1. Amenaza de Parto Pretérmino
INTRODUCCIÓN
El nacimiento prematuro es definido médicamente como el parto ocurrido
antes de 37 semanas de gestación, en oposición a la mayoría de los embarazos
que duran más de 37 semanas, contadas desde el primer día de la
última menstruación.
El nacimiento prematuro ocurre entre 6-12% de los nacimientos en la
mayoría de los países. Mientras más corto es el período del embarazo, más
alto es el riesgo de las complicaciones. Los bebés que nacen en forma
prematura tienen un alto riesgo de muerte en sus primeros años de vida.
Existe también un alto riesgo de desarrollar serios problemas de salud como:
parálisis cerebral, enfermedades crónicas a los pulmones,
problemas gastrointestinales, retraso mental, pérdida de la visión y el oído.
A pesar que existen varios factores conocidos que llevan al nacimiento
prematuro, en casi la mitad de todos los nacimientos de este tipo se desconoce
su causa. Cuando las condiciones lo permiten, los doctores pueden intentar
detener el trabajo de parto prematuro, para que así el embarazo pueda
continuar hasta su término, aumentando así las probabilidades del bebé de
sobrevivir con buena salud. Sin embargo, no existen métodos fiables para
detener o prevenir el trabajo de parto prematuro en todos los casos.
Después de nacer, el bebé prematuro es llevado a Unidad Neonatológica de
Cuidados Intensivos. Allí los bebés son puestos en incubadoras, una cuna
cerrada en plástico con ambiente controlado diseñada para mantener los
bebés tibios y limitar su exposición a gérmenes. En algunos casos se usa una
atmósfera enriquecida de oxígeno, aunque se trata de evitar ya que puede
causar efectos secundarios dañinos. Los bebés prematuros pueden ser dados
de alta del hospital cuando ya no necesitan los cuidados intensivos constantes
que el hospital provee.
A continuación hablamos más detallado de este tema, esperando que le sea de
su utilidad…
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2. Amenaza de Parto Pretérmino
CONCEPTOS GENERALES
Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientes
como para producir borramiento y dilatación cervical, progresivas, a partir de
la semana 20 de gestación antes de las 37 semana de gestacion. Con un peso
menor de 500 gramos
Recién nacido pretérmino o prematuro: aquel que nace luego de la semana
20 y antes del término.
INCIDENCIA
• 6 – 8% de embarazos.
• Representa el 70% de morbi-mortalidad neonatal.
FACTOR DE RIESGO
Se clasifican en:
• INFECCIONES
 Vaginosis bacteriana.
 Enfermedades de transmisión sexual.
 Infecciones del tracto urinario.
 Corioamnioitis
• SOBREDISTENSIÓN UTERINA
 Embarazo múltiple.
 Polihidramnios
• DISTORSIÓN UTERINA
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3. Amenaza de Parto Pretérmino
 Malformaciones müllerianas.
 Miomatosis uterina
• ALTERACIONES DEL SOPORTE CERVICAL
 Incompetencia ístmico-cervical.
 Conización cervical
• DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA.
• INSUFICIENCIA ÚTERO-PLACENTARIA
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatología estará caracterizada por la aactivación prematura del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, unión coriondecidual se produce FLC
(factor liberador de corticotropina) este Induce la síntesis de receptores de
oxitocina y prostaglandinas à Actividad uterina.
Ademas, tambien son factores de la fisiopatología:
• Estrés físico o psicológico.
• 28% de partos pretérminos en embarazos únicos se deben a
complicaciones médicas y obstétricas: preeclampsia, sufrimiento fetal,
RCIU, DPPNI.
• Amenaza de aborto: El antecedente del mismo se asocia a parto
prematuro y DPPNI.
• Estilo de vida: Tabaquismo, drogadicción, pobre ganancia de peso
materno, condiciones laborales estresantes, violencia intrafamiliar.
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• Corioamnionitis: Presencia de bacterias en amniocentesis del 20% de
mujeres con APP, sin datos clínicos de infección, con membranas
íntegras.
• No hay una barrera absoluta que prevenga la infección ascendente.
• E. coli es la más frecuente.
• Infección periodontal: Infección por organismos gram negativos
anaerobios, presentes en más del 50% de la población.
• Factores de riesgo: edad avanzada, tabaquismo, diabetes.
• El tratamiento de la enfermedad periodontal en el embarazo reduce el
riesgo de parto pretérmino
DIAGNOSTICO
Parto pretérmino: Actividad uterina persistente, con modificaciones cervicales
(borramiento y dilatación).
Se caracteriza por:
• Contracciones con dolor, 6 ó más por hora.
• Cérvix < 25 mm de longitud (US endovaginal).
Los síntomas ayudan a la determinación del diagnostico
• Presión pélvica.
• Aumento de descarga vaginal.
• Dolor a nivel lumbar y sacro.
• Dolor abdominal tipo cólico menstrual
Además de los síntomas existen factores predictores de parto
pretérmino
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5. Amenaza de Parto Pretérmino
• Dilatación inicial > 3 cm.
• Borramiento inicial > 80%.
• Sangrado transvaginal.
• Ruptura de membranas
DIAGNOSTICO MEDIANTE MÉTODOS DE IMAGEN Y LABORATORIOS
ULTRASONIDO:
• US endovaginal.
• Puntos de referencia: orificio cervical interno, canal endocervical y
orificio cervical externo.
• Longitud cervical normal en las semanas 22 – 30 (p 50): 35 mm
PRUEBA DE FIBRONECTINA FETAL
Proteina que normalmente se encuentra en el flujo vaginal durante la
implantación del saco gestacional.
Reaparece en el fluido vaginal cuando el embarazo se aproxima al término.
Su presencia indica una disrupción de la superficie de adhesión de las
membranas fetales a la decidua
Prueba positiva + contracciones persistentes + dilatación cervical ≤ 3 cm:
sensibilidad del 90% para parto pretérmino.
DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA AMENAZA DE ABORTO
Se basara principalmente en tres elementos:
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6. Amenaza de Parto Pretérmino
• La edad del embarazo
• Las características de las contracciones uterinas
• El estado del cuello uterino
Otros signos pueden ser:
• Partos previos de pre términos
• Infección Urinaria
• Rotura Prematura de Membrana
La edad del embarazo oscila entre las 22 semanas a 36 semanas. Cuando hay
duda sobre la edad estacional el tamaño y la madurez fetal son los signos de
mayor importancia.
• Se puede realizar amniocentesis
• La altura uterina
• Diámetro biparental u otra sonografia
• Las contracciones uterinas serán mayores de lo usual para la edad
estacional
MEDICAMENTOS UTEROINHIBIDORES:
• Bloqueadores de los canales de Calcio.
• Nifedipina.
• Sulfato de magnesio.
• Inhibidores de la sintesis y liberacion de prostaglandinas.
• Indometacina.
• Progesterona natural
Manejo con el paciente:
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7. Amenaza de Parto Pretérmino
• Se debe colocar la paciente en descanso y monitoreo
• Se pueden administrar fármacos útero inhibidores
• Se debe observar el cuello uterino
• Primero ocurrirá el borra miento
• Luego la dilatación
• Posición del cuello uterino
• Cuando se supera la cifra de >= 3cm los fármacos uteroinhibidores no
serán suficiente
Cuando el parto está confirmado o el parto prematuro está instalado se
aplican:
• Uteroinhibidores
• Fármacos para acelerar la madures pulmonar fetal
TRATAMIENTO
La base del enfoque terapéutico es la eficacia demostrada por ensayos clínicos
controlados de algunos fármacos y hormonas que actúan unos como
uteroinhibidores y otros como inductores de la madurez pulmonar fetal.
A continuación se describen aquellos fármacos que han demostrado tener
alguna utilidad terapéutica:
Betamiméticos (agonistas de los receptores betaadrenérgicos); se sabe que
la adrenalina estimula los adrenoreceptores alfa y beta del útero humano
grávido e inhibe las contracciones uterinas, pero su aplicación clínica ha sido
descartada por que a dosis útiles provoca múltiples efectos colaterales. El
estudio de los betamiméticos partió del concepto farmacodinamico de que es
posible la estimulación diferenciada de los receptores adrenérgicos. Con el
objetivo de actuar sobre la musculatura uterina y reducir los efectos adversos,
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se inicio el desarrollo químico de agentes mas selectivos orientados a
estimular los adrenoceptores beta. La estructura de los betamimeticos es la B-
feniletilamina, a la que se le han agregado diferentes radicales para aumentar
su actividad intrínseca sobre el adrenoceptor beta.
Efectos de las drogas betamimeticas mediados por los adrenoceptores
B1 y B2:
• Efectos Cardiovasculares:
• Aumento de la FC
• Aumento del consumo de O2
• Aumento de las fuerza contráctil
• Relajación Intestinal
• Relajación uterina
• Broncodilatacion
• Aumento de la contractilidad muscular estriada
• Lipolisis
En el feto el efecto mas importante que se produce es la taquicardia, aunque
esta solo alcanza un 50% o menos del incremento de la frecuencia cardiaca
materna. No se han encontrado alteraciones neurológicas ni bioquímicas en el
seguimiento de niños a largo plazo.
Existen sustancias que antagonizan los efectos de las drogas estimulantes de
los adrenoceptores beta. Se ha demostrado que a determinadas dosis de un
bloqueantes beta, ejemplo el propanolol, es posible controlar la taquicardia y
la hipotensión materna sin interferir en la relajación uterina.
Inhibidores de la síntesis y liberación de prostaglandinas: su utilización
como tocolíticos parte del conocimiento de que las prostaglandinas
intervienen en la regulación de la contractilidad uterina. Se ha demostrado
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9. Amenaza de Parto Pretérmino
que la síntesis de prostaglandinas y su liberación pueden ser inhibidas por
agentes antiinflamatorios o antipiréticos del tipo aspirina o indometacina.
Efectos adversos en el humano dicho en el feto o el recién nacido son motivos
de controversia.
Bloqueantes del calcio: tendrían un efecto similar a los betamimeticos. Estos
actúan relajando la musculatura uterina. Estos reducen la resistencia
vascular y podría provocar hipotensión materna con una posible disminución
de la perfusión uteroplacentaria y de la oxigenación fetal.
Antagonista de la oxitocina: como inhibidores competitivos ocupan los
receptores uterinos de la oxitocina y reducirían la contractilidad uterina. El
atosiban, que es un nonapeptido análogo de la oxitocina, sería un inhibidor
competitivo que a similares efectos tocoliticos no tendría los efectos
colaterales adversos de los fármacos betaadrenergicos convencionales.
Pareciera que estefarmaco por su mayor especificidad uterina es una opción
frente a la escasa oferta de tocoliticos que sean eficaces con mínimos efectos
adversos.
ACELERACIÓN DE LA MADURACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR FETAL
Los recién nacidos pretérmino pueden presentar un síndrome de dificultad
respiratoria (SDR) y otras complicaciones derivadas de su inmadurez,
inclusivo su muerte, que son más frecuentes y graves cuanto más prematuro
es el nacimiento. Ante la eficacia de los glucocorticoides dado a la madre para
el SDR y la mortalidad neonatal, siempre hay que intentar inducir la madurez
pulmonar entre la semana 28 y 33 inclusive cuando hay un embarazo con
evidentes factores de riesgo de pretérmino o ante una amenaza de parto
prematuro.
La síntesis de agentes tensioactivos o surfactante es el hecho de mayor
importancia en la maduración pulmonar fetal. El surfactante es un complejo
lipoproteico que tapiza todo el alveolo pulmonar disminuyendo la tensión
superficial de interfase liquido pulmonar/ aire alveolar evitando asi el colapso
alveolar.
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10. Amenaza de Parto Pretérmino
Se ha demostrado que los glucocorticoides acelaran la biosíntesis del
surfactante pulmonar. Los posibles mecanismo de esta opción no están aun
totalmente aclarados.
Dos teoría tratan de explicarla:
1. Las acelaracion de la maduración de la función pulmonar es
mediatizada por el sistema ATP – AMPc , en el que los glucocorticoides
estimulan la enzima adenilciclasa que transforma el ATP en AMPc y
AMP.
2. Los corticoides ejercen acción sobre el nucleo sobre las células
alveolares tipo 2, que por el intermedio del RNA mensajero transfiere la
información a los Ribosomas, donde se sintetiza el surfactante.
Además de los corticoides, otras sustancias han sido identificadas como
aceleradores de la madurez pulmonar fetal (catecolaminas o fármacos
sintéticos de acción betaestimulante, tiroxina, heroína, aminofilina). Podría
existir una interacción entre los glucocorticoides y la catecolaminas.
Los corticoides que han demostrado eficacia son:
• Betametasona(6mg de fosfato + 6mg de acetato betametasona)
En total 12mg im / dia x 2 dias, dexametasona 6mg im cada 12 h x 2 días y la
hidrocortisona 500mg cada 12 h por 2 días. El tratamiento materna con
alguno de esto corticoides redujo entre un 37 % y un 56% el riesgo de
aparición SDR del neonato pretérmino. Estos datos corresponden a un análisis
sobre 18 ensayos clínicos controlados realizados entre los años 1972 y 1995
que sumo más de 3700 partos con factores de riesgo de pretérmino y que
presentaron, el grupo sin tratamiento materno previo, en frecuencia de SDR.
CONDUCTA TERAPÉUTICA
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11. Amenaza de Parto Pretérmino
• Establecido el diagnostico de amenaza de parto prematuro en su etapa
inicial, se comienza de inmediato con el tratamiento, que tendera a
inhibir simultáneamente las contracciones uterinas y a inducir la
madurez pulmonar fetal.
• Repasar las contraindicaciones para prolongar la gestación y las de las
drogas a utilizar.
• Realizar controles clínicos maternos fetales en condiciones basales.
• Diagnosticar y tratar la patología asociada, simultáneamente con el
esquema uteroinhibidor e inductor de la madurez pulmonar. En
ocasiones puede ser la causa del parto prematuro. (tratamiento
etiológico por ejemplo, vaginitis e infecciones).
Tratamiento inicial
Implica el uso conjunto de varios fármacos. Unos inhibirán las contracciones
uterinas por mecanismos diferentes y otros aceleraran la madurez pulmonar
fetal.
El esquema normativo es el siguiente:
• Reposo en cama mientras se inicia la tocolisis inicial. Luego el reposo
estará alternado con movilidad materna sin esfuerzo físico ( fuera de la
etapa aguda, su eficacia es discutida con medida preventiva en madres
con factores de riesgo de pretérmino.
• Tocolisis
a) De rápida instalación de su efecto: Para ello se emplean fármacos
uteroinhibidores (Betamimeteticos o un antagonista de la oxitoxina,
atosiban).
b) Tocolisis de instalación lenta y efecto sostenido: Para ellos se emplean
fármacos de anti prostaglandinas (como la indometacina 100mg por día vía
rectal) Su uso es opcional y se halla limitado a los casos en que con los otros
toco líticos no se mantenga la uteroinhibicion por el tiempo necesario que
permita actuar a los corticoides inductores de la madurez pulmonar fetal. En
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12. Amenaza de Parto Pretérmino
ese caso la indometacina está indicada solamente en gestaciones menores o
iguales a 31 semanas y por un breve periodo no mayor de 72 horas.
Inducción de la madures pulmonar fetal.
Para ellos se utilizan glucocorticoides por ejemplo betametasona 12mg i.m. al
inicio y a las 24 horas, en gestaciones menores de 34 semanas. Por los
demostrados beneficios de los corticoides, su aplicación antenatal debe
realizarse aunque el parto parezca inminente.
Si se administran un betamimetetico se debe buscar la dosis necesaria para
inhibir la contractibilidad uterina sin provocar efectos cardiovasculares
indeseables que puedan poner en peligro a la madre (evitar taquicardia a 120
latidos por minuto, y variaciones de la presión arterial superiores a 15% de
los valores previos a la administración de la droga). En el caso de usar
fenoterol intravenoso, se comenzara siempre con 1ug/min. Es menester que la
infusión este pasando bien por la vena y realizar los controles maternos
fetales. Se espera 20minutos para evaluar la respuesta, si a los 20 minutos del
comienzo la inhibición es incompleta y la frecuencia cardiaca materna no
supero los 120 latidos por minutos, se aumentara la dosis de fenoterol a 2ug/
min. Se esperan 20 minutos más y si la respuesta es aún insuficiente, se eleva a
4ug/min siempre que la respuesta cardiaca sea inferior a 20lat/min.
Tratamiento ambulatorio. retorno gradual a sus actividades ,con
prohibicion de esfuerzo fisicos
El tratamiento se clasificara en:
• De ataque: Desde 28 semana hasta 34
• De sosten: Desde 29 semanas hasta 32
Se utilizara betametazona con una dosis de inicio 12 mg y 12 mg a las 24 hs.
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Control prenatal al cuarto dia del alta
1. La contractilidad uterina referida por la paciente
2. El crecimiento fetal
3. El complimiento de la medición
COMPLICACIONES
Absolutas.
• Rotura de membranas ovulares con sospecha de infección
• Desprendimiento de placenta
• Malformaciones congénitas
• Diabetes con vasculopatía grave
Relativas
• Polihidramnios
• Hipertension arterial crónica
• Preeclampsia
• Restricción de crecimiento
Exclusivas para los betamimeticos
• Cardiopatias orgánica no compensada
• Ritmo cardiacos patológicos
• Hipertiroidismo
Exclusivas para los glucocorticoides
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14. Amenaza de Parto Pretérmino
• Evidencia de madures pulmonar
• Antes de 28 semanas de amenorrea(relativa)
• Después de la 33 semanas de amenorrea (relativa)
CONCLUSIÓN
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15. Amenaza de Parto Pretérmino
Puede ayudar a prevenir el parto prematuro tomando conciencia de sus
síntomas y siguiendo algunas instrucciones sencillas. La clave para prevenir
un nacimiento prematuro es buscar ayuda médica de inmediato si tiene
cualquiera de las señales del parto prematuro.
Algunos medicamentos pueden retrasar el parto si se los toma a tiempo. Los
medicamentos llamados glucocorticoides, si se los administra 24 horas antes
del parto, pueden ayudar a acelerar la madurez de los pulmones y del cerebro
del niño, y, de esta manera, reducir algunos de los problemas de salud más
graves que suelen afectar a los bebés prematuros. Estos medicamentos sólo
funcionan si la mujer recibe atención médica rápidamente, por lo que es
esencial saber identificar los síntomas.
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BIBLIOGRAFÍA
• Libro de obstetricia de willians
• Manual de ginecología
• www. Wikipedia.com
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