Therapie des Nierenzellkarzinoms   Robot. ass. partielle Nephrektomie  Gibt es den Schlüssel zum OP-Erfolg?               ...
Therapie des Nierenzellkarzinoms             Was Sie erwartet1.   Daten & Fakten3.   Aktuelle Strategien & Leitlinieninhal...
Epidemiologie der Nierenmalignome -Neuerkrankungen-                 7.                                  10.
Epidemiologie der Nierenmalignome –Sterbefälle-                12.                                  13.
Epidemiologie der Nierenmalignome•      1 bis 2 % allerbösartigen Tumoren•      Meist Nierenzellkarzinom•      9 / 100.000...
Wer bekommt ein Nierenzellkarzinom? Assoziation mit:       • tuberöse Sklerose (Hippel-Lindau)       • polyzystische Niere...
Klinik des Nierenzellkarzinoms•      Klassische Grawitz-Trias       Hämaturie, Flanken-schmerzen, tastbarer Tumor =selten•...
Entstehung des Nierenzellkarzinoms
Stadieneinteilung des Nierenzellkarzinoms TNM
Gustav Simon           1824 - 18761869 1. Nephrektomie in Heidelberg
Tumornephrektomie 1968 (Robson)• ohne Eröffnung Gerota-Faszie• ausgedehnte Lymphknotenentfernung• Gleichseitige Nebenniere...
Ralph.V. Clayman       1990 1. laparoskopische NephrektomieClayman RV et al. (1991) Laparoscopic nephrectomy. N Engl J Med...
Therapie des NierenzellkarzinomsAktuelle Strategien & Leitlinieninhalte
Nephrektomie vs. Nierenteilresektion• früher: Nephrektomie als  Standard, Nierenteilresektion  nur bei funktioneller /  an...
Operative Techniken der Nierenteilresektion• offen-operativ• konventionell  laparoskopisch oder  retroperitoneoskopisch• r...
offene Nierenteilresektion (OPN)Präparation & EröffnungDer Gerota FaszieFreipräparation der Niere &Entfernung der Fettkaps...
offene Nierenteilresektion (OPN) Inzision der Nierenkapsel um den Tumor Teils stumpfe teils scharfe Präparaton des Tumors ...
offene Nierenteilresektion (OPN)Ligatur von Gefässen, ggf. Nahtdes HohlsystemsVerschluss desParenchymdefektes
Offene Nephrektomie (RN) vs. OffeneNierenteilresektion (OPN)– onkologische Sicherheit?Ist die OPN bei lokalisiertenTumoren...
Offene Nephrektomie vs. OffeneNierenteilresektion – onkologische Sicherheit?• Patard et al. 2004: 1454 Patienten mit größe...
Offene Nephrektomie vs. OffeneNierenteilresektion - Überlebensrate?Thompson et al. 2008648 Patienten mit Tumor ≤4 cm (T1a)...
ORN vs. OPN     Lebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz?Huang et al. 2006Retrospektive Kohortenstudie von 662Patienten.   N...
ORN vs. OPN     Lebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz?3-J. Warscheinlichkeit für GFR über 60 mL/min x 1,73 m² KÖF        ...
ORN vs. OPNLebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz?                                                    80%                 ...
ORN vs. OPN      Lebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz?3-J. Warscheinlichkeit für GFR über 45 mL/min x 1,73 m² KÖF       ...
ORN vs. OPNLebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz?                                                 95%                    ...
ORN vs. OPNLebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz?Wiederholung:Krebsspez. Überleben für Patienten mit kleinen, kortikalenT...
Partielle Nephrektomie mit Clamping:Ischämie – wie lange tolerabel?     Warm:                Nierenfunktion ↓ ab 20 Min.  ...
Partielle Nephrektomie :Perioperative Nephroprotektion mit Mannitol i.v.       -Steigerung der Vorlast          (intravasa...
Partielle Nephrektomie :Warme Ischämie             Early unclamping “Limited Warm Ischemia During Elective partial Nephrec...
Operative Techniken der Nierenoperationen• offen-operativ• konventionell  laparoskopisch• roboterassistiert  laparoskopisch
Herkömmliche Laparoskopie                 (Standardlaparoskopie)• kleine Schnitte• bessere Sichtverhältnisse• geringerer B...
Nachteile der Standardlaparoskopie• Instrumentenbedienung aus der  Ferne - fulcrum effect• 2–dimensionales Bild• starre In...
Nierenteilresektionlaparoskopisch vs. offen•   Nachteile    – mit 2,8% (LPN) gegenüber 1,3% (OPN) etwas höheres Risiko    ...
AWMF-Leitlinien ?Arbeit      sgeme            inscha    Mediz          f  Wissen  inische t der                 n Fachg sc...
EAU-Leitlinien Update 2010                    Partielle Nephrektomie• Nephron-erhaltende Chirurgie sorgt für ein ähnliches...
EAU-Leitlinien Update 2010                    Partielle Nephrektomie                       für wen indiziert?• Absolut:  a...
EAU-Leitlinien Update 2010Referenzen zu Nephron erhaltender Chirurgie1. Raz O, et al.: Positive surgical marginswith renal...
EAU-Leitlinien Update 2010                    Adrenalektomie• Adrenalektomie nur bei NN-Vergrösserung in der  Bildgebung o...
EAU-Leitlinien Update 2010Referenzen zu Adrenalektomie14. Lane BR, et al. Management of the adrenal gland during partial n...
EAU-Leitlinien Update 2010                      Lymphknoten• Extendierte oder radikale Lymphknotendissektion  scheint LZ-Ü...
EAU-Leitlinien Update 2010                     Embolisation• Keine Embolisationen vor Routineeingriffen zur  Verringerung ...
EAU-Leitlinien Update 2010Referenzen zu Lymphadenektomie1. Blom JH, et al. Radical nephrectomy with and without lymph-node...
EAU-Leitlinien Update 2010              Schlussfolgerungen• Patienten mit lokalisierten RCC sollten mit Nephron-erhaltende...
EAU-Leitlinien Update 2010              Schlussfolgerungen• LRN bei T1 bis T2-Befunden Standardtherapie in Zentren mit  au...
Was tun bei R1-Situation?                      Aktueller Review von Marszalek et al. 2012• Tritt in 0-7 % der Nierenteilre...
Schlüssel zum OP-Erfolg
Therapie des Nierenzellkarzinoms           Nephrometrie       Instrument zur Bewertung    des operativen Schwierigkeitsgrad
Schlüssel zum OP Erfolg : Auswahl    •   Kleine Tumore (T1a+b) – roboter-assistierte        Nierenteilresektion
Schlüssel zum OP Erfolg : Auswahl  •   Mittel bis Grosse Tumore (T1) - T2- laparoskopische      oder robot.ass. Nephrektomie
Schlüssel zum OP Erfolg : Auswahl  •   Grosse Tumore ab T3 - offene Nephrektomie
Schlüssel zum OP Erfolg : Auswahl            Schon ganz gut, aber…  Zuteilung des anzustrebenden operativen Zugangs       ...
Der ideale Tumor                   1.   Kleiner Tumor                   2.   Hauptsächlich exophytisch                   3...
Der herausfordernde Tumor                   1.   Grösserer Tumor                   2.   Hauptsächlich endophytisch        ...
Einflussgrössen auf Schwierigkeitsgrad                         Gesucht wurde:      Instrument zur Einschätzung von Schwier...
Punktesystem zur Quantifizierung anatomisch hervorstechender    Merkmale, die den Schwierigkeitsgrad bzgl. der chirurgisch...
•   Radius                                             Nephrometry score of  4-6 =                                        ...
Obere / Untere Pollinie:Etagenlokalisation markiert durch das:-      Einsprossen der Hilusgefässe-      Nierenbecken oder-...
Ficarra et al. 2009
Obere / Untere Sinuslinie:Etagenlokalisation markiert durch:Dichtesprung am Übergangzwischen Parenchym undKelchsystem
Angeblicher Vorteil bei Benutzung von Oberer & UntererSinuslinie lt. Autorenmeinung (Ficarra et al. 2009)In MRT oder CT Bi...
R.E.N.A.L. vs. PADUA          Coronare Scans notwendig?R.E.N.A.L.                              PADUA Immer!               ...
Operative Techniken der Nierenoperationen• offen-operativ• konventionell  laparoskopisch• roboter-assistiert    Standard  ...
Da Vinci System
Effektiveres Operieren • 3-D Bildgebung mit   hochauflösender Stereosicht • erweiterte Fingerfertigkeit • größere Präzisio...
Minimal invasive NierenteilresektionDatenlage bzgl. Laparoskopie vs. Robotik  Parameter                           Laparosk...
NierenteilresektionRAPN – Prä- und perioperatives Managment-                           VorbereitungEssen bis max. 0:00 Uhr...
NierenteilresektionRAPN – postoperatives Managment-                          MaßnahmenFrühzeitige Mobilisation, Thrombosep...
Roboter-assistierte partielle Nephrektomie :Die Lagerung
Roboter-assistierte partielle Nephrektomie :Die Lagerung     Vakuummatratze – abgeschwächte Seitenlagerung -        Aufkni...
Roboter-assistierte partielle Nephrektomie :Die Lagerung     Vakuummatratze – abgeschwächte Seitenlagerung -        Aufkni...
Roboter-assistierte partielle Nephrektomie :Die Portanlage        Intermediäre Kameraposition 0°oder 30°↓          4-Arm S...
Roboter-assistierte partielle Nephrektomie :Das Docking       je nach Tumorlokalisation meistens in einem     15°Winkel vo...
Roboter-assistierte partielle Nephrektomie   Fall- und Videopräsentation anhand eines            klinischen Beispiels
Fall 1                      56 jähriger Patient           Typ II Diabetes, Steatosis hepatis, ASA II- Keine Beschwerden- D...
Diagnostik
DiagnostikHilusgefässe
DiagnostikBezug zu den Pollinien (R.E.N.A.L.)
Nephrometrie R.E.N.A.L.    Nephrometry score of  4-6 =          low complexityNephrometry score of  7-9 = moderate        ...
Roboter-assistierte partielle Nephrektomie           Der operative Ablauf
Verlauf- Keine Komplikationen (Clavien 0-I), EBL 150 ml,  Ischämiezeit 11 Minuten- Diagnose eines hellzelligen Nierenzellk...
Fall 2                   67 jähriger Patient             Glaukom, art. Hypertonie, ASA II- Keine Beschwerden- Diagnose ein...
Diagnostik
DiagnostikHilusgefässe
DiagnostikBezug zur unteren Pollinie (R.E.N.A.L.)
Nephrometrie R.E.N.A.L.     Nephrometry score of  4-6 =           low complexity Nephrometry score of  7-9 = moderate     ...
Roboter-assistierte partielle Nephrektomie           Der operative Ablauf
Verlauf- Keine Komplikationen (Clavien 0-I), EBL 300 ml,  Ischämiezeit 22 Minuten- Diagnose eines teils azinären, teils tu...
Was gibt’s Neues?Fluoreszenzbildgebung                  1Indocyanine Green als intravenöserFluoreszenzfarbstoffErweiterte ...
Vielen Dank für die AufmerksamkeitKontakt:Dr. Andreas SchütteLtd. Arzt Robotische UrologieSt. Antonius Hospital Gronau Gmb...
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Klinik Trifft Praxis 9. Mai 2012; Vortrag von Dr. A. Schütte

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  • (* 30. Mai 1824 in Darmstadt; † 21. August 1876 in Heidelberg) war ein deutscher Chirurg und Hochschullehrer in Rostock und Heidelberg.
  • (* 30. Mai 1824 in Darmstadt; † 21. August 1876 in Heidelberg) war ein deutscher Chirurg und Hochschullehrer in Rostock und Heidelberg. Beginn der Endoskopie •Grundlage für minimal-invasive Operationen
  • 19 15
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  • Traditional laparoscopy is different from open surgery. The procedure uses a specialized surgical camera and rigid instruments to access and remove the prostate using a series of small incisions. This approach provides better visualization of the prostate, urethra and surrounding nerves than with the traditional open approach. Since the incisions are smaller, the hospital stay is shorter and the risk of infection is reduced.
  • Despite these advantages, there are many drawbacks to a conventional laparoscopy. For example, The surgeon operates on your tissues and organs by looking at a monitor that shows only a two dimensional image, so natural depth of field is lost. To see the target anatomy better, the surgeon may have to spread the incision wider to get a direct view. This may increase pain after surgery. The rigid instruments the surgeon works with have no wrists, which decreases precision, dexterity and control. As a result, the surgeon will also tire more quickly. Because of these drawbacks, conventional laparoscopy doesn’t lend it to complex procedures like prostatectomy. As a result, very few surgeons use this approach for prostatectomy.
  • (* 30. Mai 1824 in Darmstadt; † 21. August 1876 in Heidelberg) war ein deutscher Chirurg und Hochschullehrer in Rostock und Heidelberg. Beginn der Endoskopie •Grundlage für minimal-invasive Operationen
  • (* 30. Mai 1824 in Darmstadt; † 21. August 1876 in Heidelberg) war ein deutscher Chirurg und Hochschullehrer in Rostock und Heidelberg. Beginn der Endoskopie •Grundlage für minimal-invasive Operationen
  • (* 30. Mai 1824 in Darmstadt; † 21. August 1876 in Heidelberg) war ein deutscher Chirurg und Hochschullehrer in Rostock und Heidelberg. Beginn der Endoskopie •Grundlage für minimal-invasive Operationen
  • (* 30. Mai 1824 in Darmstadt; † 21. August 1876 in Heidelberg) war ein deutscher Chirurg und Hochschullehrer in Rostock und Heidelberg. Beginn der Endoskopie •Grundlage für minimal-invasive Operationen
  • (* 30. Mai 1824 in Darmstadt; † 21. August 1876 in Heidelberg) war ein deutscher Chirurg und Hochschullehrer in Rostock und Heidelberg. Beginn der Endoskopie •Grundlage für minimal-invasive Operationen
  • (* 30. Mai 1824 in Darmstadt; † 21. August 1876 in Heidelberg) war ein deutscher Chirurg und Hochschullehrer in Rostock und Heidelberg. Beginn der Endoskopie •Grundlage für minimal-invasive Operationen
  • (* 30. Mai 1824 in Darmstadt; † 21. August 1876 in Heidelberg) war ein deutscher Chirurg und Hochschullehrer in Rostock und Heidelberg. Beginn der Endoskopie •Grundlage für minimal-invasive Operationen
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  • (* 30. Mai 1824 in Darmstadt; † 21. August 1876 in Heidelberg) war ein deutscher Chirurg und Hochschullehrer in Rostock und Heidelberg. Beginn der Endoskopie •Grundlage für minimal-invasive Operationen
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  • (* 30. Mai 1824 in Darmstadt; † 21. August 1876 in Heidelberg) war ein deutscher Chirurg und Hochschullehrer in Rostock und Heidelberg. Beginn der Endoskopie •Grundlage für minimal-invasive Operationen
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  • Therapie des Nierenzellkarzinoms Robot. ass. partielle Nephrektomie Gibt es den Schlüssel zum OP-Erfolg?

    1. 1. Therapie des Nierenzellkarzinoms Robot. ass. partielle Nephrektomie Gibt es den Schlüssel zum OP-Erfolg? A. Schütte Klinik für Urologie und Kinderurologie Prostatazentrum Nordwest St. Antonius-Hospital Gronau GmbH
    2. 2. Therapie des Nierenzellkarzinoms Was Sie erwartet1. Daten & Fakten3. Aktuelle Strategien & Leitlinieninhalte5. Nephrometrie7. Daten und Fakten Roboter assistierte partielle Nephrektomie - Der Standard in Gronau-5. Fall- und Videopräsentation anhand eines klinischen Beispiels
    3. 3. Epidemiologie der Nierenmalignome -Neuerkrankungen- 7. 10.
    4. 4. Epidemiologie der Nierenmalignome –Sterbefälle- 12. 13.
    5. 5. Epidemiologie der Nierenmalignome• 1 bis 2 % allerbösartigen Tumoren• Meist Nierenzellkarzinom• 9 / 100.000 Einwohnern• Erkrankungsgipfel im 5.und 6. Lebensjahrzehnt
    6. 6. Wer bekommt ein Nierenzellkarzinom? Assoziation mit: • tuberöse Sklerose (Hippel-Lindau) • polyzystische Nierendegeneration Risikofaktoren: • Analgetika • Diuretika • Nikotinabusus, • Städtische Umgebung • Adipositas • Berufliche Exposition gegenüber Schadstoffen
    7. 7. Klinik des Nierenzellkarzinoms• Klassische Grawitz-Trias Hämaturie, Flanken-schmerzen, tastbarer Tumor =selten• Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Fieber undGewichtsverlust• US, Sono, CT und MRT ⇒ 90 % Frühstadien (T1)
    8. 8. Entstehung des Nierenzellkarzinoms
    9. 9. Stadieneinteilung des Nierenzellkarzinoms TNM
    10. 10. Gustav Simon 1824 - 18761869 1. Nephrektomie in Heidelberg
    11. 11. Tumornephrektomie 1968 (Robson)• ohne Eröffnung Gerota-Faszie• ausgedehnte Lymphknotenentfernung• Gleichseitige NebennierenentfernungROBSON et al, The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 101 (1969), Nr. 3, S. 297–301
    12. 12. Ralph.V. Clayman 1990 1. laparoskopische NephrektomieClayman RV et al. (1991) Laparoscopic nephrectomy. N Engl J Med 324: 1370-1371
    13. 13. Therapie des NierenzellkarzinomsAktuelle Strategien & Leitlinieninhalte
    14. 14. Nephrektomie vs. Nierenteilresektion• früher: Nephrektomie als Standard, Nierenteilresektion nur bei funktioneller / anatomischer Einzelniere
    15. 15. Operative Techniken der Nierenteilresektion• offen-operativ• konventionell laparoskopisch oder retroperitoneoskopisch• roboterassistiert laparoskopisch oder retro- peritoneoskopisch
    16. 16. offene Nierenteilresektion (OPN)Präparation & EröffnungDer Gerota FaszieFreipräparation der Niere &Entfernung der FettkapselDarstellung der Nierengefässe &Harnleiter mit AnzügelnAbklemmen der Nierenarterie -Bulldogklemmen -Torniquet
    17. 17. offene Nierenteilresektion (OPN) Inzision der Nierenkapsel um den Tumor Teils stumpfe teils scharfe Präparaton des Tumors und Entfernung -Enukleation -Keilresektion -Polresektion
    18. 18. offene Nierenteilresektion (OPN)Ligatur von Gefässen, ggf. Nahtdes HohlsystemsVerschluss desParenchymdefektes
    19. 19. Offene Nephrektomie (RN) vs. OffeneNierenteilresektion (OPN)– onkologische Sicherheit?Ist die OPN bei lokalisiertenTumoren eine sichere, mit derRN vergleichbare OP-Technikmit entsprechendemonkologischen Outcome ?Ja!…bei ausgewähltem Patientengut.Patard et al. 2004
    20. 20. Offene Nephrektomie vs. OffeneNierenteilresektion – onkologische Sicherheit?• Patard et al. 2004: 1454 Patienten mit größeren T1- Tumoren (a+b, d.h. bis zu 7cm) – 74% Nephrektomie 26% Nierenteilresektion – nach im Mittel 5,2 Jahren kein Unterschied der Operationsmethoden bezüglich 1.) Wiederauftreten der Erkrankung 2.) Krebsbedingter Todesfälle J.-J. Patard, et al., “Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience,” The Journal of Urology, vol. 171, no. 6, part 1, pp. 2181–2185, 2004
    21. 21. Offene Nephrektomie vs. OffeneNierenteilresektion - Überlebensrate?Thompson et al. 2008648 Patienten mit Tumor ≤4 cm (T1a)– 55 % Nephrektomie 45 % Nierenteilresektion– Patienten < 65 Jahre: 10-Jahres-Überlebensrate bei Teilresektion höher als bei Nephrektomie (93% vs. 82%) Thompson et al. 2008, Radical Nephrectomy for pT1a Renal Masses May be Associated With Decreased Overall Survival Compared With Partial Nephrectomy, J. Urology,Vol. 179, 468-473, February 2008
    22. 22. ORN vs. OPN Lebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz?Huang et al. 2006Retrospektive Kohortenstudie von 662Patienten. Normales Creatinin + bds. gleichmäßig verteilte Nierenfunktion. elektive partielle oder radikale Nephrektomie bei Nierentumor </= 4cm Huang et al. 2006, Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study, Lancet Oncol. 2006 September; 7(9): 735–740.
    23. 23. ORN vs. OPN Lebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz?3-J. Warscheinlichkeit für GFR über 60 mL/min x 1,73 m² KÖF als Schwelle für Probabilty of Freedom 80% (95% CI 73–85) nach partieller Nephrektomie 35% (28–43; p<0·0001) nach radikaler Nephrektomie Huang et al. 2006, Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study, Lancet Oncol. 2006 September; 7(9): 735–740.
    24. 24. ORN vs. OPNLebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz? 80% 35% Huang et al. 2006, Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study, Lancet Oncol. 2006 September; 7(9): 735–740.
    25. 25. ORN vs. OPN Lebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz?3-J. Warscheinlichkeit für GFR über 45 mL/min x 1,73 m² KÖF als Schwelle für Probabilty of Freedom 95% (CI 91–98) nach partieller Nephrektomie 64% (56-70) nach radikaler Nephrektomie Huang et al. 2006, Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study, Lancet Oncol. 2006 September; 7(9): 735–740.
    26. 26. ORN vs. OPNLebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz? 95% 64% Huang et al. 2006, Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study, Lancet Oncol. 2006 September; 7(9): 735–740.
    27. 27. ORN vs. OPNLebenzeitlimitierer Niereninsuffizienz?Wiederholung:Krebsspez. Überleben für Patienten mit kleinen, kortikalenTumoren aller histol. Subtypen beträgt nach OPN >90%Patard et al. 2004Problem bei radikaler Nephrektomie bzgl. Nierenfunktion& Lebenszeit:-Erhöhung des Risikos für Hospitalisation-Erhöhung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse oder TodGo et al. N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305
    28. 28. Partielle Nephrektomie mit Clamping:Ischämie – wie lange tolerabel? Warm: Nierenfunktion ↓ ab 20 Min. kalt: Nierenfunktion ↓ ab 30 Min. Houston Thompson R et al.(2007) The impact ot ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys, J Urol. 177: 471-476
    29. 29. Partielle Nephrektomie :Perioperative Nephroprotektion mit Mannitol i.v. -Steigerung der Vorlast (intravasales Volumen) -Ausschüttung von : -ANP -Prostaglandinen Abmilderung der: -Renovaskulären Vasokonstriktion -Tubulären Flussratenverminderung R C Agarwal et al.; Indian Journal of Anaesthesia 2008; 52 (1): 38-43
    30. 30. Partielle Nephrektomie :Warme Ischämie Early unclamping “Limited Warm Ischemia During Elective partial Nephrectomy has Only a Marginal Impact on Renal Function “ – Lane, Gill, Fergany et al, J Urol 2011; 185: 1598
    31. 31. Operative Techniken der Nierenoperationen• offen-operativ• konventionell laparoskopisch• roboterassistiert laparoskopisch
    32. 32. Herkömmliche Laparoskopie (Standardlaparoskopie)• kleine Schnitte• bessere Sichtverhältnisse• geringerer Blutverlust• kürzerer Krankenhausaufenthalt• geringeres Risiko für Wund- heilungsstörungen und Narbenhernien Gill IS et al. (2007) Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 170: 64-68
    33. 33. Nachteile der Standardlaparoskopie• Instrumentenbedienung aus der Ferne - fulcrum effect• 2–dimensionales Bild• starre Instrumente – mit eingeschränkter Beweglichkeit• Schränkt die Präzision und die Bewegungen des Operateurs ein• Ermüdung des Operateurs• Ist besonders bei komplizierten Operationen wie die partielle Nephrektomie schwierig Gill IS et al. (2007) Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 170: 64-68
    34. 34. Nierenteilresektionlaparoskopisch vs. offen• Nachteile – mit 2,8% (LPN) gegenüber 1,3% (OPN) etwas höheres Risiko für positiven Schnittrand (R1-Situation) – längere Ischämiezeit – erfahrener Operateur erforderlich – mehr Komplikationen (intraoperativ und urologisch postoperativ) – mehr Folgeeingriffe Gill et al. J. Urol. 2007; 178:41-6
    35. 35. AWMF-Leitlinien ?Arbeit sgeme inscha Mediz f Wissen inische t der n Fachg schaftlichen esel lschaf ten
    36. 36. EAU-Leitlinien Update 2010 Partielle Nephrektomie• Nephron-erhaltende Chirurgie sorgt für ein ähnliches onkologisches Ergebnis wie radikale Chirurgie• Nephron erhaltende Chirurgie ggf. ungeeignet bei: -lokal fortgeschrittenen Tumoren -für partielle Resektion ungeeignete anatomische Position -signifikante Komorbidität bzw. geringe übrige Lebenserwartung
    37. 37. EAU-Leitlinien Update 2010 Partielle Nephrektomie für wen indiziert?• Absolut: anatomisch oder funktionelle Einzelniere• Relativ: funktionierende Niere der Gegenseite aktuell oder künftig sicher oder warscheinlich eingeschränkt• Elektiv: lokalisiertes unilaterales Nierenzellkarzinom (auch) mit gesunder Niere der Gegenseite
    38. 38. EAU-Leitlinien Update 2010Referenzen zu Nephron erhaltender Chirurgie1. Raz O, et al.: Positive surgical marginswith renal cell carcinoma have a limited influence on long-term oncologicaloutcomes of nephronsparing surgery. Urology 2009 Nov 4.2. Marszalek M, et al. Laparoscopic and open partial nephrectomy: amatched-pair comparison of 200 patients. Eur Urol 2009 May;55(5)3. Peycelon M, et al., Long-term outcomes after nephron sparing surgery forrenal cellcarcinoma larger than 4 cm. J Urol 20094. Gill IS, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partialnephrectomies for single renal tumors. J Urol 2007 Jul.5. Delakas D, et al. Nephronsparing surgery for localized renal cell carcinomawith a normal contralateral kidney: a Europeanthree-center experience. Urology 2002
    39. 39. EAU-Leitlinien Update 2010 Adrenalektomie• Adrenalektomie nur bei NN-Vergrösserung in der Bildgebung oder intraoperativ diesbzgl. suspekten Befund, bzw. bei Invasion eines grossen Oberpoltumors in die Nebenniere
    40. 40. EAU-Leitlinien Update 2010Referenzen zu Adrenalektomie14. Lane BR, et al. Management of the adrenal gland during partial nephrectomy. J Urol15. Tsui KH, et al. Is adrenalectomy a necessarycomponent of radical nephrectomy? UCLA experience with 511 radical nephrectomies. J Urol200016. Kobayashi T, et al. Low incidence of ipsilateral adrenal involvement andrecurrences in patients with renal cell carcinoma undergoing radical nephrectomy: a retrospectiveanalysis of 393 patients. Urology 2003 Jul17. Kuczyk M, et al. The therapeutic value of adrenalectomy in case of solitary metastaticspread originating from primary renal cell cancer. Eur Urol 200518. Alamdari FI, et al. Adrenal metastasis in renal cell carcinoma: a recommendation foradjustment of the TNM staging system. Scand J Urol Nephrol19. von Knobloch R, et al. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma: is adrenalectomy necessary? Eur Urol 1999Oct20. Paul R, et al. Incidence and outcome of patients with adrenal metastases of renal cell cancer. Urology 2001May;21. von Knobloch R, et al. Simultaneous adrenalectomy during radical nephrectomy for renal cell carcinoma will notcure patients with adrenal metastasis. Urology 200922. Kuczyk M, et al. The need for routine adrenalectomy during surgical treatment for renal cell cancer: theHannover experience. BJU Int 2002
    41. 41. EAU-Leitlinien Update 2010 Lymphknoten• Extendierte oder radikale Lymphknotendissektion scheint LZ-Überleben nicht zu beeinflussen• Lymphknotendissektion kann auf die hiläre Region eingeschränkt werden• Nur bei palpablen oder in der Bildgebung, bzw. intraoperativ auffälligen Lymphknoten sollten diese einbezogen werden
    42. 42. EAU-Leitlinien Update 2010 Embolisation• Keine Embolisationen vor Routineeingriffen zur Verringerung des intraoperativen Blutverlustes• Embolisationen nur bei inoperablen Lokalbefunden und/oder nicht narkose-/chirurgiefähigen Patienten mit nicht kontrollierbarer Makrohämaturie oder Flankenschmerzen
    43. 43. EAU-Leitlinien Update 2010Referenzen zu Lymphadenektomie1. Blom JH, et al. Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: finalresults of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3trial 30881. Eur Urol 2009JanReferenzen zu Embolisation1. May M, et al. Pre-operative renal arterial embolisation does not provide survival benefit in patientswith radical nephrectomy for renal cellcarcinoma. Br J Radiol 20092. Subramanian VS, et al Utility of preoperative renal artery embolization for management of renaltumors with inferior vena cavalthrombi. Urology 2009 Jul3. Baird AD, et al. Outcome and survival with nonsurgical management of renal cell carcinoma. BJU Int20034. Maxwell NJ, et al. Renal artery embolization in the palliative treatment of renal carcinoma. Br JRadiol 20075. Munro NP, et al. The role of transarterial embolization in the treatment of renal cell carcinoma. BJUInt 2003 Aug6. Serafin Z, et al. Palliative percutaneouskidney embolization with enbucrilate in patients with renal cell carcinoma: safety and symptom control.Med Sci Monit 20077. Hallscheidt P, et al. Preoperative and palliative embolization of renal cell carcinomas: follow-up of 49patients. Rofo 20068. Lamb GW, et al. Management of renal masses in patients medically unsuitable for nephrectomy–natural history, complications and outcome. Urology 2004 Nov
    44. 44. EAU-Leitlinien Update 2010 Schlussfolgerungen• Patienten mit lokalisierten RCC sollten mit Nephron-erhaltender Chirurgie behandelt werden. Radikale Tumornephrektomie nicht länger Gold-Standard (level of evidence:2b)• Adrenalektomie i.d.R. nicht notwendig (level of evidence: 3)• Ausgedehnte Lymphadenektomie bis auf in der Bildgebung sichtbare oder palpable Befunde nicht notwendig (loe: 1b) loe 2b: mind. eine gut angelegte quasi-experimentelle Studie Loe 3: gut angelegte, nicht-experimentelle deskriptive Studien wie etwa Vergleichsstudien/Korrelationsstudien/Fall-Kontroll-Studien loe 1b: mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie
    45. 45. EAU-Leitlinien Update 2010 Schlussfolgerungen• LRN bei T1 bis T2-Befunden Standardtherapie in Zentren mit ausreichender Expertise (Grad-B-Empfehlung) Sollte!• Bei der Nierenteilresektion (PN) bleibt offener Zugang derzeit noch die Standartherapie• Durchführung der laparoskopisch partiellen Nephrektomie nur in erfahrenen Zentren unter Ausschluss tumorbefallener Einzelnieren (Grad-C-Empfehlung) Kann!
    46. 46. Was tun bei R1-Situation? Aktueller Review von Marszalek et al. 2012• Tritt in 0-7 % der Nierenteilresektionen auf und konzentriert sich i.d.R. auf kleinere und endophytisch wachsende Tumore• Resttumor nach radikaler Nephrektomie bei PN mit R1 in nur 6,9-15 % der Fälle• Rezidivrisikio bei R1 scheint nur bei schlechter Differenzierung erhöht zu sein (Datenlage nach mittlerem Follow-Up)• Derzeit scheint eine gewissenhafte Nachsorge sinnvoller als eine chirurgische Reintervention und ist (noch) zu bevorzugen Marszalek M et al. (2012) Positive Surgical Margins after Nephron Sparing Surgery, Eur Urol 61: 757-763
    47. 47. Schlüssel zum OP-Erfolg
    48. 48. Therapie des Nierenzellkarzinoms Nephrometrie Instrument zur Bewertung des operativen Schwierigkeitsgrad
    49. 49. Schlüssel zum OP Erfolg : Auswahl • Kleine Tumore (T1a+b) – roboter-assistierte Nierenteilresektion
    50. 50. Schlüssel zum OP Erfolg : Auswahl • Mittel bis Grosse Tumore (T1) - T2- laparoskopische oder robot.ass. Nephrektomie
    51. 51. Schlüssel zum OP Erfolg : Auswahl • Grosse Tumore ab T3 - offene Nephrektomie
    52. 52. Schlüssel zum OP Erfolg : Auswahl Schon ganz gut, aber… Zuteilung des anzustrebenden operativen Zugangs ALLEIN nach Tumorgrösse bei grosszügiger Indikationsstellungfür minimal-invasives Vorgehen nicht mehr ausreichend
    53. 53. Der ideale Tumor 1. Kleiner Tumor 2. Hauptsächlich exophytisch 3. Einfache Gefäßversorgung 4. Anteriore Lokalisation 5. Weit entfernt von hilären Gefässen, Kelchsystem
    54. 54. Der herausfordernde Tumor 1. Grösserer Tumor 2. Hauptsächlich endophytisch 3. Multiple Gefäßversorgung und Gefäßbeteiligung 4. Posteriore und/oder Oberpol- Lokalisation 5. Nah an hilären Gefässen und Kelchsystem gelegen
    55. 55. Einflussgrössen auf Schwierigkeitsgrad Gesucht wurde: Instrument zur Einschätzung von Schwierigkeitsgrad undKomplikationswarscheinlichkeit bei elektiver partieller Nephrektomie
    56. 56. Punktesystem zur Quantifizierung anatomisch hervorstechender Merkmale, die den Schwierigkeitsgrad bzgl. der chirurgischen Versorgung determinieren um:• Korrekte Auswahl der chirurgische Vorgehensweise im Hinblick auf zu erwartende Komplikationen zu erleichtern• eine objektivierbare Vergleichbarkeit von Nierentumoren bzgl. ihrer Resektabilität zu erreichen www.fccc.edu Philadelphia
    57. 57. • Radius Nephrometry score of  4-6 = low complexity• Endophytic/exophytic Nephrometry score of  7-9 =• Nearness to sinus/pelvis moderate complexity• Anterior vs. posterior Nephrometry score of 10-12 = high  complexity• Location to polar lines www.fccc.edu Philadelphia
    58. 58. Obere / Untere Pollinie:Etagenlokalisation markiert durch das:- Einsprossen der Hilusgefässe- Nierenbecken oder- pararenale Fett
    59. 59. Ficarra et al. 2009
    60. 60. Obere / Untere Sinuslinie:Etagenlokalisation markiert durch:Dichtesprung am Übergangzwischen Parenchym undKelchsystem
    61. 61. Angeblicher Vorteil bei Benutzung von Oberer & UntererSinuslinie lt. Autorenmeinung (Ficarra et al. 2009)In MRT oder CT Bildbegung lässt sich die Sinuslinie (PADUA)durch den konstanten Dichtesprung [–Sinus-] etwas eindeutigerdefinieren als die Pollinie (R.E.N.A.L.) [–Gefässe, Sinus oder Fett-]
    62. 62. R.E.N.A.L. vs. PADUA Coronare Scans notwendig?R.E.N.A.L. PADUA Immer! Nicht immer! Vorteil?
    63. 63. Operative Techniken der Nierenoperationen• offen-operativ• konventionell laparoskopisch• roboter-assistiert Standard laparoskopisch in Gronau
    64. 64. Da Vinci System
    65. 65. Effektiveres Operieren • 3-D Bildgebung mit hochauflösender Stereosicht • erweiterte Fingerfertigkeit • größere Präzision • ergonomischer Komfort • volle Bewegungsfreiheit • 7 Freiheitsgrade der Bewegung
    66. 66. Minimal invasive NierenteilresektionDatenlage bzgl. Laparoskopie vs. Robotik Parameter Laparoskopie Robotik Anzahl 118 129 OP-Zeit (min) 189 174 Tumorgröße (cm) 2,8 2,5 positive Absetzungsränder (%) 3,9 % 1% intraop. Blutverlust (ml) 196 155 stationäre Verweildauer (d) 2,7 2,4 warme Ischämiezeit (min) 28,4 19,7 postoperative Komplikationen (%) 10,2 % 8,6 % intraoperative Komplikationen (n) 1 0 Benway et al. 2009
    67. 67. NierenteilresektionRAPN – Prä- und perioperatives Managment- VorbereitungEssen bis max. 0:00 Uhr, sonst klare Flüssigkeiten in derpräoperativen NachtKeine Abführende Maßnahmen am Abend vor der OperationMagensonde und Blasenkatheter während OPPerioperative Antibiotikaprophylaxe (z.B. 1 x 1,5 g Cefuroxim i.v.)als Single Shot
    68. 68. NierenteilresektionRAPN – postoperatives Managment- MaßnahmenFrühzeitige Mobilisation, Thromboseprophylaxe bis VollmobilisationEntfernung von Katheter/Drainage + Kostaufbau ab 1. post OP TagPostoperative Analgesie nach WHO-StufenschemaEntlassung am 3. oder 4. post OP Tag
    69. 69. Roboter-assistierte partielle Nephrektomie :Die Lagerung
    70. 70. Roboter-assistierte partielle Nephrektomie :Die Lagerung Vakuummatratze – abgeschwächte Seitenlagerung - Aufknickung- Fixation - Kippungsmöglichkeit
    71. 71. Roboter-assistierte partielle Nephrektomie :Die Lagerung Vakuummatratze – abgeschwächte Seitenlagerung - Aufknickung- Fixation - Kippungsmöglichkeit
    72. 72. Roboter-assistierte partielle Nephrektomie :Die Portanlage Intermediäre Kameraposition 0°oder 30°↓ 4-Arm System und 2 x 12mm Assistententrokare
    73. 73. Roboter-assistierte partielle Nephrektomie :Das Docking je nach Tumorlokalisation meistens in einem 15°Winkel von cranial über die Schulter kommend
    74. 74. Roboter-assistierte partielle Nephrektomie Fall- und Videopräsentation anhand eines klinischen Beispiels
    75. 75. Fall 1 56 jähriger Patient Typ II Diabetes, Steatosis hepatis, ASA II- Keine Beschwerden- Diagnose eines kleinen rechtsseitigen Nierentumors (2,5 cm) im anterioren Mittelgeschoss i.R. einer hausärztlichen Ultraschalluntersuchung mit nachfolgendem CT-Abdomen- Hb 13,8g/dl, HK 40,2 %, Creatinin 1,25 mg/dl, HST 46 mg/dl
    76. 76. Diagnostik
    77. 77. DiagnostikHilusgefässe
    78. 78. DiagnostikBezug zu den Pollinien (R.E.N.A.L.)
    79. 79. Nephrometrie R.E.N.A.L. Nephrometry score of  4-6 = low complexityNephrometry score of  7-9 = moderate complexity Nephrometry score of 10-12 = high  complexity
    80. 80. Roboter-assistierte partielle Nephrektomie Der operative Ablauf
    81. 81. Verlauf- Keine Komplikationen (Clavien 0-I), EBL 150 ml, Ischämiezeit 11 Minuten- Diagnose eines hellzelligen Nierenzellkarzinoms (25x25mm), vollständig im Gesunden entfernt (Resektatgrösse: 48x34x38mm) Histologie: pT1a Nx Mx R0 G1- Labor bei Entlassung (5. post OP Tag): Hb 13,5 g/dl, Creatinin 1,33 mg/dl, HST 58 mg/dl,
    82. 82. Fall 2 67 jähriger Patient Glaukom, art. Hypertonie, ASA II- Keine Beschwerden- Diagnose eines kleinen linksseitigen Nierentumors (4 cm) i.R. einer hausärztlichen Ultraschalluntersuchung mit nachfolgendem CT-Abdomen- Hb 15,5g/dl, Creatinin 0,91 mg/dl, HST 39 mg/dl
    83. 83. Diagnostik
    84. 84. DiagnostikHilusgefässe
    85. 85. DiagnostikBezug zur unteren Pollinie (R.E.N.A.L.)
    86. 86. Nephrometrie R.E.N.A.L. Nephrometry score of  4-6 = low complexity Nephrometry score of  7-9 = moderate complexity Nephrometry score of 10-12 = high  complexity
    87. 87. Roboter-assistierte partielle Nephrektomie Der operative Ablauf
    88. 88. Verlauf- Keine Komplikationen (Clavien 0-I), EBL 300 ml, Ischämiezeit 22 Minuten- Diagnose eines teils azinären, teils tubulären onkozytären Nierenzellkarzinoms (40x30x30mm), vollständig im Gesunden entfernt. pT1a Nx Mx R0 G1- Labor bei Entlassung (6. post OP Tag): Hb 14,3g/dl, Creatinin 0,82 mg/dl, HST 19 mg/dl
    89. 89. Was gibt’s Neues?Fluoreszenzbildgebung 1Indocyanine Green als intravenöserFluoreszenzfarbstoffErweiterte Visualisierung für:– Renale Gefäßversorgung– Tumor Identifikation 2Modifikation für Vinci Si:– Optik (Leuchtmittel, Kamera, Skop)– User Interface zum Umschalten:• Weisslicht (wie bisher)• Near Infrared (NIR) Exophytischer Nierentumor unter Weiss-(1) und NIR-(2)Licht
    90. 90. Vielen Dank für die AufmerksamkeitKontakt:Dr. Andreas SchütteLtd. Arzt Robotische UrologieSt. Antonius Hospital Gronau GmbHMöllenweg 2248599 Gronaumail: schuette@st-antonius-gronau.de

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