1. Anestesia Intravenosa Total
Monumento erigido por Thomas Lee en el Public Garden (Boston)
para conmemorar el descubrimiento de la insensibilidad al dolor
causada por el éter
XVII
ANESTESIA INTRAVENOSA
TOTAL
297

2. Patiño W.
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3. Anestesia Intravenosa Total
ANESTESIA INTRAVENOSA
WILLIAM
PATIÑO M
En la actualidad hay un creciente entusiasmo por las técnicas intravenosas por
la aparición de potentes analgésicos opioides y agentes de inducción de rápida acción
y recuperación. Igualmente, aumenta el interés por las técnicas balanceadas. Aquí
presentaremos en forma sintética las drogas con las cuales se pueden aplicar dichas
técnicas.
ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL (TIVA)
Cuando hablamos de anestesia intravenosa total nos referimos a la técnica pura en la
cual sólo estamos utilizando agentes intravenosos sin ayuda de los agentes inhalatorios.
Esta técnica tiene las siguientes ventajas:
1.- Abolir o atenuar las complicaciones de los agentes inhalados como son:
a.- la hipertermia maligna.
b.- depresión cardiorespiratoria.
c.- la contaminación de quirófanos.
d.- los aumentos indeseados del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la presión
intracraneana (PIC).
e.- la hepatitis por halotano, la falla renal, etc.
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4. Patiño W.
f.- la pérdida de la vasoconstricción • Rapidez de iniciación de acción y
pulmonar hipóxica de recuperación.
• No tener efectos excitatorios.
2.- Disminuir los tiempos de • No producir depresión
recuperación. respiratoria.
• No ser disparador de hipertermia
3.- En algunos casos proveer maligna.
analgesia prolongada al paciente. • No causar dolor a la inyección.
• Carecer de respuesta alérgica y
4.- Mínima confusión postoperatoria, toxicidad tisular.
según el agente usado. • Ser hidrosoluble.
•Carecer de efectos
5.- Disminuir algunas complicaciones hemodinámicos
postoperatorias como el vómito, de • Tener antagonista específico.
acuerdo al agente seleccionado. • Estabilidad a temperatura
ambiente por largos períodos.
A pesar de estas ventajas, en nuestro
medio no se ha logrado desplazar la Las formas posibles de aplicación
anestesia inhalatoria de la práctica clínica, de la anestesia intravenosa son, en forma
principalmente por el aparente mayor costo de bolos a necesidad, bolos a intervalos
que tendría la técnica intravenosa pura. predeterminados, y la infusión continua
Sinembargo, con la aparición de agentes a través de bombas de infusión con ajuste
analgésicos potentes como el fentanyl, automático o manual.
sufentanyl, alfentanyl y el remifentanyl,
con la facilidad de dosificación con las
bombas de infusión modernas se ha 1. AGENTES ANESTÉSICOS
renovado el interés por esta técnica y se INTRAVENOSOS
han revisado las indicaciones.
1.1 Propofol. (Diprivan®)(Ver
Las posibles desventajas serían: además pag.115)
• Un costo que es variable y puede Un alquil fenol formulado al 1%,
ser mayor que en la anestesia inhalatoria solubilizado en una solución de leche de
de acuerdo a las drogas que se escojan para soya, glicerol, emulsión de clara de huevo.
la técnica Se requiere buena técnica aséptica por la
•La necesidad de disponer de posibilidad de crecimiento bacteriano.
microprocesadores para infusión
controlada. Características:
• La posibilidad según • Rápido inicio de acción.
manejo y experiencia de recuerdos • Corta duración de acción.
intraoperatorios. • Mínima confusión postoperatoria.
• Buen efecto antiemético.
El agente anestésico intravenoso • No es antianalgésico.
a escoger idealmente debe reunir • Disminuye el FSC (25-50%)
características como:
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5. Anestesia Intravenosa Total
• Aumenta la resistencia cerebrovascular • Como anticonvulsivante.
(51-55%) • Para protección cerebral.
Usos: Desventajas:
• Para inducción de anestesia. • Modesta disminución de la presión
• Para mantenimiento de anestesia arterial.
intravenosa total. • Depresión temporal de la ventilación.
• Para sedación. • Dolor a la inyección.
• Para disminuir náuseas. • A dosis repetidas la recuperación puede
• Para protección cerebral. ser prolongada.
Desventajas: Dosis:
• Dolor a la inyección ( mezclar o usar • Inducción: 5-7 mgs/kilo, en maternas 3-5
lidocaína previamente). mgs/kilo
• Mioclonías y uno que otro reporte de • No usado en anestesia intravenosa total.
convulsiones.
• Efectos cardiovasculares más marcados Metohexital (Brevital®).
que con tiopental
Es un barbitúrico que posee una
Dosis: rápida duración de acción, pero con
• Para inducción: 1-2.0 mgs/kilo mayores efectos excitatorios del s.n.c. Es
• En sedación: 10-50 µgs/kilo/min en la actualidad muy utilizado en niños
• En anestesia intravenosa total: 50-150 mayores de 5 años para inducción por vía
µgs/kilo/min. rectal a dosis de 30 mgs/kilo.
1.2 Barbitúricos. 1.3 Ketamina (Ketalar®) (ver
también la página 110)
Tiopental Sódico (Pentotal®)
Derivado fenciclidínico. Se presenta
Derivado del ácido barbitúrico. en mezclas racémicas. Un sitio de acción
Hipnótico. Soluble en agua. De acción importante es inhibiendo las señales en el
ultracorta (ver página 105). receptor excitatorio NMDA.
Características: Características:
• Rápido inicio de acción. • Altamente liposoluble.
• La terminación de acción es por • Potente analgésico
redistribución. • Produce amnesia
• Efecto anticonvulsivante. • Activación adrenérgica.
• Protector cerebral (disminuye consumo • Protector cerebral? (por su acción en los
de oxígeno). receptores NMDA).
• Inicio de acción rápida (1 min.)
Usos: • Duración de acción (15 minutos)
• Como agente de inducción único
o en combinación con otros agentes Usos:
(opioides) • Agente inductor.
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6. Patiño W.
• En anestesia intravenosa total • No efectos acumulativos.
combinado con otros agentes. • Amplio márgen de seguridad.
• Como analgésico a dosis bajas (0.5
mgs/kilo). Usos:
• Como sedante. • Como agente inductor (su mejor
• Para premedicación en niños. indicación es en pacientes inestables
hemodinámicamente)
Desventajas:
• Aumento de secreciones. Desventajas:
• Sueños y delirio de emergencia. • Inyección dolorosa.
• Incrementa presión intraocular. • Suprime por 4-8 horas la enzima
• Aumenta tono muscular. 11b hidroxilasa (clave en la producción
• Nistagmus. de esteroides).
• Produce mioclonías
Dosis: • Alta incidencia de náusea y vómito
Inducción: IV 1-2 mgs/kilo, por vía postoperatorio.
muscular 4-6 mgs/kilo. •Es costoso
Para TIVA se ha usado en Dosis: Inducción: 0.3 mgs/kilo
combinación con diferentes drogas a dosis
de 240 µgs/kilo/min. 1.6 Alphaxalone/ Alphadolona
(Alfatesín®.)
1.4 Benzodiacepinas.
Mezcla de 2 esteroides, solubilizado
De las benzodiacepinas en ocasiones en aceite de castor (cremofor EL)
se usa el midazolam para inducción,
además de los usos que tiene como sedante. Características:
Produce amnesia. Moderada depresión • Rápido inicio de acción y rápida
respiratoria que depende de la dosis y el recuperación.
cual se potencia al usar conjuntamente • No efecto acumulativo.
con otros depresores respiratorios como • Mínimos efectos
los opiáceos. cardiovasculares.
• Reacciones alérgicas aún choque
1.5 Etomidato (ver también anafiláctico al cremofor.
página 114) • Se puede utilizar en infusiones
Sedante hipnótico, no barbitúrico, continuas con otros agentes.
de acción ultracorta. No efecto analgésico.
Es un imidazol dispensado en una solución
altamente hiperosmolar (> 4500 mosm/l) 2.- OPIÁCEOS.
en propilen-glicol.
Los opiáceos son usados en la
Características: práctica anestésica básicamente para
• Rápido inicio de acción y pronta analgesia, sedación, para disminuir los
recuperación. requerimientos de agente inductor,
• Mínimos efectos cardiovasculares. para disminuir la MAC de los agentes
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7. Anestesia Intravenosa Total
inhalados, y para anestesia intravenosa • Liberación de histamina
total, o en combinación con los despreciable
anestésicos intravenosos ya mencionados • Disponible en nuestro medio.
o con agentes inhalados (anestesia • Estabilidad hemodinámica
balanceada).
Usos:
Nos vamos a referir básicamente • Como analgésico: 1-2 µcgs/kilo
a los opiáceos mas recientes, los cuales • Para atenuar respuesta simpática a
son agonistas puros. Los opioides actúan la intubación: hasta 10 µcgs/kilo
como agonistas en receptores opiáceos • Como anestésico único (en cirugía
específicos, en s.n.c. (tallo cerebral y cardíovascular 50-150 µcgs/kilo)
cordón espinal). Son susceptibles de • En TIVA en infusión continua
reversar sus efectos con antagonistas (10 µcgs/kilo bolo inicial, luego instalar
específicos. goteo a 0.07 µcgs/kilo/min y según
respuesta clínica adaptar la rata de
Receptores: infusión. Suspender 20 minutos antes de
la conclusión de la cirugía). Usualmente
• Mu 1 su estimulación produce se usa en combinación con otros agentes
analgesia supraespinal. como el propofol.
• Mu 2 su estímulo produce:
hipoventilación, bradicardia, dependencia Desventajas:
física. • Depresión respiratoria.
• Delta es un modulador del • Náusea y vómito postoperatorio
receptor Mu (si se dá en combinación con propofol o
• Kappa su estímulo produce: droperidol se disminuye la incidencia).
analgesia, sedación, hipoventilación y • Retención urinaria.
miosis. • Rigidez muscular.
• Sigma su estímulo produce:
disforia, hipertonía, taquicardia, Presentación: ampolla 10cc/
midriasis. 0.5mgs
Fentanyl® Alfentanyl
Características. Características:
• Agonista opioide. • Agonista opioide.
• Relacionado a la fenilpiperidina • Análogo del Fentantyl, menos
• 75 a 125 veces más potente que potente.
la morfina. • Rápida acción (1-2 min)
• Se presenta como solución acuosa, • Corta duración por redistribución.
isotónica, libre de preservativos. (vida media de eliminación 70-98 min)
• De iniciación de acción rápida (5-6 • Se presenta como solución acuosa,
minutos) y con vida media de eliminación libre de preservativos.
según Stoelting de 185 a 219 min. • Estabilidad hemodinámica.
• Liposoluble. • Analgesia postoperatoria.
• Metabolismo hepático. • Disponible en nuestro medio.
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8. Patiño W.
Remifentanyl (Ultiva®)
Usos:
Inductor de anestesia. 120 µgs/kilo Características:
Coadyuvante de la anestesia en • Derivado anilidopiperidínico.
bolos pequeños adaptados a la situación • Agonista Mu selectivo.
clínica. • Rápida iniciación de acción. 1
En TIVA en infusión continua a min.
dosis que oscilan entre 25 a 150 µgs/kilo/ • Rápida terminación de acción. 10
hora, adaptado según duración de cirugía. a 20 minutos.
• Poco efecto acumulativo.
Desventajas: • Rápida recuperación.
• Depresión respiratoria. • Metabolizado por esterasas no
• Náuseas y vómito específicas plasmáticas y tisulares.
postoperatorio. • Unión protéica del 70%.
• Rigidez muscular (manejo con • Excreción renal
relajantes musculares o antagonistas) • Disponible en nuestro medio.
• Mioclonías. • Costoso.
• Bradicardia (según dosis)
Usos:
Presentación. Ampollas 5cc, con 0.5 • Coadyuvante a la inducción. 0.5-1
mgs/cc. µgs/k .
• En infusión continua a 0.25-1
Sufentanyl. µgs/kilo/minuto.
• Para analgesia postoperatoria e
Características. infusión a 0.1 µg/kilo/min.
• Agonista opioide.
• Es 5 a 10 veces más potente que Desventajas:
el Fentanyl. Tiene el potencial para producir
• Iniciación acción. 5 minutos las mismas complicaciones de todos los
• Altamente liposoluble. opioides pero por su rápido metabolismo
• Duración acción. 60 minutos. éstas son transitorias. Debido a su efecto
• Alta unión protéica (92%). tan fugaz es conveniente que 20 minutos
• Metabolismo Hepático. antes de suspender el remifentanyl, se le
aplique analgesia apropiada al paciente.
Usos:
• Como Inductor. Conclusión. Existen un sinnúmero
• Como coadyuvante analgésico en de agentes, anestésicos unos, analgésicos
la inducción y en la anestesia balanceada. otros, de cuya combinación juiciosa
• Para mantenimiento en y adaptada al paciente en particular,
procedimientos mayores. podemos brindar una anestesia segura, con
• En analgesia epidural. la menor cantidad de efectos secundarios
y con bajos costos.
Las complicaciones son las mismas
de todos los opioides. Es importante recalcar que las dosis
dadas son unas guías y es la respuesta
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9. Anestesia Intravenosa Total
clínica del paciente la que permite hacer Causa hipotensión ligera y
los ajustes del caso. disminución en la resistencia vascular
periférica, por acción central y por
bloqueo alfa. Estos efectos son más
notables si el paciente está hipovolémico,
Neuroleptoanestesia si se cambia bruscamente de posición
o recibe otros vasodilatadores. Parece
Es la combinación de una droga ser que el droperidol tiene actividad
neuroléptica (droperidol) con un analgésico antiarrítmica, al menos aumenta el
potente (fentanyl) en una proporción umbral para la producción de arritmias
de 50:1. Esta mezcla es conocida con el halotano.
comercialmente como Thalamonal® A nivel de SNC produce vasocons-
(droperidol 2.5 mg + fentanyl 0.05 mg). tricción cerebral, con disminución del
Su uso como droga única constituiría flujo sanguíneo cerebral, sin alterar
la neuroleptoanalgesia, pero cuando se grandemente la rata metabólica.
le adiciona algún agente que provoque Esto hace la neuroleptoanestesia de
pérdida de la conciencia y amnesia, se elección en pacientes con hipertensión
hablará de la neuroleptoanestesia. endocraneana.
La neuroleptoanestesia tiene las Entre sus efectos secundarios están:
siguientes ventajas: las reacciones extrapiramidales. Presentes
• No contaminación de quirófano. en el 1% de los pacientes. Varía desde
• Menores costos. grados menores de hipertonía hasta una
• Antiemesis marcada. crisis parkinsoniana típica. Responde
• Buena analgesia postoperatorio. a la atropina, prometazina u otro
• Despertar suave y gradual. antiparquinsoniano.
• Buena tolerancia al tubo en caso de
dejar intubado al paciente. El fentanyl es un analgésico opiáceo,
• Relativa estabilidad hemodinámica. de amplio uso en la práctica clínica, sus
acciones ya fueron discutidas (p.303).
Esta técnica se caracteriza por:
• Un estado de indiferencia al medio. Poco se usa ahora la técnica pura, se
• Ausencia de actividad motora hace como parte de una técnica balanceada,
• Supresión de reflejos autonómicos asociada a óxido nitroso y concentraciones
• Relativa estabilidad cardiovascular. bajas de gases (menos de 1 MAC). En
general se usa para inducción una dosis
El droperidol es una butirofenona, de Thalamonal® de 1cc/10 kgs de peso, la
por lo cual es antagonista de la dopamina. cual puede ser complementada con otros
Es un potente antiemético central por agentes de inducción. El mantenimiento
el bloqueo dopaminérgico en la zona se hace con oxígeno y óxido nitroso. El
quimiorreceptora gatillo, y tiene acciones fentanyl® debe repetirse cada 20 ó 30
periféricas al incrementar el tono del minutos (mitad o una tercera parte), o a
esfínter esofágico inferior y aumentar el requerimiento del paciente. El droperidol
vaciamiento gástrico. por su vida media prolongada (4-6 horas),
no es necesario repetirlo.
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10. Patiño W.
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