El documento habla sobre la medicalización de la vida cotidiana y la invención de enfermedades. Describe seis estrategias que se usan para expandir las fronteras de las enfermedades tratables con el objetivo de aumentar las ventas de medicamentos, incluyendo promover la ansiedad de personas sanas, ampliar la prevalencia percibida de enfermedades, redefinir constantemente las enfermedades, promover tratamientos agresivos para síntomas benignos, introducir nuevos diagnósticos cuestionables, y promover medicamentos para problemas no mé

1. LA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA COTIDIANA Y LA INVENCIÓN DE ENFERMEDADES. La maquinaria de “descubre tu frustración-yo te alivio…” Galo A. Sánchez Robles Oficina de Información y Evaluación del Medicamento Servicio Extremeño de Salud Consejería de Sanidad y Dependencia Trujillo, 5 de mayo de 2009

2. “ La expansión de las enfermedades (disease mongering) es el proceso de extensión de las fronteras de las enfermedades tratables , con el objetivo de aumentar las ventas o liberalizar los tratamientos.” Ray Moynihan

4. LAS SEIS ESTRATEGIAS PARA EXPANDANDIR LAS ENFERMEDADES SE LLEVAN A CABO: 1) Promoviendo la ansiedad de los futuros “enfermos-sanos”. 2) Ampliando la prevalencia de enfermedades. 3) Redefiniendo continuamente las enfermedades en términos de variables intermedias o de un insignificante resultado en salud . 4) Promoviendo de medicamentos agresivos para el tratamiento de síntomas benignos de enfermedades . 5) Introduciendo nuevos diagnósticos cuestionables. 6) Promoviendo medicamentos de primera línea como solución a problemas que no son médicos.

5. 1) Promoviendo la ansiedad de los futuros “enfermos-sanos”.

8. 2) Ampliando la prevalencia de enfermedades. Prevalencia es el % de enfermos que hay en una población, por ejemplo, en este instante. [Es la proporción (%) de enfermos que se obtiene en un corte transversal.]

12. 2) Ampliando la prevalencia de enfermedades.

14. 3) Redefiniendo continuamente las enfermedades en términos de variables intermedias o de un insignificante resultado en salud .

18. Juan, un varón normal de 65 años, está asustado porque su médico le dice que su tensión arterial de 160/90 es alta. (No fuma, no bebe, no ha sufrido ataque cardíaco ni angina de pecho.) Su médico cree que su riesgo es alto. Pero, ¿cuán alto es el riesgo?

19. 1) El riesgo de que un no fumador de 65 años con la tensión alta sufra su primer ataque cardíaco en los próximos 5 años es del 5 al 6%. Esto significa que en los próximos cinco años, de cada 100 varones con esas características, probablemente habrá de 5 a 6 que tengan un ataque cardíaco y de 94 a 95 que no lo tengan. 2) Supongamos que tiene un gemelo, Roberto, con el mismo material genético, cuya tensión es normal. Pues bien, su riesgo basal es del 3 al 4%. 3) Como puede verse la tensión alta de Juan aumenta su riesgo de sufrir un ataque cardíaco está entre el 2% por encima de su gemelo Roberto .

20. 4) El mejor fármaco antihipertensivo podría reducir el riesgo de Juan un 2%; es decir desde el 5-6% al 3-4%. 5) Con dieta y sin fármaco podemos reducirlo un 1-2%; es decir desde el 5-6% al 3-5%. Pero en ningún caso podríamos llevar el riesgo a cero .

22. Y cerramos el paréntesis… ... ), para continuar con nuestra charla.

23. 4) Promoviendo medicamentos agresivos para el tratamiento de síntomas benignos de enfermedades .

25. 5) Introducciendo nuevos diagnósticos cuestionables .

29. 6) Promoviendo medicamentos de primera línea como solución a problemas que no son médicos.

33. Veamos una notas de la historia del “Trastorno de Déficit de Atención /por Hiperactividad (TDA/H)”.

34. 1845: El neurólogo Hienrich Hoffmann (de Franckfurt) describió en un libro infantil a un niño revoltoso (Zappel philipp) que no puede estarse quieto cuando está sentado . Se estremece, patalea, se balancea en la silla y se cae al suelo con la sopera. 1902: La revista Lancet publica un artículo de un médico que decía haber observado niños con una discapacidad en su fuerza de voluntad y para concentrarse . 1944: Hallazgo casual de Leandro Panizzon en el Laboratorio CIBA (hoy Novartis) del metilfenidato. Él mismo lo probó sin resultado. Pero su mujer, Margarita (Rita) lo picoteó y lo encontró muy estimulante . A partir de entonces Rita lo tomó antes de jugar al tenis. En su honor, el químico bautizó la sustancia como Ritalín. De 1945 a 1960, sin haberse inventado el cuado clínico, el Ritalín sólo se administró a pocos adultos para tratar estados de cansancio , cuadros depresivos y confusión en la vejez.

35. De 1960 a 1970 : a) Los psiquiatras Conners y Eisenberg experimentan la dexanfetamina en dos escuelas de Baltimore (Maryland) y poco después en correccionales, disminuyendo los tumultos . Los profesores informan que la situación en las escuelas-ghetto es soportable. b) Esto motivó al Instituto Nacional de Salud Mental y algunas industrias farmacéuticas a hacer otros estudios en niños . El supuesto remedio maravilloso subió las recetas, pero aún no había quedado claro contra qué se recetaban. Había que buscar una indicación . c) El problema de la indicación médica inexistente fue resuelto por un grupo de médicos de USA de una forma rara. Se les ocurrió que podía emplearse para diagnosticar . Si se trataba al inquieto con la pastilla y modificaba el comportamiento, sí tenía la enfermedad . Si no mejoraba el comportamiento, no la tenía. Hasta 1970 hubiera sido impensable administrar a niños anfetaminas por ser insubordinados en casa y escuela . Pero “la pastilla ahora sí demuestra una enfermedad”, y si tiene la enfermedad, hay que tratar al niño con la misma pastilla (que había tomado para demostrar que padecía la enfermedad ….)

36. En 1971 : 250.000 niños de USA tomaban medicamentos “modificadores del comportamiento”. De 1971 a 1987: UN MEDICAMENTO EN BUSCA DE ENFERMEDAD. a) Las empresas farmacéuticas decidieron denominar a esta dolencia “ trastorno del comportamiento funcional ”, pero la FDA prohibió el nombre, por impreciso. b) Se rebautizó como “ disfunción cerebral mínima ”, con poco éxito. c) Se rebautizó como “ trastorno hipercinético ”, con buena aceptación en guarderías y escuelas de educación primaria. 1987 : La Asociación Americana de Psiquiatras se inventó la denominación: “ trastorno de déficit de atención por hiperactividad ”, nombre con el que finalmente despegó como una de las prometedoras. De 1987 hasta 2006 : Al metilfenidato y la dexanfetamina se han sumando el metilfenidato de liberación modificada (Concerta ® ) y la atomoxetina (Stratera ®).

37. En clínica, existen dos formas de denominar a la desatención , hiperactividad e impulsividad , cuando se consideran trastornos: a) según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) se denomina Trastorno Hipercinético (código F.90 de la CIE-10), que tiene su propio cuestionario para su “diagnóstico”, y b) según la Diagnostic Stadistic Mental (DSM-IV TR) se denomina Trastorno de Déficit de Atención /por Hiperactividad , que también tiene su propio cuestionario para su “diagnóstico”. En ambos casos el diagnóstico no es objetivo y se basa en la impresión subjetiva del médico.

38. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD SEGÚN DSM-IV-TR. (1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención que han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias.

39. (2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad - impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. (e) a menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor. (f) a menudo habla en exceso. Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. (h) a menudo tiene dificultades para guardar turno. (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos).

40. CRITERIOS PARA EL TRASTORNO HIPERCINÉTICO F.90 de la CIE-10. 1) Inicio del trastorno antes de los 7 años. 2) Generalizado a través de las situaciones (clase, casa, con amigos, ocupacional). La evidencia requerirá la información de más de una fuente; los informes de los padres acerca del comportamiento en clase probablemente es insuficiente. Deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento social, académico u ocupacional. 3) Los ítemes han persistido al menos 6 meses desde un grado que es a y que es de maladaptación o incompatible con el nivel de desarrollo. Desatención (6 de los siguientes) G1.1 Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades. G1.2 Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego. G1.3 A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice. G1.4 Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones que le hayan sido encargadas en el trabajo (no originada por un comportamiento deliberado de oposición ni por una dificultad para entender las instrucciones). G1.5 Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades. G1.6 A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido. G1.7 A menudo pierde objetos necesarios para sus tareas o actividades, tales como material escolar, libros, lápices, juguetes o herramientas. G1.8 Se distrae fácilmente ante estímulos irrelevantes. G1.9 Con frecuencia olvidadizo en el curso de las actividades diarias .

41. Hiperactividad (3 de los siguientes) G2.1 Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en el asiento. G2.2 Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado. G2.3 A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas (en los adolescentes o en los adultos puede manifestarse por sentimientos de inquietud). G2.4 Es, por lo general, inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas. G2.5 Persistentemente exhibe un patrón de actividad motora excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social. Impulsividad (1 de los siguientes) G3.1 Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas. G3.2 A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en situaciones de grupo. G3.3 A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros (p.ej., interrumpe en las conversaciones o en los juegos de los demás). G3.4 Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las consideraciones sociales. Al menos 6 criterios del grupo G1 y 3 criterios el grupo G2 y 1 criterio del grupo G3.

45. DDD: Dosis Diaria Definida; DHD: Nº de DDD / 1000 Habitantes / día; DHD 6-15: DHD entre 6 y 15 años 1,27% 12,70 1,29 511.015 Metilfinidato+Atomoxetina, 2008 0,98% 9,79 1,00 393.831 Metilfinidato, 2007 0,67% 6,71 0,68 269.892 Metilfinidato, 2006 0,44% 4,37 0,44 175.648 Metilfinidato, 2005 0,25% 2,45 0,25 98.600 Metilfinidato, 2004 0,13% 1,26 0,13 50.840 Metilfinidato, 2003 % promedio de personas de 6 a 15 años que lo usan cada día DHD 6-15 DHD Nº DDD/año Consumo a través de receta médica oficial (SES)

46. Elkhonon Goldberg. “El cerebro ejecutivo” . Ed. Crítica, 2ª Ed, 2004.

48. Y ahora la siguiente pregunta: ¿MIDE LA INTELIGENCIA EL TEST C.I.?

51. Howard Gardner ( 1943 - ) Psicólogo y profesor en la Universidad de Harvard, conocido en el ambiente de la educación por su teoría de las inteligencias múltiples .

52. El test CI cumple todos los requisitos de comodidad para todos los concernidos, excepto para medir la inteligencia . La inteligencia es la capacidad para la resolución de problemas y para la elaboración de productos valorados por la comunidad . El test CI no mide esto, sino la pericia de contestar por escrito a preguntas de las que se sabe: a) que tienen respuesta; y b) que una de las ofertadas es correcta . Sin embargo, en la vida real las preguntas suelen tener muchas respuestas, y en la mayoría de las ocasiones no la tienen, por lo que hay que crearlas . Por tanto, el test CI no cumple la validez externa porque no mide la “inteligencia-real”, sino una “inteligencia-académica”, cómodo y artificial sucedáneo de una dificilísima realidad.

53. De los ocho formatos de inteligencia (lingústica, lógico-matemática, musical, espacial, cinestésico-corporal, naturalística, interpersonal e intrapersonal), el CI únicamente pretendía medir la lingúistica y la matemática. Desgraciadamente, la escuela occidental no estimula la “inteligencia-real”, sino “inteligencia-académica” de las 3R (wRite, Read, aRitmetic): escritura, lectura y aritmética. El test CI está adaptado a las 3R de la escuela. En este sentido , tampoco responde afirmativamente a la relevancia .

54. REFLEXIONEMOS SOBRE LO VISTO. 1) La información y publicidad dirigida a médicos, a otros sanitarios y a ciudadanos es la cara amable de una maquinaria de relaciones públicas perfectamente dirigida a que el consumo de fármacos sea el mayor posible . 2) El consumo de fármacos para síntomas que no necesitan tratamiento no beneficia al usuario , pero lo somete a un innecesario riesgo, que hasta ahora suele pasar inadvertido a la gente común . 3) La finanaciación por la industria farmacéutica de la “formación de los médicos”, de los congresos de las sociedades científicas y del mantenimiento de las asociaciones de pacientes aleja la objetividad de los riesgos , facilita la aparición de indicadores para el diagnóstico y agiliza la posiblidad de resolución con medicamentos. 4) Con pequeños cambios en el formato, la industria farmacéutica viene introduciéndose desde 2002 en muchos departamentos de las Administraciones Sanitarias españolas y en los ámbitos de la comunidad de profesores de educación primaria y secundaria .

56. Los interesados en disponer de los trabajos originales que se mencionan en esta presentación pueden solicitarlos a: Galo A. Sánchez Robles Oficina de Información y Evaluación del Medicamento (del SES) Despacho ubicado en Gerencia del Área de Cáceres C/ San Pedro de Alcántara, Nº 3; 2ª planta 10001 Cáceres Tfno. Centralita: 927 25 62 22 (extensión 440) [email_address] [email_address]