0,30 (20 %)
Contrôle : ~ 0,10 (07 %)
Heidigger et al
(2013) SPN
Intervention : 1,2 (80%)
Contrôle : 0,80 (53%
Intervention : 1,2 (80 %)
Contrôle : 0,80 (53 %)
Singer et al
(2011) TICACOS
Intervention : 0,95 (63%)
Contrôle : 0,63 (43%)
Intervention : 0,95 (63 %)
Control: 0,63 (43 %)
Harvey et al
(2014) CALORIES
Intervention : 0,62 (41%)
Contrôle : 0,75 (53%)
Intervention : 0,50 (33 %)
Control: 0,60 (40 %)
* g/kg
** 1,5 g/kg

29. L’alimentation hautement CALORIQUE
n’améliore pas les résultats cliniques
dans l’USI à court terme
Mais la fourniture de PROTÉINES était
grossièrement « insuffisante » dans
presque chaque ECR

30. Pourquoi l’obsession avec les
calories?

31. Quel est le fondement scientifique de
l’affirmation que les patients d’USI ont
besoin de beaucoup de calories?
• La dépense énergétique augmente pour les
patients en état critique
• Les conditions hypocaloriques favorisent le
dépérissement des muscles
• L’apport insuffisant de calories est associé avec
de plus mauvais résultats cliniques
– Casaer et van den Berghe NEJM 2014;370:1227

32. Toutes ces prémisses sont fausses
• L’énergie est en effet importante pour la rétention
diététique efficace de protéines, mais fournir plus que ~
50 % des dépenses énergétiques améliore le bilan azoté
très peu, notamment pour les états critiques

33. Dickerson Curr Opin Clin Nutr Metab Care 8:189,2005

34. Fausses prémisses expliquées
• Les états hypocaloriques réduisent bien l’efficacité de la rétention de
protéine diététique, mais l’apport en énergie supérieur à ~ 50 % de
l’énergie dépensée améliore très peu le bilan azoté surtout chez les
patients en état critique
• Le nutriment essentiel de conservation des protéines est la
protéine et non les calories
• L’association observée entre une alimentation faible en calories et
de mauvais résultats est expliquée bien plus rationnellement par
une alimentation extrêmement faible en protéines
• La plupart des patients d’USI ont au moins des graisses corporelles
considérables. Pourquoi auraient-ils besoin de plus de calories?

35. Voici ce qu’on peut conclure à partir
des données actuelles : une
alimentation élevée en CALORIES
n’améliore pas les résultats cliniques
en USI

36. Mais l’apport en protéines était
insuffisant dans chaque essai
clinique, bien que les données
physiologiques indiquent clairement
qu’il s’agit du macronutriment le plus
important à donner dans ce cadre

37. Pourquoi l’obsession avec les
calories?
• Ignorance des principes nutritionnels; hypothèses
thérapeutiques physiologiquement naïves et trop
simplifiées
• Favoritisme nutritionnel et « l’effet lampadaire »

38. Favoritisme
• Simplification irréfléchie et souvent inconsciente,
stéréotypes et étiquetage

39. Apport en protéines quotidien* (% de la recommandation
formelle**) dans les ECR d’interventions nutritionnelles
précoces pour les patients en état critique
* g/kg
** 1,5 g/kg
Étude Dose jour 6 ou 7 du protocole Dose moyenne jours 1 à 6 ou 7
NHLB Institute
(2012) EDEN
Intervention : 0,68 (45%)
Contrôle : 0,22 (15%)
Intervention : 0,68 (45 %)
Contrôle : 0,22 (15 %)
Doig et al
(2013) Early PN
Intervention : ~ 0,67 (45%)
Contrôle : ~ 0,43 (29%)
Intervention : ~ 0,67 (45 %)
Contrôle : ~ 0,43 (29 %)
Caesar et al
(2011) EpaNIC
Intervention : ~ 0,70 (47%)
Contrôle : ~ 0,10 (07%)
Intervention : ~ 0,30 (20 %)
Contrôle : ~ 0,10 (07 %)
Heidigger et al
(2013) SPN
Intervention : 1,2 (80%)
Contrôle : 0,80 (53%
Intervention : 1,2 (80 %)
Contrôle : 0,80 (53 %)
Singer et al
(2011) TICACOS
Intervention : 0,95 (63%)
Contrôle : 0,63 (43%)
Intervention : 0,95 (63 %)
Control: 0,63 (43 %)
Harvey et al
(2014) CALORIES
Intervention : 0,62 (41%)
Contrôle : 0,75 (53%)
Intervention : 0,50 (33 %)
Control: 0,60 (40 %)

41. 2,0-2,5 g de protéine/kg IBW + 50-75 % du besoin
énergétique

42. Le fondement de la médecine d’USI
basée sur les données probantes - en
attentant des ECR adéquates
• Pour les patients qui ont des réserves adéquates de
graisses, une alimentation hypocalorique riche en
protéines est plus sécuritaire et plus logique
physiologiquement
• En conséquence, suivre la directive ASPEN pour les
patients obèses pour tous patients avec un IMC > 20
• Patients de priorité la plus élevée : ceux qui ont une
faible masse musculaire et/ou catabolisme important des
protéines

43. Thérapie nutritionnelle
à base physiologique dans l’USI
• Éviter la suralimentation toxique en énergie en limitant
les calories à 2/3 de la dépense en énergie prévue
• Utiliser la nutrition de protéines (PN) pour fournir 1,8 g
d’acides aminés* mélangés et 3g de dextrose
normalisé/kg sec par jour dans les 48 h suivant
l’admission
• Ajuster la nutrition de protéines appropriée chaque 48h
comme « l’EN » augmente
*Équivalent à 1,5 g de
protéines

44. Patients prioritaires
• Masse musculaire limite ou inf. à la normale
– Malnutrition d’énergie protéinique, cachexie,
amyotrophie, vieillesse, maladie neuromusculaire
– Examiner la masse musculaire; ignorer l’IMC
• Les patients subissant un catabolisme des
protéines intense

45. Précautions
• Diminution considérable des graisses (IMC < 18-20)
• Dysfonctionnement hépatique grave
– Maladie du foie grave, hypoperfusion, déficience en ornithine
transcarbamylase, thérapie à l’acide valproique
• Insuffisance rénale si la thérapie de remplacement rénal
est indisponible.

46. Pourquoi les solutions
parentérales et entérales
d’acides aminés libres
fournissent 17 % moins de
protéine et d’énergie que les
protéines intactes
Hoffer LJ Am J Clin Nutr 2011; 94:1396

47. http://schoolworkhelper.net/protein-structures-primary-
secondary-tertiary-quaternary/

48. QUESTIONS?
RAISE YOUR HAND / LEVEZ LA MAIN
OR/OU
CHAT TO “ALL PARTICIPANTS”

49. “Taking the Pulse” Poll
11/03/2015 49

50. Instructions to download certificate
1
2 3
4
5
8
9
11/03/2015 50

51. Canadian ICU Collaborative
Faculty
Paule Bernier, P.Dt., Msc, Présidente, Ordre professionnel des diététistes du Québec; Sir MB David Jewish General Hospital
(McGill University), Montreal
Paul Boiteau MD, Department Head, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; Professor of Medicine, University of Calgary
Mike Cass, BSc, RN, MScN, Advanced Practice Nurse, Trillium Health Centre
Leanne Couves, Improvement Advisor, Improvement Associates Ltd.
Carla Williams, Patient Safety Improvement Lead, CPSI
Bruce Harries, Collaborative Director, Improvement Associates Ltd.
Denny Laporta MD, Intensivist, Department of Adult Critical Care, Jewish General Hospital; Faculty of Medicine, McGill University
Claudio Martin MD,Intensivist, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and Physiology,
University of Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western
Cathy Mawdsley, RN, MScN, CNCC; Clinical Nurse Specialist – Critical Care, London Health Sciences Centre;
John Muscedere MD, Assistant Professor of Medicine, Queens University; Intensivist, Kingston General Hospital
Yoanna Skrobik MD, Intensivist, Hôpital Maisonneuve Rosemont, Montréal; Expert Panel for the new Pain, Sedation and Delirium
Guidelines, Society of Critical Care Medline (SCCM)
5111/03/2015

52. Reminders
Rappels
 Call is recorded
 Slides and links to
recordings will be
available on Safer
Healthcare Now!
Communities of Practice
 Additional resources are
available on the SHN
Website and
Communities of Practice
 L'appel est enregistré
 Les diapositives et liens
vers les enregistrements
seront disponibles sur Des
soins de santé plus
sécuritaires maintenant!
Communautés de pratique
 Des ressources
supplémentaires sont
disponibles sur le site Web
SSPSM et Communautés
de Pratique
5211/03/2015

53. THANK YOU
MERCI

54. This National Call is hosted by:
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54
11/03/2015