1. Sindrome de HIperlaxitud ligamentaria
Manejo clínico
MEDIDAS GENERALES: La mejora de la estabilidad articular puede alcanzarse con
ejercicios de baja resistencia para incrementar el tono muscular (contracción muscular
subconsciente en reposo, como opuesta a la fuerza muscular alcanzada voluntariamente).
Ejemplos incluyen caminar, andar en bicicleta, ejercicios aeróbicos de bajo impacto,
natación o ejercicios en el agua, y ejercicios con rangos de movimiento simple sin
resistencia adicional. El progreso debería alcanzarse incrementando el número de
repeticiones, la frecuencia o la duración, y no la resistencia. Puede tomar meses o incluso
años para poder reconocer un progreso significativo.
Los ejercicios de resistencia, incluyendo las bandas elásticas de resistencia, pueden
exacerbar la inestabilidad articular y el dolor.
Las actividades de alto impacto incrementan el riesgo de subluxaciones/dislocaciones, de
dolor crónico y de osteoartritis. Por ello, algunos deportes, como el football, están
contraindicados. Sin embargo, la mayoría de los deportes y actividades son aceptables
con las precauciones adecuadas.
DIETA: Ingesta dietética adecuada de calcio y vitamina D. La medicación debería
dirigirse hacia los síntomas subjetivos del individuo y no en función de los hallazgos
objetivos.
SEGUIMIENTO: Monitorización densitométrica y ecocardiográfica en función del grado
de pérdida ósea y dilatación aórtica. Si existe una historia de sangrado severo o
prolongado, se debe considerar la evaluación hematológica para la enfermedad de von
Willebrand u otras diátesis de sangrado. Mientras que los resultados con frecuencia son
negativos, tales condiciones pueden coexistir con el SED tipo hiperlaxitud.
TERAPIA FISICA: Las lesiones de partes blandas y articulares pueden mejorarse
mediante las distintas modalidades de terapia física: calor, frío, masaje, ultrasonido,
estimulación eléctrica, acupuntura, acupresión, biofeedback y relajación consciente.
Las férulas son útiles para mejorar la estabilidad articular. Las muletas, bastones y los
andadores deberían usarse cuidadosamente ya que pueden incrementar el estrés en las
extremidades superiores.
CIRUGÍA Y OTROS PROCEDIMIENTOS: A muchos individuos se les habrán realizado
varios procedimientos quirúrgicos ortopédicos antes del diagnóstico. Estos con frecuencia
incluyen debridamientos artroscópicos, recolocaciones de tendones, capsuloplastias y
artroplastias. El grado de estabilización y la reducción del dolor, la satisfacción general
de los pacientes y la duración de las mejoras son variables, pero comúnmente son
menores que en personas sin SED. En general, la cirugía ortopédica debería demorarse en
favor de la terapia física y del uso de ortesis.
2. La proloterapia, en la que se inyecta agua salina u otros irritantes en los tendones o
alrededor de las articulaciones para inducir la formación de cicatrices e incrementar la
estabilidad, no ha sido estudiada objetivamente. Probablemente sea segura, y
probablemente esté sujeta a las mismas limitaciones que la cirugía ortopédica.
Las inyecciones de anestésicos/corticoides en áreas localizadas de dolor e inflamación
con frecuencia son útiles, pero debe evaluarse su repetición.
Es útil que la persona reconozca y acepte que tiene un dolor crónico para tratar de
ayudarse y pedir ayuda al médico o al kinesiólogo. Es bueno escuchar los consejos
de alguien especializado y poder así hacer actividades que no perjudiquen las
articulaciones afectadas y poder seleccionar mejor los hobbies o deportes que nos
interesen. También es importante en la selección de la carrera profesional a elegir.
Los enfermos también por si solos suelen encontrar la forma de hacer las cosas con
menos dolor, menos daño a las articulaciones y con ahorro de energías. Para ciertas
personas es beneficioso priorizar las tareas a realizar, así los enfermos con fatiga
crónica (disautonomia), que es frecuente en el SHA, prefieren hacer más cosas en la
mañana y descansar por las tardes, cuando ya tienen menos energías.
Es necesario tratar de conocer nuestros límites y suspender la actividad o el deporte
antes de que el dolor causado por éste sea extremo, ya que a esta altura el
tratamiento es menos eficaz. El agotamiento además puede llevar a caídas y
fracturas. Es necesario recalcar que debido a la falla del colágeno de los
huesos estamos viendo cada día más osteoporosis en personas jóvenes, incluso
adolescentes, de ambos sexos. En nuestro estudio reciente de 1.000 pacientes con SHA,
hubo Osteoporosis en los menores de 30 años, en el 19% de los hombres y en el 19% de
las mujeres. Es pues necesario hacer densitometrías a los enfermos con SHA, a cualquier
edad. Antes de la pubertad hay que hacer densitometrías volumétricas y los resultados se
deben interpretar cuidadosamente, ya que con la maduración sexual hay un aumento
significativo de la densidad mineral ósea y si estaba bajo puede normalizarse.
Es útil aprender a evaluar la intensidad del dolor en una escala de 0 a 10, en que 0 es
ausencia de dolor y 10 es dolor máximo. Esto sirve para detener una actividad en
que el grado de dolor es alto y también para comunicarle al médico lo que sentimos.
Además es conveniente aprender a calificar el tipo de dolor: es un dolor agudo o
cansado, punzante, como hormigueo, como ardor o quemante, eléctrico, como
clavada, que se irradia, que es generalizado (“me duele todo”), etc. También es
aconsejable graduar el cansancio y la fatiga de 0 a 10, siendo 0 sin cansancio y 10
agotado. Igualmente es necesario detener la actividad cuando el cansancio es de 6 a
8 y no esperar hasta estar extenuado.
3. Algo interesante con respecto al dolor en el SHA, es que éstos enfermos pueden tener
menor respuesta a los analgésicos locales. Por ejemplo en un procedimiento quirúrgico
dental suelen tener más dolor que otra persona, ya que son más resistentes a la anestesia
local. Otro factor que incide en el dolor en el SHA es unaalteración en la
propiocepción. Esto significa que no saben bien donde están las partes de su cuerpo en el
espacio. Es decir si cierran los ojos y les movemos el dedo gordo del pie hacia abajo
pueden creer que esta hacia arriba. Esto hace que estos enfermos sean más propensos
a lesiones y caídas.
Como proteger las articulaciones laxas:
§ Evitar posiciones viciosas, como ser el pararse con las rodillas hacia atrás, lo
que se ve frecuentemente en personas con genu recurvatum.
§ Evitar posiciones estáticas, es mejor moverse y cambiar de posición de vez en
cuando. Es mejor la actividad que la inactividad. Si las manos o pies se sienten
hinchados y dolorosos, es conveniente moverlos, con lo que se mejora la circulación
y se pasa la molestia. Esto ocurre al tener las manos colgando al caminar y también
en las mañanas al despertar. A veces esto se agrava en días calurosos.
§ No extender demasiado las articulaciones, ya que a la larga se produce
osteoartritis (artrosis). Duele más la hiperextensión que la hiperflexión de las
articulaciones laxas, a la larga esto produce artrosis.
§ Proteger las manos y muñecas de tensiones y torceduras, usar una venda o
férula si es necesario (ojalá con una valva metálica y velcro).
§ Evitar el girar bruscamente las articulaciones. Esto sucede con los tobillos en
el baloncesto y tenis. También con giros bruscos del cuello y espalda, por lo que a
veces es mejor mover el cuerpo en bloque.
§ Programar el trabajo y otras actividades, para evitar la fatiga. Recordar que
pequeños descansos son beneficiosos.
§ Usar las articulaciones más grandes y los músculos más potentes. Por ejemplo
es mejor levantar un peso con los antebrazos y no con las manos. Al acarrear un
peso con las manos es mejor llevarlo pegado al cuerpo.
§ Respetar el dolor, escuchar lo que le dice su cuerpo. El dolor esta indicando
que se debe dejar descansar la articulación, para evitar daño articular.
4. § Usar una silla de ruedas o un carro eléctrico en caso necesario, ya que
descansa las articulaciones, aumenta la movilidad, disminuye la fatiga y mejora la
calidad de vida. No dejar que las apariencias impidan su uso.
Fisioterapia.
Si la articulación esta hinchada y dolorosa indica que hay inflamación y se trata de
un proceso agudo. Será necesario el descanso de la articulación. Pueden ser
beneficiosas las aplicaciones de calor o de frío y el uso de férulas. Una bolsa de
guisantes congelada o una bolsa de agua caliente (guatero) son útiles para este efecto.
Tener cuidado y evitar quemaduras de la piel, usando una toalla entre la piel y la bolsa de
agua caliente.
El uso de ultratermia y ultrasonido es recomendable. También el masaje (masoterapia)
es útil en el caso de contracción muscular. El uso de baños calientes parciales o totales
(Hidroterapia) es beneficioso, especialmente si no es muy largo, ni muy caliente, ya que
esto puede producir baja de la presión y sensación de fatiga e incluso síncope.
Ejercicios suaves, efectuados por un kinesiólogo experto en hiperlaxitud, ayudan a
fortalecer los músculos y tendones. Aunque parezca raro, se puede ejercitar el rango
completo de las articulaciones laxas, siempre que no produzca dolor. En forma general es
bueno recomendar a los enfermos hacer Pilates, Yoga, Tai Chi, natación o bicicleta.
Los terapeutas ocupaciones, entrenados en el tratamiento de personas hiperlaxas,
pueden ser de mucha ayuda dando consejos útiles como prevenir y tratar problemas
articulares y confeccionando férulas y vendas para proteger las articulaciones. Ellos
pueden hacer a la medida, pequeñas férulas o dispositivos de ayuda propia (self help
devices) para dar apoyo a articulaciones débiles.
La estimulación eléctrica (Unidades de TENS) produce el mismo efecto que
la Acupuntura y ambas pueden disminuir el dolor. Técnicas de Bio-feedback son útiles
para tratar el dolor crónico. En las Clínicas del Dolor se trata al enfermo con dolor
crónico en forma integral (medicina holística) por el trabajo en equipo de distintos
especialistas como: reumatólogos, traumatólogos, fisiatras, terapistas ocupacionales
sicólogos, psiquiatras, visitadoras sociales, enfermeras, etc.
Medicamentos.
Analgésicos: Los analgésicos son útiles para el dolor moderado y pueden tomarse según
el dolor. Entre ellos el más común es el Paracetamol (Tapsin, Supracalm, Tylenol, etc.),
que por lo general no cae mal al estómago. Comienza a actuar a los 30 minutos y su
efecto dura de 2 a 4 horas, por lo que se recomienda tomarlo cada 4 horas si es necesario.
5. La dosis máxima de Paracetamol al día es de 4.000 Mg, ya que dosis mayores pueden
dañar el hígado. Algo más potente es el Nefersil que se receta una tableta (125 Mg.) cada
8 horas, según dolor. Existe el Nefersil Fast que actúa ya a los 10 minutos. Si el dolor no
cede, el médico puede recetar Tramadol (50 Mg) cada 8 horas o 15 gotas, según dolor.
Existen combinaciones de paracetamol y tramadol (Zaldiar, Cronus) que son útiles. En
otros países se usa con buen efecto el Paracetamol con Codeína (Tylenol con Codeína),
pero es algo adictivo. Para el dolor neuropático (dolor originado en los nervios, como el
dolor cérvico-braquial o el dolor por irritación del nervio ciático) los médicos suelen
recetar gamapentina (Lyrica, Gabictal).
Antiinflamatorios: Se les denomina AINES (antiinflamatorios no esteroidales, lo que
significa que no tienen esteroides (cortisona). Si el dolor no cede a los analgésicos y
sobretodo si existe inflamación (tendinitis, bursitis, artritis, etc.) se usan los
antiinflamatorios. El más corriente es el Ibuprofeno (Motrin) que en dosis bajas (200 Mg)
y usado en forma esporádica actúa como analgésico. En dosis mayores (400 Mg) 3
veces al día, es antiinflamatorio y como éstos debe tomarse con alimentos para evitar
daño gástrico. Dosis mayores de 1.200 Mg al día son mal toleradas. El peligro de los
AINES es que aumentan la tendencia a las úlceras pépticas con la posibilidad de producir
una hemorragia digestiva (deposiciones negras como alquitrán). Esto es importante si hay
historia de úlceras, tratamiento anticoagulante o previo a una cirugía. En el SHA hay
mayor fragilidad capilar, lo que aumenta el riesgo de hemorragia, por lo que es necesario
tener mayor cuidado. Hay muchos antiinflamatorios,
como el Diclofenaco, Naproxeno, etc. Los más nuevos llamados anti-Cox-2, tienen
menos problemas digestivos y menos tendencia al sangramiento. Entre ellos están entre
otros: elMeloxican (Isox, HyFlex, Mobex, Tenaron) y elCelecoxib (Celebra). Los
antiinflamatorios deben ser prescritos por el médico, ya que es necesario estar seguro
(con exámenes de laboratorio) de que no hay problemas gástricos, hepáticos, ni renales.
El uso decremas antiinflamatorias, como el Lertus o Diclofenaco crema, tiene un efecto
local.
También existen cremas analgésicas como el Nefersil crema, de uso tópico. Otra crema
más potente es laCapsaisina, con la que hay que tener cuidado ya que si se lleva a los
ojos, los puede irritar debido a que contiene ají.
Las infiltraciones de esteroides (Cortisona) asociadas a novocaína, son muy eficaces en
el tratamiento de tendinitis, bursitis, puntos dolorosos (entesitis) y no dolorosas, como
también en articulaciones con artrosis, lo que es útil especialmente en las rodillas.
Relajantes musculares.
6. Debido al dolor los músculos suelen contraerse lo que produce dolor.
La Ciclobenzaprina(Tensodox, Reflexan) es un relajador muscular beneficioso, que
ayuda a dormir mejor, pero a veces produce demasiada somnolencia, por lo que se
recomienda sólo media tableta en la noche. Aplicaciones de calor y masaje también
producen relajación muscular.
Ansiolíticos y anti depresivos.
Los ansiolíticos (Alprazolam) y los antidepresivos tricíclicos como la Amitriptilina, son
beneficiosos al permitir al enfermo dormir mejor y disminuir el dolor, especialmente el
dolor neuropático.
Técnicas de comportamiento cognitivo.
La hipnosis, meditación, técnicas de respiración y de distracción, también pueden
ayudar a los enfermos.
7. Debido al dolor los músculos suelen contraerse lo que produce dolor.
La Ciclobenzaprina(Tensodox, Reflexan) es un relajador muscular beneficioso, que
ayuda a dormir mejor, pero a veces produce demasiada somnolencia, por lo que se
recomienda sólo media tableta en la noche. Aplicaciones de calor y masaje también
producen relajación muscular.
Ansiolíticos y anti depresivos.
Los ansiolíticos (Alprazolam) y los antidepresivos tricíclicos como la Amitriptilina, son
beneficiosos al permitir al enfermo dormir mejor y disminuir el dolor, especialmente el
dolor neuropático.
Técnicas de comportamiento cognitivo.
La hipnosis, meditación, técnicas de respiración y de distracción, también pueden
ayudar a los enfermos.