1. новоутворення
43
УДК 616. 351-006.6-06-089
Правомерен ли термин «отсроченные»
первично-восстановительные операции при
осложненных формах рака прямой кишки
Антипова С.В., Калинин Е.В., Калинин А.Е., Гирагосов Е.Ю., Цыганок Л.И.
Кафедра онкологии, радиологии и радиационной медицины
Введение. Был проведен анализ резуль-
татов лечения 1022 больных, оперирован-
ных по поводу местно-распространенных и
осложненных форм злокачественных опухо-
лей малого таза и брюшной полости, включая
первично-восстановительные операции – 674,
и «отсроченные» первично-восстановительные
операции – 239. В последнее время послеопера-
ционные осложнения снизились с 45% до 25%.
«Отсроченные» первично-восстановительные
операции по всемсравниваемым параметрам
демонстрируют лучшиерезультатылечения, чем
первично-восстановительные и многоэтапные
вмешательства. Эти операции дают возмож-
ность провести полноценное обследование и,
в конечном итоге, восстановитьестественные
функции терминального отдела пищеваритель-
ного тракта мочевыводящих путей и сосудов.
Ключевые слова: первично-восстанови-
тельные, «отсроченные» первично-восстанови-
тельные оперативные вмешательства, рекон-
структивно-востановительные оперативные
вмешательства.
Вступление.Внастоящеевремясредиоснов-
ных принципов хирургического лечения рака
прямой и ободочной кишки наряду с вопросами
радикального удаления опухоли, улучшения по-
казателей отдаленных результатов хирургиче-
ского лечения стоит и немаловажный вопрос –
первичная реабилитация и улучшение качества
жизни больных [1, 2, 3, 5]. Особенно остро этот
вопрос стоит при лечении больных трудоспо-
собного возраста. Целесообразность выполне-
ния первично-восстановительных оперативных
вмешательств при местно-распространенных
формах рака прямой кишки с вовлечением в
процесс таких органов как мочевой пузырь,
простата, уретра, мочеточники, подвздошные
сосуды - никем не оспаривается [1, 2, 3, 5, 6].
К местно-распространенному раку прямой
кишки относят обширные циркулярные, непод-
вижныеили ограниченно смещаемые опухоли,
прорастающие стенку кишки, органы и ткани
малого таза, то есть опухоли Т3-4 N0-2M0 со-
гласно международной классификации [3, 4,
5]. В понятие «местно-распространенный рак»
включены разнообразные суждения о распро-
странении опухолевого процесса. По данным
Донецкого областного противоопухолевого
центра различают три степени местного распро-
странения опухолевого процесса в зависимости
от размеров прорастания: 1 стадия – не более
3 см прорастание в соседние органы, 2 стадия
– более 3 см прорастания и 3 стадия – «вколо-
ченные» в малый таз опухоли. При 1 и 2 стадии
возможно проведение оперативного вмешатель-
ства. По данным Российского онкологического
научного центра, объективной причиной отказа
от проведения оперативного лечения при раке
прямой кишки является прорастание в стенки
таза [1, 2, 6].
Для определения размеров прорастания
опухоли в соседние структуры необходимо вре-
мя на обследование больного, особенно,если по-
ступающий в стационар в экстренном порядке с
ургентными показаниями, часто в тяжелейшем
состоянии.
Острота данного вопроса состоит в том, что
немногие хирурги готовы сегодня выполнить
такие операции, как эвисцерация органов мало-
го таза, резекция прямой кишки с цистэктоми-
ей, резекцией уретры с последующей пластикой
удаленных органов. Причем, на сегодняшний
день, подобные оперативные вмешательства вы-
полняются редко, да и то – только в отдельных
клиниках. Довольно трудно оценить характер
распространения опухолевого процесса в слу-
чае, когда воспалительная инфильтрация тканей
может быть принята за опухолевую и хирурги
зачастую ограничиваются выполнением сим-
птоматических вмешательств, заключающихся-
формированием обходных анастомозов, либо
вообще пробной лапаротомией. По данным раз-
личных авторов, в 40 - 79 % хирургам-онкологам
удается выполнить радикальное вмешательство
после пробных лапаротомий, проведенных хи-
рургами в общелечебной сети [3, 5]. Учитывая
такое состояние проблемы, можно констатиро-
вать, что на настоящем этапе развития хирургии
осложненного рака прямой и ободочной кишки
больше нерешенных моментов, нежели четких
лечебно-тактических установок, касающихся
сроков, объема и вида оперативных вмеша-
тельств, показаний к их выполнению.
Возможность первично-восстановитель-ных
операции при местно-распространенных формах
колоректального рака и вовсе еще не изучена и

2. 44
новоутворення остается приоритетом мастерства лишь отдель-
ных хирургов, а не общепринятой тактикой хи-
рургического лечения больных. А ведь многим
больным было отказано в излечении и продле-
нии жизни из-за отсутствия знаний и опыта в
выполнении подобных операции.
Под первично-восстановительными опера-
циями при местно-распространенных формах
рака прямой и ободочной кишки понимают од-
номоментное удаление опухолевого конгломе-
рата с восстановлением непрерывности кишеч-
ной трубки и мочевых путей.
Под реконструктивно-восстановительны-
ми операциями подразумевают выполнение
оперативных вмешательств по восстановлению
непрерывности кишечной трубки и мочевых
путей через 3-6 месяцев после проведения об-
структивных резекций.
Предпочтениеотдаетсяпервично-восстанови-
тельным операциям, которые имеют бесспор-
ные преимущества перед реконструктивно-
восстановительными:
1) более благоприятные технические воз-
можности возобновления непрерывности пи-
щеварительной трубки и мочевых путей в связи
с отсутствием спаечного процесса, нарушенной
нормальной анатомии;
2)реконструктивно-восстановительная опе-
рация часто сложнее и травматичнее первично-
го хирургического вмешательства;
3) более благоприятное психо-эмоцио-
нальное состояние оперированных больных;
4) ранняя социально-трудовая реабилита-
ция больных.
Но первично-восстановительные оператив-
ные вмешательства имеют и свои недостатки:
1) высокий риск осложнений со стороны
анастомоза;
2) более длительное оперативное вмеша-
тельство ухудшает течение операционного и по-
слеоперационного периодов;
3) от оперирующего хирурга требуется вы-
сокий уровень мастерства.
Мы убеждены в том, что к первичному вос-
становлению непрерывности толстой кишки и
мочевыводящих путей следует относиться как к
обязательномуэтапухирургическоговмешатель-
ства,отказотвыполнениякоторогодолженбыть
аргументирован обоснованными противопока-
заниями. К числу противопоказаний относится
тяжелое общее состояние больного, выражен-
ные нарушения водно-электролитного обмена,
анемия, гипопротеинемия, которые представля-
ют чрезвычайно высокий риск возникновения
осложнений со стороны анастомоза. Поэтому
мы считаем целесообразным ввести понятие
«отсроченные» первично-восстановительные
вмешательства, как одно из возможных вариан-
тов борьбы с такими грозными осложнениями,
нередко приводящими к гибели пациентов.
При «отсроченных» первично-восстанови-
тельных операцияхоперативные вмешательства,
выполняются через 7-10 дней после наложения
различного рода колостом, как подготовительно-
го этапа, с целью последующего одномоментного
удаления опухолевого конгломерата и колосто-
мы. Втечение 7-10 дней после колостомирования
больной получает противовоспалительное лече-
ние, проводится дообследование (компьютерная
томография с контрастированием, МРТ и УЗИ
ОБП и МТ), и затем выполняется оперативное
вмешательство в плановом порядке – удаление
опухолевого конгломерата и колостомы с вос-
становлением непрерывности пищеварительной
трубки и мочевых путей. При проведении «отсро-
ченных» оперативных вмешательств предлагается
колостомирование как можно ближе к опухолево-
му конгломерату с целью последующего одномо-
ментного удаления опухоли и колостомы.
«Отсроченные» первично-восстанови-
тельные оперативные вмешательства имеют
преимущества перед первично-восстанови-
тельными операциями:
1) радикальное хирургическое вмешатель-
ство выполняется в условиях минимизации ри-
ска для жизни больного;
2) медицинское обеспечение и возможные
затраты для больного обойдетсягораздо дешев-
ле, чем при первично-восстановительной опера-
ции;
3) социальная и трудовая реабилитация осу-
ществляется в минимальные сроки и возможно
с более высоким индексом качества жизни, чем
при выполнении первично-восстановительной
операции за счет уменьшения объема удаляе-
мых органов и тканей.
Выводы
1. Одномоментные операции по всемсрав-
ниваемым параметрам демонстрируют лучшие
результаты лечения, чем многоэтапные вмеша-
тельства. Расширение показаний к выполнению
первично-восстановительных операций по-
зволило снизить частоту послеоперационных
осложнений, сократить длительность пребыва-
ния больных в стационаре и обеспечить медико-
хирургическую экономичность по сравнению с
этапным лечением.
2.Использованиесовременныхмедицинских
технологий,внедрениевхирургическуюпрактику
различных видовпервично-восстановительных,
расширенных и комбинированных операций,
таких как эвисцерация тазовых органов, дало
возможность сохранить естественные функции
терминального отдела пищеварительного трак-
та, мочевыводящих путей и сосудов. Освоение
такого рода оперативных вмешательств дает
возможностьувеличить число резектабельных
больных, ранее считавшихся неоперабельными.
3. Отказ от выполнения первично-
восстановительной операции должен быть ар-

3. новоутворення
45
гументирован обоснованными противопоказа-
ниями.
4. Относительным противопоказаниями
к проведению первично-восстановительного
вмешательства является перитонит, перифо-
кальный воспалительный процесс, наличие
свищей, суб(де)компенсированная кишечная
непроходимость,тяжелое общее состояние
больного с суб(де)компенсацией по сопутствую-
щей патологии, при которых риск развития по-
слеоперационных осложнений слишком велик
и основная цель оперативного вмешательства
– спасение жизни путем проведения «отсрочен-
ных» первично-восстановительных оператив-
ных вмешательств.
Литература:
1. Астахов В.А., Сергеева О.Н. Непосред-
ственные результаты выполнения расширенной
аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии.
//Высокие технологии в онкологии. Материалы
V Всероссийского съезда онкологов. - Казань,
2000. - С. 243-245.
2. Статистика злокачественных новообразо-
ваний в России и странах СНГ в 2005г./ под ред.
М.И.Давыдова, Е.М.Аксель// Вестн. РОНЦ им.
Болхина.-2006.-Т.17,№3, приложение 1.- С. 202.
3. Гуляев А.В., Симонов Н.Н., Халтурин
В.Ю. К вопросу о выполнении пластических
операций на органах мочевыводящей системы
при комбинированных резекциях сигмовидной
и прямой кишок. // Новые методы диагностики,
лечения и организации работы: тез. докл. науч.-
практ. конф. ГМПБ № 2.- СПб., 1998.- С. 33-34.
4. Олейник В.В., Симонов Н.Н., Васильев
С.В. и др. Результаты лечения местно распро-
страненных и метастазировавших опухолей
органов малого таза (прямой кишки, женских
половых органов, мочевого пузыря) // Совре-
менные направления в диагностике, лечении и
профилактике заболеваний: Сб. научных трудов
ГМПБ №2 (вып.3).-СПб., 2003.- С. 165.
5. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Максимов С.Я.
и др. Эффективность комбинированных резек-
ций и экзентераций органов малого таза как
этапа комплексного лечения распространенных
злокачественных опухолей прямой кишки и
женских гениталий // Вопр. онкол.-2000.-№2.- С.
224-228.
6. Статистика злокачественных новооб-
разований в России и странах СНГ в 2005г./
под ред. М.И.Давыдова, Е.М.Аксель// Вестн.
РОНЦ им. Болхина.-2006.-Т.17,№3, приложе-
ние 1.- С. 202.
Антіпова С. В., Калінін Є. В., Калінін О.Є.,
Гирагосов Е.Ю., Циганок Л.I.
Було проведено дослідження результатів
лікування 1022 хворих оперованих із приво-
ду місцево розповсюджених та ускладнених
форм злоякісних пухлин малого таза та черев-
ної порожнини, враховуючи первинно-відновні
операції -674 і відстрочені первинно-відновні
операції -239. В останній час, післяопераційні
ускладнення знизились з 44% до 25%.
Одномиттєвіоперації за всіма порівняльни-
ми параметрами демонструють кращі показни-
ки лікування, ніж багатоетапні. До первинно-
відновних оперативних втручань слід ставитися,
як до обов’язкового етапу оперативного втру-
чання. Це дало можливість зберегти природні
функції термінального відділу травного тракту,
сечовивідних шляхів і судин.
Ключові слова: первинно-відновні та від-
строчені первинно-відновні оперативні втру-
чання.
Primary-reconstruction
operations at complications
forms cancer of rectum and
colon
Antipova S. V., Kalinin E. V., Kalinin А.E.,
Giragosov E.Yu., Ciganok L.I.,
A study of treatment outcomes 1022 patients
operated on the local and common complications
of malignant tumors of the pelvis and abdomen,
including primary-reconstruction operations
and delayed primary-reconstruction operations.
Recently, the postoperative complications decreased
from 45% to 25%.
One-stage operation on all parameters
compared demonstrate better treatment than the
multi-intervention. The primary-reconstruction
operations shouldbe treated as a mandatory stage
surgical treatment. This made it possible to preserve
the natural functions of the terminal division of
digestive tract, urinary tract and vascular.
Key words – primary-reconstructionandde-
layed primary- reconstruction operations.