1. El Ojo del paciente
Diabético
Manejo en Atención Primaria.
HARE El Toyo. Almería.

2. Retinopatia Diabetica. (R.D.)

3. Retinopatía diabética (RD)
 Es la causa principal de ceguera en adultos (20-74 años) (1)
 Es la complicación microvascular más común de la diabetes (2)
 Un estudio español mostró que >50% de los pacientes con
diabetes de tipo 2 desarrollaron retinopatía durante los
primeros 5 años tras el diagnóstico de la enfermedad(3)
 Durante los primeros 20 años tras el diagnóstico de la
diabetes, >60% de los pacientes con diabetes de tipo 2
desarrollan retinopatía(4)
 La población diabética tiene 25 veces más riesgo de ceguera
que la población no diabética
1. NIH. http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/
2. Fong et al. Diabetes Care 2004;27(10):2540-2553.
3. Soto-Pedre et al. Ophthalmic Epidemiol 2007;14(2) :76-79.
4. Fong et al. Diabetes Care 2003;26(S1):S99-S102.

4. ¿Cuáles son los factores de riesgo para la
retinopatía amenazadora de la vista?

5. R.D
.
La detección precoz y el tratamiento adecuado
mediante fotocoagulación con láser reduce en más
de un 60% el riesgo de pérdida visual en los
pacientes con retinopatía diabética de alto riesgo
y en más de un 50% en caso de edema
macular diabético.

6. R.D. Problema de salud

7. Justificación para una detección
precoz

8. Métodos para el cribado

9. Métodos para el cribado

10. Ventajas realización en A.P.

11. ¿A quién y cuándo realizarla?

12. Limitaciones.

13. Estructura anatómica retina
Arcada nasal
Arcada tempora
superior
superior
Papila Mácula
Fovea
Arcada nasal
inferior Arcada tempora
inferior

14. Localización campos
Cuadrante temporal Cuadrante nasal
superior superior
Cuadrante temporal Cuadrante nasal
inferior inferior

15. Campos exploración
Retinografia nasal Retinografia macular (central) Retinografia temporal

16. Taller retinografía digital
Calidad imagen
Buena Calidad Límite No valorable

17. Taller retinografía digital
Calidad imagen
No
valorable

18. Taller retinografía digital
Manipulación retinografia
No valorable

19. Taller retinografía digital
Manipulación retinografia
Límite valoración

20. Taller retinografía digital
Artefactos retinografia
Brillos

21. Taller retinografía digital
Manipulación retinografia
Intensidad de flash

22. Sistemática exploración
1. Identificar paciente
2. Identificar ojo (OD / OI)
3. Valorar los campos de forma
ordenada:
 Papila
 Mácula
 Temporal Superior
 Temporal Inferior
 Nasal Superior
 Nasal Inferior

23. Taller retinografía digital
Sistemática exploración
OD OI
LECTOR:
LECTOR:
Papila a izquierda de la mácula
Papila a derecha de la
mácula

24. Taller retinografía digital
Sistemática exploración
Papila Papila
Mácula Mácula
Ojo derecho Ojo Izquierdo

25. Papila
Papila
Es la cabeza del nervio óptico y mide 1’5
mm.
Está formado por las fibras nerviosas de la
retina que se unen para abandonar el globo.
El número de fibras es constante en todas
las personas, pero el tamaño del canal
escleral por el que sale el nervio es distinto,
por lo que puede quedar parte de este sin
“llenar” de fibras. Esto se conoce como
excavación

26. Papila
Partes de la papila
Grandes vasos
retinianos
Anillo
neuroretiniano
Excavación central
Valorar
Bórdes
Coloración
Tamaño excavación

27. Excavación papilar.
Normal
Excavación centrada
Relación excavación / papila: NORMAL < o = 0.3
Simetría entre ambos ojos
Papila normal Papila glaucomatosa

29. Retinopatía diabética:
Clasificación
Retinopatía diabética
No proliferativa Proliferativa
Leve Moderada Grave Muy grave Precoz Alto riesgo
Avance de la enfermedad
Aiello LP, Cavallerano J. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2nd ed.)
Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349-365

30. Lesiones elementales R.D.
Microaneurismas
Hemorragias intrarretinianas
Exudados duros y blandos
Arrosariamiento venoso
IRMA (anomalías microvasculares
intraretinianas)
Neovasos
Hemorragias vítreas o subhialoidea
Proliferación fibrosa →desprendimiento
retina

31. Escala internacional de valoración de la
gravedad de la retinopatía diabética
Nivel de gravedad de la
Observaciones bajo oftalmoscopia
enfermedad propuesto
Sin retinopatía Sin anomalías
aparente
RDNP leve Sólo microaneurismas (agrandamientos saculares
del extremo venoso de un capilar retiniano). – de 20
RDNP moderada Más que simplemente microaneurismas, pero menos
que RDNP grave. + de 20
RDNP grave Cualquiera de las siguientes opciones:
> 20 hemorragias intrarretinales en cada uno de los
4 cuadrantes (nasal, superior, inferior, temporal)
Hemorragia venosa definida. Arrosariamiento
venoso en 2 cuadrantes
Anomalías microvasculares intrarretinales visibles
en 1 cuadrante
Ausencia de signos de retinopatía proliferativa
RDP Una o más de las siguientes opciones:
Neovascularización (formación anómala o excesiva
de vasos sanguíneos)
Hemorragia vítrea/prerretinal. Desprendim. Retina
RDNP = retinopatía diabética no proliferativa
RDP = retinopatía diabética proliferativa
Wilkinson CP et al. Ophthalmology 2003;110:1677–1682.

32. F. De O. Normal. No RD.

33. F. De O. Normal. No RD.

34. Lesiones elementales R.D.
 MICROANEURISMAS
Dilataciones saculares de la pared de los
vasos
- Alteran la permeabilidad vascular
- Indistinguibles en la exploración de microhemorragias
- Tienen igual significación clínica a la hora de
clasificación de RD.
 HEMORRAGIAS
 Variables en forma y tamaño
- Hemorragias en llama y redondeadas
 Su tamaño y el número de cuadrantes retina afectados
condicionan la clasificación de la RD
- aumentan con la progresión de la retinopatía

43. Lesiones elementales R.D.
EXUDADOS DUROS:
Acúmulo de lipoproteínas plasmáticas en el
parénquima retiniano (aumento permeabilidad
vascular)
- Disminución visual progresiva si afectan mácula
- Edema macular clínicamente significativo cuando está
cerca fovea
EXUDADOS ALGODONOSOS
 Causados por infarto de la capa de fibras nerviosas
 Son signos de isquemia localizados

44. Exudados duros

46. Exudados algodonosos

47. Exudados algodonosos

48. Exudados algodonosos

50. Lesiones elementales R.D.
 ARROSARIAMIENTO VENOSO:
 Son alteraciones calibre venoso
- indicadores de hipoxia retiniana: alertan de
rápida evolución a formas proliferantes
- Su intensidad y el número de cuadrantes
afectados son criterios de clasificación de
gravedad de RD.
 IRMA/AMIR (Anomalías microvasculares
intraretinianas)
 Son alteraciones patológicas de la red capilar
intrarretiniana:
- Indican isquemia retiniana. No provocan nunca
hemorragia.
- Su intensidad y el número de cuadrantes
afectados son criterios de clasificación de
gravedad de RD.

51. Arrosariamiento
venoso
IRMA

52. Lesiones elementales R.D.
NEOVASOS:
Su presencia da el diagnóstico de RD
Proliferativa
Son vasos anómalos que aparecen en la
isquemia severa
 Se trata de tejido fibrovascular que crece desde
la superficie retiniana y/o la papila hacia el
interior del gel vítreo
Responsables de hemorragias
preretinianas, vítreas y posterior
desprendimiento traccional de retina por
fibrosis

53. Neovasos
retinianos

54. Neovasos
papilares

62. Proliferación fibrosa

67. Edema macular: Definición y manifestación
 Acumulación anormal de líquido intrarretiniano en la mácula (1)
 Representa el engrosamiento retiniano, o la presencia de
microaneurismas y exudados duros en la zona central de la macula.
Dependiendo del Nº y localización varia el grado de gravedad.
 Se produce en cualquier etapa de la retinopatía diabética(1)
 Provoca una disminución de la agudeza visual focal o difusa (2)
 La visión puede ser borrosa, con algunas deformaciones (las líneas
rectas pueden parecer onduladas) y mostrar una coloración rosa con
sensibilidad a la luz(3)
 El edema macular es la principal causa de pérdida de visión en
pacientes con diabetes(4)
1. Aiello LM et al. Joslin’s Diabetes Mellitus, 2005, 4th edition, chapter 54:905-910.
2. Medicine Net. http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=165.
3. St Luke’s Eye Clinic. http://www.stlukeseye.com/Conditions/CME.asp69.
4. Chowdhury TA et al. Eye 2002;16:689-693.

68. El edema macular diabético representa
una causa importante de disminución
de la agudeza visual
 Incidencia entre el 13,9% y el 25,4% durante un período de
10 años(1)
 El edema macular focal puede tratarse, con resultados
limitados, mediante fotocoagulación con láser focal(2,3)
 El edema macular diabético difuso es una enfermedad más
compleja, que provoca un empeoramiento de la agudeza
visual en más de 1 de cada 4 pacientes durante los primeros 3
años de tratamiento(4)
1. Klein R et al. Ophthalmology 1995;102:7–16.
2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1995;113:1144–1155.
3. Ciulla TA et al. Diabetes Care 2003,26 :2653-64
4. Lee CM. Ophthalmology 1991; 98:1594–1602.

69. GRADOS EMD HALLAZGOS
OFTALMOSCÓPICOS
EM Leve Engrosamiento retiniano o
exudados duros en polo posterior
pero lejos del centro de la mácula.
EM Moderado Engrosamiento retiniano o
exudados duros cerca del centro de
la mácula pero sin afectarla.
EM Severo Engrosamiento retiniano o
exudados duros que afectan centro
de la mácula.

73. Retinopatía diabética:
Tratamiento actual
Existen distintos tratamientos
 Fotocoagulación dispersa con láser
 Debe realizarse lo antes posible en los casos de
RDP de alto riesgo
 Reduce el riesgo de pérdida de visión grave un ≥ 50%
 Fotocoagulación con láser focal
 Reduce el riesgo de pérdida de visión moderada tras 5 años del
30% a < 15% en el edema macular clínicamente significativo
 Vitrectomía
 Puede resultar útil en algunos pacientes con pérdida de visión
grave
 La fotocoagulación con láser es invasiva y puede destruir los
tejidos sanos
Aiello LP et al. Diabetes and cardiovascular disease (2nd ed.) Totowa,
NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349-365.

74. Tratamiento efectivo
Fotocoagulación por láser:
 Reducción ceguera en un 60%

75. Otros tratamientos.
Acetato de Triamcinolona (4 miligramos intravitreos)
puede representar riesgosde una Endoftalmitis y/o Glaucoma
Tratamientos más recientes y prometedores consisten en bloquear el factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF). El fundamento de este tratamiento reside en
que el VEGF desempeña un papel muy importante en la patogenia del edema
macular y en otras patologías vasculares retinianas.
Se han encontrado niveles elevados de VEGF en el vítreo de pacientes con
retinopatía diabética.
De los tratamientos anti-VEGF disponibles de uso intraocular el ranibizumab
(LUCENTIS) es un bloqueante no selectivo del VEGF que se administra intravítreo.
Los resultados funcionales son superiores al resto de tratamientos. La pauta de
tratamiento más usada es de 3 dosis de carga cada 4 semanas y luego
retratamientos en caso de actividad de la lesión.
Los nuevos fármacos antiangiogénicos mejoran algo el panorama de resultados visuales aunque
son fármacos costosos que requieren inyecciones intravítreas y controles frecuentes durante
largos periodos de tiempo.

76. ¿ Como afecta la HTA?
VASCULOPATIA
ESCLEROHIPERTENSIVA
y
RETINOPATIA
HIPERTENSIVA

77. Vasculopatia
esclerohipertensiva
En las fases crónicas se afecta el árbol vascular, sin
observarse lesiones retinianas.
Disminución del calibre arteriolar (alterándose la
relación entre grosor arteria-vena).
Modificaciones del brillo y color de las arteriolas.
Aparición de cruces patológicos arteria vena

80. Figura 3

84. Retinopatia hipertensiva
En elevaciones tensionales importantes o de
instauración brusca, se producen fenómenos de
necrosis isquémica retiniana por déficit de perfusión.
Veremos en estos casos:
Exudados algodonosos.
Hemorragias retinianas en llama.
Edema de papila bilateral (disco optico elevado,
hiperémico y con bordes poco definidos.)

85. Retinopatia hipertensiva
En elevaciones tensionales importantes o de
instauracion brusca, se producen fenomenos de
necrosis isquemica retiniana por deficit de perfusion.
Veremos en estos casos:
Exudados algodonosos
Hemorragias retinianas en llama
Edema de papila bilateral (disco optico elevado,
hiperemico y con bordes poco definidos.)

86. Retinopatia hipertensiva
En elevaciones tensionales importantes o de
instauracion brusca, se producen fenomenos de
necrosis isquemica retiniana por deficit de perfusion.
Veremos en estos casos:
Exudados algodonosos
Hemorragias retinianas en llama
Edema de papila bilateral (disco optico elevado,
hiperemico y con bordes poco definidos.)

87. OTROS HALLAZGOS
FRECUENTES

88. Hialosis Asteroide ( Enf de Benson)

89. Hialosis Asteroide ( Enf de Benson)

90. DMAE.
Dr.Ángel Modrego

91. Nevus Coroideos.
Dr.Ángel Modrego
C.S. Buenavista. TOLEDO

92. Melanoma.
Dr.Ángel Modrego
C.S. Buenavista. TOLEDO

93. Melanoma.
Dr.Ángel Modrego
C.S. Buenavista. TOLEDO

94. Retinopatía diabética:
Con la atención en el ojo
Cámara Retina
posterior
Fóvea
Mácula
Pupila
Córnea
MUCHAS GRACIAS. Nervio
óptico
Iris
Papila óptica
Cristalino
Venas y arterias
retinianas
Dr.Ángel Modrego. C.S. Buenavista. TOLEDO