BRONCOPNEUMOPATIAOSTRUTTIVA IPERTENSIONE POLMONARE

1. Ipertensione Polmonare e Broncopneumopatia Cronica ostruttiva: “ Out-of-proportion’’ PH Dr. D.Libertucci Dr. P.Solidoro S.C. Pneumologia Dip. Cardiovascolare e Toracico Direttore Dr. S.Baldi A.O.U. Molinette Torino-Italy

2. CLASSIFICAZIONE Dana Point 2008 5. Ipertensioni polmonari a genesi multifattoriale o non nota 1: Patologie ematologiche, mieloproliferative, splenectomia. 2: Malattie sistemiche, sarcoidosi, istiocitosi, linfangiomatosi , neurofibromatosi. Vasculiti. 3: Malattie metaboliche, GD, malattie della tiroide. 4: Altro: Neoplasie occludenti, mediastiniti fibrosanti, dialisi 1. Ipertensione Arteriosa Polmonare  Idiopatica  Ereditaria  Mutazione BMPR 2  Mutazione ALK1 Endoglina  Non nota  Farmaci ed agenti tossici  Associata a (APAH):  Malattie del connettivo  Infezione HIV  Ipertensione portale  Malatie congenite cardiache  Schistosomiasi  Anemia emolitica cronica  Ipertensione persistente neonato 1’. Malattia polmonare veno occlusiva (PVOD) e angiomatosi capillare polmonare (PCH) 3. Ipertensione polmonare associata a pneumopatie/ipossiemia  BPCO  Interstiziopatie  Altre patologie polmonari miste restrittive ostruttive  Disturbi del respiro durante il sonno  Malattie con ipoventilazione alveolare  Esposizione cronica alle elevate altitudini  Alterazioni dello sviluppo 2. Ipertensione polmonare da patologie del cuore sinistro  Disfunzione sistolica  Disfunzione diastolica  Valvulopatie 4. Ipertensione polmonare cronica tromboembolica

3. PH: inquadramento emodinamico Gruppo 3 (patologie polmonari): forma pre-capillare

4. Epidemiologia Analisi della prevalenza dell’Ipertensione Polmonare (PH) (definita quantitativamente con PAP sistolica >40 mmHg) in 4579 pazienti. Prevalenza complessiva del 10.5%. Gabbay et al., Am J Resp Crit Care Med 2007; 175:A713 4,2 78,7 9,7 0,6 6,8 Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 4 Gruppo 5 PH Gruppo 3

5. Definire il gruppo clinico L’algoritmo diagnostico Sulla base dei dati epidemiologici, prendere in conisiderazione le possibili cause più comuni.

6. Valutare e confermare il gruppo clinico responsabile del riscontro ecocardiografico Valutare se il quadro emodinamico è congruo con la severità clinica della malattia di fondo Trattare la malattia di base e programmare dei controlli

7. Qualora i dati quantitativi emodinamici sono “ out of proportion”, è imperativo procedere ad accertamenti diagnostico-strumentali di più ampia portata Prendere in considerazione il gruppo 4

8. La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una sindrome complessa caratterizzata da una limitazione al flusso nelle vie aeree associata a Bronchite Cronica (definizione clinica) ed Enfisema Polmonare (definizione anatomo-patologica), in varia misura coesistenti. BPCO: Inquadramento Dal punto di vista funzionale è caratterizzata da una progressiva ed irreversibile limitazione al flusso aereo

9. I Fattori di rischio CERTI PROBABILI POSSIBILI Endogeni Esogeni Deficienza di alfa-1 antitripsina Fumo di sigaretta Esposizioni professionali Basso peso alla nascita Smog (SO 2 , PM10) Infezioni sistema respiratorio Svantaggio socio-economico Atopia Consumo di Alcool Ipereattività bronchiale Fumo passivo in infanzia Anamnesi positiva Predisposizione genetica Infezioni da adenovirus IgA non secretori Carenza di vitamina C Gruppo sanguigno di tipo A

11. Ipertensione Polmonare e BPCO Mild-to-moderate pulmonary hypertension is a common complication of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Chaouat et al., Eur Resp J 2008; 32:1371-1385

12. A small proportion of COPD patients (3- 4%) may present with ‘‘out-of-proportion’’ pulmonary hypertension, defined by a mean pulmonary artery pressure > 35–40 mmHg and a relatively preserved lung function that cannot explain prominent dyspnoea and fatigue. Chaouat et al., Eur Resp J 2008; 32:1371-1385 Chaouat et al., Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:189–194 Thabut et al., Chest 2005; 127:1531–1536 “ Out-of-proportion’’ PH

13. Chaouat analizzando 1264 pazienti con COPD e CRF individua 27 pazienti Con PH severa (PAP>40 mmHg) dei quali: 16 pazienti con altra possibile causa di PAP elevate (CTD, PoH, CTEPH, etc) 11 pazienti con COPD come unica identificabile causa Ipossemia severa Ostruzione vie aeree meno pronunciata (FEV 1 50%) “ Quando viene diagnosticata una PH severa in pazienti COPD, è spesso presente un’altra causa per questa anormalità” “ Out-of-proportion’’ PH Chaouat et al., Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:189–194 Thabut et al., Chest 2005; 127:1531–1536

14. I pazienti con COPD come unica causa individuabile di severa PH esibiscono un pattern clinico con ipocapnia, bassa DLCO e alterazioni emodinamiche che ricordano quanto si osserva nei pazienti con PAH La severa PH in questi pazienti è probabilmente causata da rimodellamento vascolare con maggior grado di proliferazione cellulare e deposizione di matrice proteica rispetto a quanto osservato nei pazienti COPD “ Out-of-proportion’’ PH Chaouat et al., Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:189–194

15. Sopravvivenza simile ai pazienti con PAH Chaouat et al., Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:189–194 “ Out-of-proportion’’ PH   20 mmHg  20 mmHg Median survival in these 11 patients was 26 months

16. I 215 pazienti COPD riferiti al Centro per LT o LVRS vengono sottoposti a RHC, PFR, CT, Scintigrafia e stratificati in 4 gruppi: Gruppo 1: FEV1moderata, PaO2 moderata, PAPm normale Gruppo 2: FEV1 severo, PaO2 moderata, ipertensione polmonare Gruppo 3: FEV1 severo, PaO2 severa, ipertensione polmonare severa Gruppo 4: FEV1 moderato, PaO2 severa; ipertensione polmonare moderato-severa Thabut et al., Chest 2005; 127:1531–1536 “ Out-of-proportion’’ PH

17. Il 3.7% dei pazienti ha Ipertensione Polmonare “out of proportion” “ Out-of-proportion’’ PH - FEV 1 (% pred .) PAPm (mm Hg) 10 20 30 40 60 50 0 20 40 60 80 4 4 1 2 3 Thabut et al., Chest 2005; 127:1531–1536

18.  Vi è accordo sul fatto che il grado di ipertensione polmonare nei pazienti COPD è generalmente medio moderato e lontano dai livelli osservati nei casi di IPAH “ Out-of-proportion’’ PH  Lo sviluppo di PH sovrapponibile alla forma idiopatica potrebbe implicare una predisposizione genetica sulla quale la malattia ostruttiva agisce come fattore trigger  Il Gruppo di pazienti caratterizzato da elevate pressioni polmonari, in contrasto con una ostruzione medio-moderata, rappresenta un subset particolare nel quale la malattia vascolare appare predominante

19. La PH in corso di BPCO si afferma gradualmente nel corso della fase avanzata di malattia senza comunque raggiungere livelli elevati di pressione polmonare Il paziente BPCO ha una condizione endoteliale alterata dal protrarsi dello stato ipossiemico e dallo stato infiammatorio che caratterizza la malattia: l ’ET, seppur presente, non costituisce il driver di malattia! Il paziente BPCO può essere portatore di un fenotipo recettoriale endotelinico che lo sottopone al rischio di sviluppare la PAH? “ Out-of-proportion’’ PH ET B ET A ET A ET B ET B ET B

20. Diagnosi Come può essere individuato questo paziente da un punto di vista clinico ? Secondo Thabut, i pazienti che devono destare il sospetto di presenza della malattia vascolare in corso di BPCO sono quegli individui che manifestano una netta sproporzione tra gli elevati valori di pressione in arteria polmonare e i dati di funzionalità respiratoria che evidenziano uno stadio di malattia polmonare lieve moderata (classe I e II della classificazione spirometrica) Proposal for a diagnostic strategy for the identification of “out-of proportion” pulmonary hypertension (PH) in chronic obstructive pulmonary disease

21. Strategie terapeutiche