Clostridiumdifficile assoziierte Colitis /DiarrhoeProstataZentrum Nordwest I Möllenweg 22 I 48599 Gronau, Tel. +49 (0) 256...
St. Antonius Hospital                  Abteilung für Innere                                       Medizin       Gronau    ...
Clostridium difficileist ein sporenbildendes, grampositivesaerotolerantes anaerobesStäbchenbakterium.Die Endosporen sind e...
Die Bedeutung von C. difficileClostridium difficile wurde 1939 erstmals vonNolan beschrieben.Nicht der Erreger, sondern se...
EpidemiologieC. difficile ist die häufigste Ursache für nosokomial erworbene Diarrhöen:→Verlängerungen des Krankenhausaufe...
Risikofaktoren für Clostridiumdifficile assoziierte Diarrhö-   lange Liegedauer auf der Intensivstation-   zunehmendes Alt...
Häufigkeit bei verschiedenen Vorerkrankungen                        100%                        90%                       ...
Pathophysiologie und Pathogenese der              Diarrhö  Toxin A = Enterotoxin             → Gewebeschädigung  Toxin B =...
Pathophysiologie und Pathogenese der pseudomembranösen ColitisEntzündungsmediatoren     → aktivieren Immunzellen     → Tra...
Diagnostik der CDI•Klinischer Verlauf•Mikrobiologische Diagnostik:Nachweis von Toxinen in Stuhlprobengegeben falls Nachw...
Klinik der CDI - leichter Verlauf und                  Therapie• wässrige Durchfälle nach Einnahme von  Antibiotika• Fiebe...
Pro ze n t u a l e H ä u fi g k e i t                                         100,00%                                     ...
Klinik der CDI - schwerer Verlauf und                   Therapie• Dehydratation• Verlust an Elektrolyten und Proteinen• un...
Therapie der schwer verlaufenden CDI•   Absetzen des Antibiotikums•   Symptomatische Therapie•   Hygienemaßnahmen•   Antib...
Klassische Antibiotika 1. Metronidazol :   Tagesdois 4x 400mg für 10d• für unkomplizierte Verläufe• jungen Patienten ohne ...
Rezidivraten unter Metronidazol und                    Vancomycin• Eine signifikante Anzahl von Patienten erleiden nach Be...
Therapieversagerraten unter Metronidazol           scheinen zu steigen      Durchschnittliche Therapieversagerraten bei mi...
Neue Antibiotika3. Rifaximin:        Tagesdosis 2x 400mgWirkt als Breitbandantibiotikum → nicht selektiv4.Fidaxomicin:    ...
Fidaxomicin: Bakterizide Wirksamkeit                            gegen C. difficile                                        ...
Ergebnisse: Rezidive    (>3 Durchfälle pro 24h innerhalb von 4 Wochen nach Therapieende, Nachweis       von C. difficile-T...
Therapie des RezidivesDas erste Rezidiv einer CDI wird wie die ersteEpisode behandelt, außer der Schweregradhat sich von n...
Chirurgische Intervention• Eine Kolektomie sollte in folgenden Situationen  durchgeführt werden:   – Kolonperforation   – ...
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Maßnahmen zur Infektionskontrolle Strenge Handhygiene Wohlbedachter Einsatz antibakterieller Substanzen, um die Darmflora ...
Fazit der Veranstaltung• Metronidazol und Vancomycin sind zur Zeit Standard in der CDI-Therapie• CDI-Patienten, die mit Me...
Erreger – Entwicklung im     St. Antonius-Hospital Gronau• Auswertungszeitraum: 01.01.2010 bis  31.12.2012  Alle Fachberei...
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Ein Vortrag von Dr. med. S. Said
Oberarzt, Innere Abteilung
St. Antonius-Hospital Gronau GmbH

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  1. 1. Clostridiumdifficile assoziierte Colitis /DiarrhoeProstataZentrum Nordwest I Möllenweg 22 I 48599 Gronau, Tel. +49 (0) 2562 915-2100 - Fax +49 (0) 2562 915-2105
  2. 2. St. Antonius Hospital Abteilung für Innere Medizin Gronau Gastroenterologie Hämatoonkologie Palliativmedizin Clostridium difficile assoziierte Colitis /Diarrhoe Dr. med. Samer Said
  3. 3. Clostridium difficileist ein sporenbildendes, grampositivesaerotolerantes anaerobesStäbchenbakterium.Die Endosporen sind extremumweltresistent, sogar das saure Milieudes Magens kann ihnen nichts anhaben.
  4. 4. Die Bedeutung von C. difficileClostridium difficile wurde 1939 erstmals vonNolan beschrieben.Nicht der Erreger, sondern seine Toxine A & Bverursachen 10 % - 25 % derAntibiotika-assoziierten Diarrhöen und diePseudomembranöse Enterokolitis.
  5. 5. EpidemiologieC. difficile ist die häufigste Ursache für nosokomial erworbene Diarrhöen:→Verlängerungen des Krankenhausaufenthalt (bis zu 10 Tagen)→ Hygiene,-→ Isolierungs,-→ Therapiemaßnahmen = immense MehrkostenDas Auftreten eines neuen Stammes (Ribotyp 027) hat in Nordamerika undEuropa zu einem starken Kostenanstieg geführt.
  6. 6. Risikofaktoren für Clostridiumdifficile assoziierte Diarrhö- lange Liegedauer auf der Intensivstation- zunehmendes Alter- Antibiotikaeinnahme- Immunsuppressive Therapie- weitere multiple chronische Erkrankungen- Sondenernährung- lange stationäre Behandlung- schwere chirurgische Eingriffe- Leben in einer Pflegeeinrichtung- Teilen des Krankenzimmers mit infizierten Patienten- Einnahme von Antazida (Schroeder, 2005)
  7. 7. Häufigkeit bei verschiedenen Vorerkrankungen 100% 90% 80%Häufigkeit prozentual 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Art der Vorerkrankung Personenzahl gesamt Personen mit entsprechender Vorerkrankung
  8. 8. Pathophysiologie und Pathogenese der Diarrhö Toxin A = Enterotoxin → Gewebeschädigung Toxin B = Zytotoxin → Verlust der Schrankenfunktion → parazellulärer Fluss → Diarrhö
  9. 9. Pathophysiologie und Pathogenese der pseudomembranösen ColitisEntzündungsmediatoren → aktivieren Immunzellen → Transmitterfreisetzung → überschießende entzündliche Reaktion der Darmschleimhaut → makroskopisch sichtbare pseudomembranöse ColitisPseudomembranen = Nekrose von Leukozyten und Fibrinauflagerungen
  10. 10. Diagnostik der CDI•Klinischer Verlauf•Mikrobiologische Diagnostik:Nachweis von Toxinen in Stuhlprobengegeben falls Nachweis vom Erreger durch PCR•Endoskopische/Histologisch Diagnostik
  11. 11. Klinik der CDI - leichter Verlauf und Therapie• wässrige Durchfälle nach Einnahme von Antibiotika• Fieber• BauchschmerzTherapie:• Absetzung des Antibiotikums• Symptomatische Therapie• Hygienemaßnahmen
  12. 12. Pro ze n t u a l e H ä u fi g k e i t 100,00% 120,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 0,00% F ie b e r 38,60% Ba u ch sc h m e rze 96% n L e u co zy t e n 59% CR P 70,20%S ym ptom e Blu t im St u h l P roz entualbetrachtung 12,30% H äufigkeit der S ym ptom atik T o xin 96,50% Ü b e lke it u n d Erb re ch e n 19,30% Aku t e s N ie re n v e rsa g e n 19,30%
  13. 13. Klinik der CDI - schwerer Verlauf und Therapie• Dehydratation• Verlust an Elektrolyten und Proteinen• untere gastrointestinale Blutung• Erschlaffung und Ausweitung des Darmes, toxisches Megacolon• eventuelle Auflösung der Darmwände• Sepsis, assoziiert mit erhöhter Mortalität• 25% Rezidiventwicklung mit ähnlicher Symptomatik
  14. 14. Therapie der schwer verlaufenden CDI• Absetzen des Antibiotikums• Symptomatische Therapie• Hygienemaßnahmen• Antibiotische Behandlung• Chirurgische Intervention
  15. 15. Klassische Antibiotika 1. Metronidazol : Tagesdois 4x 400mg für 10d• für unkomplizierte Verläufe• jungen Patienten ohne Komorbiditäten2. Vancomycin : Tagesdosis 4x 125mg für 10d• bei Metronidazol – Unverträglichkeiten• Frauen im fertilen Alter• ABER beim Einsatz beider Medikamenten ist eine hohe Rezidivrate von bis zu 25% nachgewiesen und die Medikamente hemmen Sporen- & Toxinbildung nicht.
  16. 16. Rezidivraten unter Metronidazol und Vancomycin• Eine signifikante Anzahl von Patienten erleiden nach Behandlung mit Metronidazol und Vancomycin ein Rezidiv Durchschnittliche Rezidivraten (% Fälle) 29 28 20 % 12 7.7 6.6 1980er 1990er 2000er
  17. 17. Therapieversagerraten unter Metronidazol scheinen zu steigen Durchschnittliche Therapieversagerraten bei mit Metronidazol behandelten Patienten (% Fälle) 18,3 % 3,6 2,4 1980er 1990er 2000er
  18. 18. Neue Antibiotika3. Rifaximin: Tagesdosis 2x 400mgWirkt als Breitbandantibiotikum → nicht selektiv4.Fidaxomicin: Tagesdosis 2x 200mg• Wirkt bakterizid• Hemmt Sporen & Toxinbildung• Reduzierte Rezidivrate• Hohe Spezifität gegen C. difficile• Schont die natürliche DarmfloraRifaximin und Fidaxomicin werden nicht im Darm resorbiert und wirken deshalb nicht systemisch.
  19. 19. Fidaxomicin: Bakterizide Wirksamkeit gegen C. difficile In vitro Aktivität von Fidaxomicin und Vancomycin gegen C. difficile im zeitlichen Verlauf 1 × 108koloniebildende Einheiten/ml 1 × 106 Kontrolle Fidaxomicin (4 x MIC; 1× 104 0,5 µg/ml) Vancomycin (4 x MIC; 4 µg/ml) 1 × 102 2 6 24 48 Zeit (Stunden)
  20. 20. Ergebnisse: Rezidive (>3 Durchfälle pro 24h innerhalb von 4 Wochen nach Therapieende, Nachweis von C. difficile-Toxin A und/oder B im Stuhl und der Notwendigkeit einer erneuten Behandlung gegen CDI) Patienten (%) p=0,005 p<0,001 25,3 26,9 15,4 12,7.
  21. 21. Therapie des RezidivesDas erste Rezidiv einer CDI wird wie die ersteEpisode behandelt, außer der Schweregradhat sich von nicht-schwer zu schwerverschlechtert.
  22. 22. Chirurgische Intervention• Eine Kolektomie sollte in folgenden Situationen durchgeführt werden: – Kolonperforation – Systemische Entzündung und Verschlechterung des klinischen Zustandes – Nichtansprechen auf Antibiotikagabe und gleichzeitige Diagnose eines toxischen Megakolons und eines schwerem Ileus• Da eine Kolektomie ein signifikantes Risiko für Morbidität und Mortalität birgt, sollte diese durchgeführt werden, bevor der Zustand des Patienten zu schlecht ist
  23. 23. Alternativtherapie: Fäkale Transplantation • Fäkale Bakteriotherapie wird in den ESCMID-Leitlininen zur Behandlung der CDI nicht erwähnt, aber sie wurde bei einigen Patienten eingesetzt, um die normale Darmflora durch den Einsatz von Fäzes gesunder Spender wieder herzustellen – Der Spender ist typischerweise ein auf Infektionskrankheiten überprüftes Familienmitglied – Administration via Koloskopie, nasogastraler Sonde oder Retentions- Einlauf Klinische Erfahrungen: • Berichte über vollständige Ausheilung in Fallserien bei rezidivierender/refraktärer CDI1 • Fehlende Daten aus prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien1. Yoon & Brandt. J Clin Gastroenterol 2010;44:562–66
  24. 24. t
  25. 25. eAbb. 15 zeigt die prozentuale Verteilung der relevanten Symptome und Befunde
  26. 26. Maßnahmen zur Infektionskontrolle Strenge Handhygiene Wohlbedachter Einsatz antibakterieller Substanzen, um die Darmflora des Patienten zu schützen Isolation von Patienten mit Stuhlinkontinenz Barriereschutz (z.B. Kittel und Handschuhe) Eigenes Equipment für CDI-Patienten Reinigung und Desinfektion der Station Unterweisung des medizinischen Personals und der Besucher über die Übertragungswege der CDIKelly & LaMont. NEJM 2008;359:1932–40Vonberg et al Clin Microbiol Infect 2008;14(Suppl.5):2–20
  27. 27. Fazit der Veranstaltung• Metronidazol und Vancomycin sind zur Zeit Standard in der CDI-Therapie• CDI-Patienten, die mit Metronidazol oder Vancomycin behandelt wurden, erleiden in bis zu 25% der Fälle innerhalb von 30 Tagen ein Rezidiv.• Neue Substanzen, die Versorgungslücken von CDI-Patienten schließen, sind notwendig• Fidaxomicin ist ein neues orales makrozyklisches Antibiotikum zur Behandlung der CDI bei Erwachsenen
  28. 28. Erreger – Entwicklung im St. Antonius-Hospital Gronau• Auswertungszeitraum: 01.01.2010 bis 31.12.2012 Alle Fachbereiche• Gemeinschaftspraxis Dr. Löer, Dr. Treder & Kollegen• Jahr 2010 2011 2012 Gesamt 56 56 109

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