5. Metabolito Abreviatura Localización
(ppm)
Multiplicidad
Colina Cho 3,20 Singlete
Scyllo-inositol sI 3,35 Singlete
Taurina Tau 3,43 Triplete
Colina Cho 3,52 Triplete
Myo-inositol mI 3,55 Doblete de
dobletes
Glicina Gly 3,56 Singlete
Glutamato Glx 3,77 Triplete
Glutamina Glx 3,78 Triplete
Alanina Ala 3,79 Cuadriplete
Creatina Cr 3,93 Singlete
6. PRESS (Point Resolved
Spectroscopy)
TE: 18-45 ms (corto) 120-288 ms
(largo)
Selección del área a estudiar
Homogenizar campo magnético
(gradientes)… Cambios en FP solo
dependientes de la constante de
apantallamiento
7. Supresión de la señal del agua
Agua… concentración 10,000 a 100,000 veces
mayor que el resto
8. Optimizar la adquisición del espectro
Apariencia del espectro
Información obtenida
TE: 18-45 ms (corto) 120-288 ms (largo)
9. TE Largo; número reducido de metabolitos con
menor distorsión de la línea base
136ms; Alanina y lactato invertidos; mejor
diferenciación de lípidos
TE de corto; visibles mayor número de
resonancias
Lípidos, myo-inositol, glutamina o glutamato
10. Multivoxel
Características metabólicas de múltiples voxels
pero…
▪ Mayor dificultad para obtener registro de calidad
(señal/ruido, homogeneidad del campo, definición de picos)
▪ Tiempo de adquisición mayor
▪ Menor precisión que secuencias de voxel único;
contaminación de voxels vecinos
11. Voxel único
Región a estudiar definida (Tumores)
Multivoxel
Valorar diferentes regiones
El área no está claramente definida (seguimiento
de tumores post-Tx, Biopsia estereotáctica)
12.
13. Resonancias anchas debidas a los grupos
metil y metileno de los ácidos grasos
Señales menores entre 2-2,5 y 5-6 ppm
Necrosis; criterio de malignidad mas su
aparecen en TE largo
14. Metabolismo aerobio-anaerobio de la región
NO en parénquima normal
Lesiones altamente celulares; sobrepasan
aporte vascular
Lesiones quísticas o necróticas; dificultad para el
lavado del lactato
Grado tumoral alto*
15. Aminoácido no esencial
Meningiomas
N-Acetil Aspartato (2,02 ppm) NAA
Resonancia mas intensa en parénquima sano
Marcador neuronal
Disminución en pérdida de neuronas o axones
(demencia, placas antiguas de EM, isquemia,
esclerosis mesial, tumores – origen extraaxial-)
16. Segunda resonancia a 2,50 ppm
Especificidad… cierto componente de Glx
en el espectro
Tomar en cuenta la presencia de resonancia a
2,02 ppm, no confundir con presencia de NAA
(proliferación glial)
17. Señal secundaría 3,6-3,8 ppm
Mejor valoración con TE corto
Difícil separación en campo de 1,5 T
Relacionados con componente neuronal y
glial
Glutamina, mayor correlación con procesos
patológico (meningiomas)
18. Segunda resonancia 3,90 ppm
Relación con capacidad energética cerebral
Resonancia con menor variabilidad en cerebro
(Referencia interna)
Normalizando valores (NAA/Cr, Cho/Cr)
Baja en tumores cerebrales
Bajo nivel energético o secundarios…
19. Diferentes metabolitos; colina libre, fosforilcolina,
glicerofosforilcolina y fosfatidilcolina
Metabolismo de recambio celular; hipercelularidad
Metabolitos; Productos de degradación de destrucción
de la mielina
Varía en procesos locales y sistémicos
Hepatico…
Potencial de prolifereción tumoral (gliomas)
20. Azucar forma parte de lípidos, fosfatidilinositol y de
un grupo de mensajeros (inositol polifosfatos)
Marcador de astrocitos
Aumentado en astrocitomas de bajo grado
Disminuido o ausente en tumores no gliales
Característico de los hemangiopericitomas V.S.
Meningiomas
Alto: Alzheimer, Down, Gliosis, Leucoencefalopatía
multifocal progresiva.
Bajo: Encefalopatía hepática
24. Manejo óptimo; Dx lo mas exacto posible
IRM, exactitud Dx 30-90% dep. tipo del
tumor
Anatomía patológica “Gold Standard”
Biopsias, Mortalidad 1.7%; 8% inflamación o
abscesos
ERM correlación con AP
25. Limitaciones
Tumores muy heterogéneos
Diferente grado tumoral en la misma
lesión
Muestra puede no ser representativa
del tumor (no liminación de ERM)
▪ Lo mismo puede ocurrir con el voxel (V.
único)
Discrepancia entre patólogos…
26. Tumores: NAA (2,02) bajo, Cr (3,03) bajo, Cho
(3,20) alto, Gly/mI* (3,55-3,56) alto, presensia
de lactato (1,35), Glx (2,1-2,4) alto
Falsos positivos
Gliosis reactiva severa
Lesiones isquémicas de mas de 1 semana
Pseudotumores en EM
30. Astrocitomas:
NAA bajo, moderada reducción de Cr
Elevación de Cho
Diversos parámetros para distinguir grado tumoral
Niveles de colina
Lactato
Lípidos
myo-Inositol
31.
32. Múltiples trabajos; correlación directa entre
Cho y grado tumoral en tumores gliales
No demostrado siempre un incremento lineal.
Cho mayor en astrocitoma anaplásico que en
bajo grado
Niveles de Cho en glioblastoma menores que en AA*
33.
34.
35. Indicador de alto grado tumoral
Aumento de actividad metabólica con
desplazamiento a vía anaerobia
Depósito de lactato
Capacidad de lavado…
Acumulación en áreas quísticas
43. En teoría no deberían contener NAA
Frecuente resonancia a 2,02 ppm
Contaminación por posicionamiento del voxel
Otros compuestos N-Acetilados, diferentes al
NAA
Marcada reducción del pico de NAA en
meningiomas
45. Lact y ala; pueden estar elevados en algunos
meningiomas
Ala elevada; sin explicación pero
característico
46. Glx; aumento
Glutatión; característico (2,36; 2,9; 3,4; 3,78 ppm)
Hallazgo prevalentes y reproducibles; falta
análisis a profundidad
47.
48.
49. Lesión única?; primario o secundario?
Diferenciación dificil, sino imposible sin
histología
METS: moderada a marcada reducción de NAA;
Reducción de Cr, Cho elevada
Idéntico a algunos astrocitomas
A veces Lip y Lact (GBM)
No diferencias significativas en patrones según
origen
50. METS vs GMB
Aumento de Glx en mets
Aumento de la relación Lip 1,3/Lip 0,9
Ausencia de Cr
NAA muy bajo o ausente* (baja reproducibilidad)
51.
52.
53.
54. Tumores frecuentes en niños
Incremento en Cho; superiores que
astrocitomas y ependimomas
Patrones de mI, taurina, Glx
Interpretación incierta
55.
56. Tumores en adultos
Lip 1,3 superiores en GBM y Mets
Ala superiores en meningiomas
Cho superiores en AA que Astrocitomas de bajo
grado; Aun mayor en meningiomas
Cr inferiores en AA que en ABG; aun menores en
meningiomas
57. 84% clasificaciones correctas (meningiomas,
Astrocitoma de bajo grado, AA, GMB-METS)
PNET; Cho superior al resto; escasa Cr y NAA
Ausencia o escasos Lip
Ala, inferior a meningiomas pero superior que
astrocitomas de bajo grado, AA y Mets
78% clasificación correcta, 9% no clasificable, 13%
incorrectas
58. Meningioma – No meningioma; 94%
clasificaciones correctas
Meningiomas atípicos; 83% clasificación
correcta
Majós 2005; Espectroscopia por resonancia magnética de protón en el diagnóstico de tumores cerebrales; Universidad de Barcelona
Hinweis der Redaktion
B=Campo magnético efectivo…
Constante de apantallamiento…
FP frecuencia de precesión
Espectro obtenido en parénquima normal sin (a) y con (b) supresión de agua. Ampliada se muestra el área comprendida ente 4 y 2 ppm. Nótese una mejor resolución de los picos en el espectro con supresión de agua, así como mejor relación señal/ruido y menor
repercusión de la cola del pico de agua sobre el área de interés.
Parte de las viaminas B, formación de neurotransmisores, mensajeros de membrana, impide la acumulación de lípidos en el hígado
Los resultados del ERM se correlacionan con la anatomía patológica
Figura 9. El espectro proporciona una valoración promediada del
contenido total del voxel. En el caso ilustrado el espectro será propio de
astrocitoma de bajo grado (ABG), infravalorando el grado del tumor
(limitación 2). AA, astrocitoma anaplásico
Figura 10. La muestra obtenida por estereotaxia puede no dar una
valoración exacta del grado tumoral. Enel caso ilustrado el espectro será
de astrocitoma anaplásico (AA), mientras el diagnóstico de la biopsia será
de astrocitoma de bajo grado (ABG) (limitación 3). El diagnóstico por ERM
1
H será considerado incorrecto al no coincidir con la anatomía patológica.
NAA bajo: reducción o ausencia de neuronas y axones en la mayoría de los tumores, mas marcada en tumores extraaxiales
Cr bajo: hallazgo inconstante en tumores, asociado a status de baja energía, o al origen celular de tumores metastásicos en células que no contienen creatina.
Cho: hallazgos prevalente en tumores; justificado por la proliferación de membranas celulares.
Lactato: acumulación en áreas quísticas y necróticas; a partir de sobreproducción en tumores con una alta ratio de glicólisis y activación de la vía anaeróbia; por lo general hay una distribución heterogénea. Lípidos asociados a necrosis (0,9-1,3)
Glx (glutamina glutamato) 2,1-2,4: meningiomas
2.5% ERM con patron tumoral correspondieron con astrogliosis reactiva; a pesar de que en la gliosis se espera una moderada elevación de Gly/mI, con moderada reducción de NAA, una gliosis reactiva severa puede ser confundida con tumor glial de bajo grado.
Figura 12. La figura muestra dos imágenes de aspecto tumoral (a y c) y los espectros
respectivos obtenidos a TE de 136 ms (b y d). En el primer espectro (b) se aprecia discreta
reducción de la resonancia de NACC con mínimo aumento de la ratio Cho/Cr. Este patrón no
permite sugerir un origen tumoral. En el segundo caso el espectro (d) es más claramente
tumoral, con marcada reducción de NACC y marcado aumento de la ratio Cho/Cr. En el primer
caso la anatomía patológica no detectó tumor, y la evolución de las imágenes confirmó una
lesión pseudotumoral. En el segundo caso el estudio histológico confirmó la presencia de un
astrocitoma de bajo grado.
Figura 13. Falso positivo de la ERM
1
H para tumor de bajo grado en un caso de Esclerosis
Múltiple. La figura (a) muestra una lesión focal temporal izquierda de aspecto tumoral en la
secuencia potenciada en T2. El espectro obtenido con TE de 136 ms muestra un significativo
aumento de la ratio Cho/Cr y Cho/NACC (superior a 2) que sugiere una tumoración de bajo
grado. El diagnóstico definitivo fue Esclerosis Múltiple.
*Puede ser debido a predominio
en el voxel de áreas necróticas sobre áreas celulares proliferativas. Esto
explicaría también la variabilidad presente entre estudios, dependiendo de la
estrategia utilizada para posicionar elvoxel sobre el tumor, y cierta
discordancia entre estudios practicados“in vitro” e “in vivo”, dado que los
primeros sólo consideran áreas de tumor viable no necrótico.
Figure 1. Right frontal anaplastic oligoastrocytoma (World Health Organization [WHO] grade
III) in a 39-year-old man. The diagnosis was proved
at biopsy.(a)Axial postcontrast T1-weighted MR
image demonstrates a nonenhancing right frontal
mass.(b)On an axial relative cerebral blood volume
(rCBV) map, there is elevated rTBV compared with
contralateral normal brain tissue, especially at the
posterior periphery of the lesion.(c)Intermediateecho MR spectrum shows a decrease in the NAA (at
2.02 ppm) and creatine(Cr)(at 3.0 ppm) peaks and
elevation of the choline(Cho)peak (at 3.2 ppm)
Right frontal anaplastic oligoastrocytoma (World Health Organization [WHO] grade
III) in a 39-year-old man.
NAA/creatine(d)
and choline/creatine
RG October 2006 Volume 26● Special Issue
Clasificación con y sin lípidos
Registro
promedio a TE corto a partir
de 12 astrocitomas de bajo
grado (a), 16 astrocitomas
anaplásicos (b) y 54
glioblastomas (c).
Figura 17. Espectro promedio de meningioma (n=37) a TE corto (a) y TE
largo (b). Destaca la presencia de resonancia de Ala con abundante cantidad
de Glx, marcado aumento de la ratio Cho/Cr y una resonancia a 3,8 ppm
que puede tener componente tanto de Glx como de Ala.
Figura 18. Espectro promedio obtenido a partir de 32 metástasis a TE corto
(a) y TE largo (b). Destaca la presencia de abundante cantidad de lípidos en las
posiciones de 0,9 y 1,3 ppm.
Figura 19. Gráfico comparativo de espectros promedio de metástasis
(negro) y glioblastoma (rojo) a TE corto (a) y largo (b).
Los registros son muy similares y únicamente difieren en mayor cantidad
de lípidos en metástasis y de Cr en glioblastoma. No se objetivaron diferencias
significativas en el estudio estadístico.
Espectro promedio obtenido a partir de 12 TNEP a TE corto (a) y
TE largo (b). Destaca un aumento muy marcado de Cho, superior al del resto de
tipos tumorales, presencia de Gly/mI y trazas de Ala.
Tumores mas frecuentes en adultos presentan diversas características propias
Mas frecuentes (Meningioma, astrocitoma de bajo grado, AA, GBM y mets)