Professeur JL ARNE CHU Toulouse DIU de Chirurgie Réfractive 2010

1. CATARACTE ET ATTEINTE CORNEENNE
• Chirurgie de la cataracte derrière une
opacité cornéenne
• Cataracte et dystrophie de Fuchs

2. CHIRURGIE DE LA CATARACTE EN CAS D’
OPACITE CORNEENNE
• Certaines cicatrices cornéennes stromales
apparemment importantes peuvent avoir un
faible retentissement sur l’ AV

3. Quelle technique d’extraction du cristallin
en cas d’opacité gênant la visualisation de
la C.A ?
• Si la PKE est trop périlleuse avec risque
de complications, préférer une
extraction extra-capsulaire manuelle

4. CATARACTE ET ENDOTHELIUM
DYSTROPHIE DE FUCHS
La perte cellulaire endothéliale après chirurgie de
la cataracte est devenue la première cause de
greffe de cornée

5. Quel est le risque d’une PKE pour
l’endothélium cornéen ?
• la PKE provoque une perte endothéliale évaluée
entre 8 et 13% suivant
- profondeur de la CA
- diamètre pupillaire
- dureté du noyau

6. • Majorée en cas de complications
 utilisation intraoculaire de molécules
non physiologiques ou toxiques
 la perte cellulaire
- est considérablement majorée si vitrectomie
- jusqu’à 30% si on doit « repêcher » un fragment
de noyau

7.  Le décollement endothélio – descemétique
est parfois spectaculaire mais ses conséquences
ne sont pas toujours désastreuses sur une cornée
normale

8. Fréquence élevée : 47 % autour de l’incision
en gonioscopie , rarement important
Le reconnaître +++ pour ne pas l’aggraver
– par une injection entre stroma et Descemet
– par une aspiration (erreur avec lambeau
capsulaire antérieur)
CAT en cas de décollement étendu:
- peropératoire : bulle d’air ou SVE
- postopératoire : CAT discutée
attendre
injection SF6 ou C3F8
suture

9. Evolution pas toujours catastrophique :
Ré application spontanée (moyenne 9.8
semaines) sauf si enroulement du feuillet
La vitalité du complexe E.D. est maintenue
longtemps car baigne dans l’H.A.
Un œdème cornéen peut se résorber après
plusieurs mois (ou être définitif)

10. En cas de cataracte + dystrophie endothéliale
Une microscopie spéculaire doit- elle être
systématique avant chirurgie de la cataracte ?
NON
Un examen biomicroscopique
bien conduit permet l’examen de l’endothélium

11. - il n’y a pas de chiffre seuil de comptage endothélial
nécessaire pour maintenir la déturgescence
cornéenne
- l’épaisseur cornéenne est un meilleur indicateur
que le comptage car il est aussi un reflet du
fonctionnement de la pompe endothéliale
- sa mesure est néanmoins sujette à caution
en cas de dystrophie de Fuchs car existent
d’importantes variations diurnes

12. Quelle attitude chirurgicale ?
Américan Academy of Ophthalmology guidelines:
 faire une triple procédure systématiquement si
pachymétrie > 600µ ;
 contesté par études récentes :
SEITZMAN et coll Ophthalmology 2006,113,503-517
2 groupes yeux opérés par PKE
Gr 1 - pachymétrie entre 600 et 640 :
90% n’ont pas du être greffés dans la 1ere année
Gr 2 - pachymétrie > 640 :
83 % non greffés la 1ere année

13. Conduite logique
• Toujours privilégier une PKE simple en raison de la
vitesse de récupération (prévenir de l’éventualité d’une
greffe)
• Intervention combinée :
- en cas d’œdème épithélial
- chez un sujet très âgé (?)
- quand existe une variation visuelle dans la journée :
le meilleur indice de la fonction endothéliale ++
• Les nouvelles techniques de greffe endothéliale ont
élargi les indications de chirurgie combinée et modifié
l’attitude habituelle.

14. Les différentes interventions
• La PKE simple derrière une dystrophie
endothéliale
• La chirurgie combinée :
- KT + PKE
- KT + EEC manuelle
- PKE + DSAEK (Descemet stripping
automated endothelial keratoplasty)

15. La PKE simple en cas de dystrophie
endothéliale
• Utilisation de viscoélastiques dispersifs
+ cohésifs
• Incision sclérale
• Implants souples pour une incision étroite
• Évacuation soigneuse du viscoélastique
• Post-opératoire : hypotonisants +++

16. L’intervention combinée
greffe + chirurgie cristallinienne
• Kératoplastie transfixiante + extraction du
cristallin
• extraction du cristallin + DSAEK

17. KT + extraction du cristallin
Principaux écueils :
• Précision très médiocre du calcul de la
puissance de l’implant
• Récupération visuelle lente
2 méthodes :
- PKE suivie de KT
- EEC + KT

18. PKE + KT
• Incision sclérale
• Puissance d’US relativement basse
• Mise en myosis
• Suture de l’incision
• KT

19. EEC manuelle +KT
Ouverture capsulaire en timbre poste ou
circulaire
Hydrodissection et accouchement du noyau
implantation

20. Greffes endothéliales
transplantation sélective du seul tissu stromal
postérieur,de l’endothélium et de la Descemet
but : préservation de la cornée antérieure
( épithélium et dioptre antérieur )

21. Arguments en faveur de la kératoplastie
endothéliale par rapport à la KT
• Supprimer les sutures cornéennes avec leur risque
de vascularisation et d’infection
• Limiter l’incidence de défect épithélial
• S’éloigner du limbe (vaisseaux ,réactivité
immunologique)
• Éviter la fragilisation mécanique due à l’anneau
limitant de la KT
• Accélérer la récupération fonctionnelle
• Générer moins d’astigmatisme et ne pas modifier la
composante sphérique  précision du calcul d’IOL

22. PKE + Descemet’s stripping endothelial keratoplasty
-incision 3.5mm
- mise en place d’un mainteneur de CA ( jamais de SVE)
-Dissection circulaire de l’endothélium
- ablation de l’endothélium
- préparation du donneur
soit sur CA artificielle
soit par dissection manuelle
-Introduction dans la CA du receveur
soit à la pince
soit avec un injecteur d’implant
soit avec un Glide de BUSIN
-Fermeture
-Injection d’air pour plaquer le lenticule

23. • Il faut un lenticule de taille légèrement > à l’ablation
endothéliale
• ne pas utiliser de SVE
• suturer les incisions ++
SOINS POSTOPÉRATOIRES
• Décubitus dorsal postopératoire 2 heures au moins
• Cycloplégiques (atropine 1%) / 48h postop
• Corticostéroïdes topiques (dexaméthasone)
• x3/j 3mois
• x2/j 3mois
• x1/j 3mois

24. SUIVI POST-OPERATOIRE
• EXAMEN DU PREMIER JOUR +++
Préférer une hospitalisation d’ une nuit

25. COMPLICATIONS PRÉCOCES:
Application imparfaite
• Injection d’air ou de mélange SF6 air dans
la CA
• + ponctions à la lame
Déplacement du lenticule
- bulle d’air dans la C.A
- remise en place spontanée
sinon saisir le bord et faire
tourner avec une microfine

26. COMPLICATIONS TARDIVES
rejet endothélial (9,5 %)
– Arrêt trop précoce des corticoïdes
– Régressive à reprise du traitement
(idem dans littérature)

27. le rejet de greffe semble d’après les séries publiées
beaucoup plus rare qu’après KT
PRAKASH G. JHANJI V., TITIYAL J.S. - Will Descemet's
stripping with automated endothelial keratoplasty (DSAEK)
lower the rates of allograft rejection in corneal transplants
for endothelial failure ? Med Hypotheses. 200, 69, 1117-1119.
Sur une revue de 300 cas publiés , aucun rejet définitif
- Moins de tissus implanté ?
- Absence de contact avec les vaisseaux ?
- Absence d’épithélium réduisant l’immunogénicité ?
- Greffon sans contact avec la surface ou se trouvent
les Antigen Presenting Cells( APC) et les anticorps ?

28. • INTËRET REFRACTIF MAJEUR / KT
• Maintien de la kératométrie preop :
• Maintien de l’équivalent sphérique
 précision du calcul de l’implant

29. Décompensation endothéliale du
pseudophaque et de l’aphaque
• Greffe à visée optique ou antalgique

30. • Facile si implant en chambre postérieure
• Problèmes techniques
- Si abscence de plan capsulaire: ( aphaquie
simple)
Instillation myotique pour éviter chute du
lenticule
Décubitus dorsal prolongé : l’implantation
secondaire est à rejeter dans le même temps
(L.C.), à discuter à distance en fonction de la
profondeur de CA
- Si présence d’un ICA
En l’absence de capsule postérieure, ne pas hésiter
à commencer par une vitrectomie à la pars plana.

31. EN SYNTHESE
• toujours privilégier une PKE simple sauf en cas
de décompensation bulleuse
• si une greffe doit être faite , une DSAEK doit être
préférée si la transparence cornéenne est suffisante
car la récupération visuelle est rapide et une
re-intervention possible en cas d’échec
• la KT doit être réservée aux dystrophies bulleuses
avérées ou en cas d’échec de la DSAEK