Presentación RIISS Dr. Ruales

1. “La Reforma de Salud como Política de Salud en El
Salvador: un análisis de sus avances y desafíos desde
el OPPS”
29 y 30 de marzo, 2012
Redes Integradas de Servicios de Salud
Basadas en la Atención Primaria de Salud
Dr José Ruales
OPS XXI
EN ACCION

2. … son la expresión cotidiana para los usuarios,
profesionales y gestores de los desafíos para los
sistemas de salud de América Latina
OPS XXI
EN ACCION

3. SEGMENTACIÓN
Coexistencia de subsistemas con distintas
modalidades de financiamiento, afiliación y provisión,
cada uno de ellos “especializado” en diferentes
estratos de la población de acuerdo a su inserción
laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición
OPS XXI
económica y clase social.
EN ACCION

4. FRAGMENTACIÓN
Coexistencia de muchas unidades o entidades no
integradas en la red de servicios de salud.
OPS XXI
EN ACCION

5. Fragmentación de Servicios de Salud
Universidades
Tercer Privado alta
Nivel complejidad
Seguro Social
VIH-SIDA
Materno-Infantil
Riesgos
MSP
OPS XXI
Profesionales
Segundo
Nivel
Malaria-ETV
EN ACCION
Medicina Primer
Privado baja
Tradicional Municipios
Nivel complejidad
ONG’s

6. Las causas de la fragmentación
Segmentación institucional del sistema de salud,
Descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de
atención,
Predominio de programas verticales que no están integrados al sistema de
salud,
Separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de
atención a las personas,
Modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios
OPS XXI
agudos y la atención hospitalaria,
Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria.
Prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación/donantes
internacionales que promueven los programas verticales.
EN ACCION

7. Los efectos de la fragmentación
En la Organización y Gestión de los Servicios:
• Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos,
• Deficiencias en la definición de roles y responsabilidades, nivel de
competencias, mecanismos de contratación y retención y disparidades en
los salarios del personal de salud,
• Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de
servicios,
OPS XXI
• Trabas jurídicas y administrativas, Duplicación de servicios e
infraestructura
• Capacidad instalada ociosa en algunos casos
• Sobre utilización de recursos en otros casos
• Cuidado de salud provisto en el lugar menos apropiado, particularmente a
nivel hospitalario
EN ACCION

8. Fragmentación del Cuidado
• En la experiencia de las PERSONAS con el sistema:
 Falta de acceso
 Demanda reprimida o insatisfecha
 Listas de espera
 Atención por estancos
 Perdida de oportunidad en la atención
 Derivaciones tardías o innecesarias
 Cuidados inapropiados en lugares inapropiados
OPS XXI
 Verticalización de la atención
 Pobre continuidad de los procesos asistenciales
 Repeticiones innecesarias de historial clínico o pruebas diagnosticas
 Falta de una fuente usual de atención
 Falta de conformidad de los servicios con las necesidades y las expectativas
EN ACCION
de los usuarios
 Programas verticales no acordes con el perfil demográfico o de morbilidad
 Intervenciones que no toman en cuenta las particularidades culturales

9. CONSTRUCCIÓN GRADUAL DE SISTEMAS
INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD
BASADOS EN APS
CONVERGENCIA
INTER-INSTITUCIONAL
+
OPS XXI
INTEGRACIÓN
EN ACCION
OPERATIVA

10. Fortalecimiento de la RECTORÍA /
CONDUCCIÓN de la Política Sectorial y
de las FESP
DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre
múltiples actores
CONVERGENCIA
Armonización e integración del
INTERINSTITUCION FINANCIAMIENTO
AL
CONSTRUCCIÓN Alineamiento y Armonización de la
GRADUAL DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL
SISTEMAS
INTEGRADOS DE
OPS XXI
SERVICIOS DE
SALUD BASADOS REDES integradas y integrales
EN APS de Servicios
Incorporación de los
EN ACCION
INTEGRACIÓ conocimientos de los
PROGRAMAS a las organización
N de lo SISTEMAS
OPERATIVA
REGIONALIZACIÓN TERRITORIAL

11. Características de las Redes Integradas de Servicios de Salud
De que partimos?
• De la necesidad de construir un nuevo modelo de
atención a la salud de las personas y al ambiente
basado en la estrategia de Atención Primaria.
• Con enfoque familiar y responsabilidad territorial.
OPS XXI
• Con cobertura Universal y garantía de
continuidad de la atención a través de la red de
servicios y a lo largo de la vida.
EN ACCION
• Con amplia participación de la comunidad y
efectivo trabajo intersectorial.

12. El concepto de Redes Integradas de
Servicios de Salud (RISS)
•Una red de organizaciones que presta, o hace los
arreglos para prestar, servicios de salud integrales
a una población definida, y que está dispuesta a
rendir cuentas por sus resultados clínicos y
OPS XXI
económicos y por el estado de salud de la
población a la que sirve.
EN ACCION
Modificado de: Shortell, SM; Anderson, DA; Gillies, RR; Mitchell, JB; Morgan, KL. Building integrated
systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-6.

13. La búsqueda de la integralidad de los
servicios
• Provisión de servicios de salud que son
integrales, continuos y longitudinales. La
integración combina los eventos clínicos e
información en salud que acontecen en
distintos ambientes físicos, niveles de salud,
OPS XXI
y tiempos cronológicos, de preferencia a lo
largo de todo el ciclo vital
EN ACCION •(IOM, 1996)

14. Servicios integrales
• Servicios de salud que abordan cualquier
tipo de problema de salud en cualquier
momento del ciclo vital de la persona
• (IOM, 1996)
• Atención integrada, incluyendo:
– i) promoción de la salud, prevención de
OPS XXI
enfermedad, atención curativa, de
rehabilitación y de apoyo;
– ii) perspectivas física, psicológica y social,
EN ACCION
– iii) los aspectos clínicos, humanísticos y
éticos de la relación medico-paciente.
• (WONCA Europe 2002)

15. Servicios continuos
• Coordinación y ordenamiento racional de los
servicios, incluyendo los recursos de la
comunidad, mediante los cuales el cuidado
de la salud es provisto como una sucesión
de eventos ininterrumpidos.
OPS XXI • (IOM, 1996, Starfield, 1998)
EN ACCION

16. Servicios longitudinales
• Existencia de una fuente regular de cuidado
de la salud y de su uso a lo largo del tiempo
• (Starfield 1998; OMS Región Europa, 1994)
OPS XXI
EN ACCION

17. Los componentes de las RISS
Ámbitos de abordaje
Asignación de
Modelo Gobernanza Organización
recursos
de atención y estrategias y gestión
e incentivos
OPS XXI
EN ACCION
Atributos esenciales de las RISS

18. Asignación de
Modelo Gobernanza Organización
recursos
de atención y estrategias y gestión
e incentivos
El Modelo de atención
Población y territorio a cargo definidos. Amplio conocimiento de sus características y necesidades.
Extensa red de establecimientos de salud que presta servicios individuales y colectivos en forma
integral.
Un primer nivel multidisciplinario, muy competente, con alta capacidad resolutiva, que cubre a toda
la población y funge como “puerta inteligente de entrada” al sistema, que integra y coordina la
atención de salud.
OPS XXI
Prestación de servicios especializados en el lugar mas apropiado, de preferencia en entornos
extra-hospitalarios.
Mecanismos eficientes de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de
salud.
EN ACCION
Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta sus
particularidades culturales, de genero y su diversidad.

19. Asignación de
Modelo Gobernanza Organización
recursos
de atención y estrategias y gestión
e incentivos
Gobernanza y estrategias
Sistema de gobernanza único para toda la red:
Control: grado de descentralización,
Definir la composición y representatividad del órgano de gobierno.
Definir los fines de la organización: misión, visión y objetivos estratégicos de la red.
Desempeño de la red: Sistema de Monitoreo y evaluación de los procesos y resultados.
Normalizar las funciones clínicas y administrativas de la red
Asegurar y armonizar el financiamiento.
Amplia participación social:
OPS XXI
Favorece el desarrollo de capacidades comunitarias
Intercambio de información, análisis participativo,
Involucramiento y colaboración, empoderamiento.
• Acción intersectorial para el abordaje de los determinantes
de la salud y la equidad en salud:
EN ACCION
Desarrollar vínculos y alianzas estratégicas con sector publico, privado, ONGs,
organizaciones de base comunitaria, educación, vivienda, agua y saneamiento, alimentos,
asistencia social…

20. Asignación de
Modelo Gobernanza Organización
recursos
de atención y estrategias y gestión
e incentivos
Organización y gestión
Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y
logístico:
Depende del tamaño y complejidad de la red
Equipos multidisciplinarios y estructuras matriciales
Garantía y mejoramiento de la calidad
Gestión de citas,
Sistema de transporte
“Centralización” e integración de servicios de laboratorio clínico y radiodiagnóstico
OPS XXI
Gestión de compras, suministros y medicamentos
Gestión de tecnologías de salud
Recursos Humanos suficientes, competentes,
comprometidos y valorados:
EN ACCION
Definición de la composición de los equipos: Numero, distribución y competencias.
Polifuncionalidad, multidisciplinariedad.
Procesos de educación permanente, planes de desarrollo organizacional.
Gestión y administración de personal, desarrollo de los recursos humanos.
Sistema de información integrado:
Gestión basada en resultados:

21. Asignación de
Modelo Gobernanza Organización
recursos
de atención y estrategias y gestión
e incentivos
Asignación de recursos e incentivos
Financiamiento adecuado e incentivos alineados
con las metas de la red:
Que favorezcan la cohesión de la red.
Promuevan la promoción y preservación de la salud de la gente.
Que estimulen la atención extra-hospitalaria especializada y la
continuidad de la atención.
OPS XXI
Responsabilidad sobre los costos directos como de los generados sobre
el resto de la red.
Flexibilidad y movilidad de los RHUS y financieros dentro de la red.
Alineados con los objetivos y metas planteados.
EN ACCION
Ojo con los incentivos “perversos”.

22. RED
“conjunto estructurado
de personas y medios
con un mismo fin”.
OPS XXI
EN ACCION
LOS NUDOS SON LOS CONTACTOS, LA INTERELACION HUMANA !!!!!!
LAS REDES CARECEN DE SENTIDO SIN LOS NUDOS………
Dr. Hernando Durán Palma
Medico de Familia

23. LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS SISTEMAS
FRAGMENTADOS EN INTEGRADOS DE
SERVICIOS DE SALUD
SISTEMA FRAGMENTADO SISTEMA INTEGRADO
• ORGANIZADO POR  ORGANIZADO POR UN
COMPONENTES CONTÍNUO DE ATENCION
AISLADOS
OPS XXI
• ORIENTADO PARA LA  ORIENTADO PARA LA
ATENCION A ATENCION DE
CONDICIONES AGUDAS CONDICIONES
EN ACCION
• ORGANIZADO POR CRONICAS
NIVELES JERARQUICOS  ORGANIZADO EN RED
HORIZONTAL
Fonte: MENDES (2001)

24. Fragmentación del Sistema de Salud
23
Programas
Universidades Verticales
en el MSP
Tercer Privado alta
Nivel complejidad
Seguro Social
Materno-Infantil
Malaria-ETV
VIH-SIDA
Riesgos
MSP
OPS XXI
Profesionales
Segundo
Nivel
EN ACCION
Medicina Primer 42 Sistemas
Privado baja
Tradicional Municipios de
Nivel complejidad
Información
ONG’s diferentes en
el MSP

25. FORMAS ALTERNATIVAS DE
ORGANIZACION DE LOS SISTEMAS DE
SERVICIOS DE SALUD
SISTEMA SISTEMA
FRAGMENTADO INTEGRADO
OPS XXI
EN ACCION FONTE: MENDES (2001)

26. LA LOGICA DE LOS SISTEMAS
FRAGMENTADOS DE SERVICIOS DE SALUD
SEVERIDAD DE LA
ENFERMEDAD
INTERNACION HOSPITALARIA
ATENCION
HOSPITALARIA
B
OPS XXI
ATENCION
AMBULATORIA
ESPECIALIZADA
A
EN ACCION
PRIMER
NIVEL
Fonte: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE, 1999
TIEMPO

27. Crisis del Modelo de Atención Predominante
“Las personas con condiciones crónicas intentan
obtener un continuo de servicios en un sistema de
financiamiento y provisión de servicios de salud
orientado a la provisión episódica de cuidados.”
OPS XXI
EN ACCION Jesús María Fernández
Dep. de Sanidad y Consumo
País Vasco

28. El actual modelo de prestación episódica de cuidados
agudos no es costo-efectivo y puede producir pobres
resultados en el manejo de personas con condiciones
crónicas.
El paciente aparece
El paciente es “tratado”
OPS XXI
El paciente es dado de “alta”
EN ACCION
El paciente “desaparece del radar”
Jesús María Fernández
Dep. de Sanidad y Consumo
País Vasco

29. LAS REPRESENTACIONES ALTERNATIVAS
DE LOS SERVICIOS DE SALUD
ORGANIZACION ORGANIZACION EN
PIRAMIDAL RED
Atención
OPS XXI
Terciaria
Atención APS
Secundária
EN ACCION
Atención
Primaria
FONTE: MENDES (2002)

30. Universidad
es
Tercer Privado alta
Seguro Nivel complejidad
Social
Riesgos
VIH-SIDA
MSP Profesionale
Segundo
s
Materno-Infantil
Nivel
Medicina Primer
Privado baja
Municipios
SISTEMA
Tradicional
Malaria-ETV
Nivel complejidad
ONG’s
FRAGMENTADO
FUENTE: MENDES (2001) RUALES (2008)
SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD
OPS XXI APS
SISTEMA
INTEGRADO
FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZACION DE LOS
EN ACCION

31. Las matrices de los sistemas
integrados de servicios de salud
• EL MOVIMIENTO DE DESINTITUCIONALIZACION-
DESHOSPITALIZACION
• LA “SUSTITUCION HOSPITALARIA” EUROPEA
OPS XXI
• EL “VIRAJE AMBULATORIO“ DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS
CANADIENSES
• LA “ATENCION GERENCIADA” AMERICANA
EN ACCION
• OPS: Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en APS
Fonte:.MENDES (2001)

32. Algunas iniciativas de integración de
sistemas y servicios de salud en ALC
País/ Iniciativa
Territorio
Argentina Ley de Creación del Sistema Federal Integrado de
Salud
Bolivia Redes públicas descentralizadas y comunitarias
de salud
Brasil Más Salud: Derecho de Todos 2008-2011
OPS XXI
Chile Redes asistenciales basadas en la atención
primaria
Perú Lineamientos para la conformación de redes
República Dominicana Modelo de red de los servicios regionales de
salud
EN ACCION
Uruguay Sistema Nacional Integrado de Salud
Venezuela Red de salud del Distrito Metropolitano de
Caracas
Argentina-Brasil y Paraguay Red de servicios de salud en la región de frontera

33. TIPOS DE ATENCION A LA SALUD EN
EL SISTEMA INTEGRADO DE
SERVICIOS DE SALUD
ATENCION
ATENÇÃO ATENCIONAA
ATENÇÃO
PROMOCIONAL E EVENTOS AGUDOS
PROMOCIONAL Y
PREVENTIVA EVENTOS
PREVENTIVA AGUDOS
OPS XXI
SISTEMA
INTEGRADO DE
SERVIÇOS DE
SAÚDE
EN ACCION
ATENÇÃO
ATENCION
PALIATIVA
PALIATIVA
ATENCION A
ATENÇÃO A
EVENTOS
EVENTOS
CRÔNICOS
CRONICOS

34. COMPONENTES DE LOS SISTEMAS
INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD
• GESTION DE RIESGOS POBLACIONALES
• GESTION DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD
OPS XXI
• GESTION DE LA CLINICA
• GESTION COLABORATIVA DEL CUIDADO
EN ACCION FONTE: MENDES (2001)

35. MOMENTOS DE LA CONSTRUCCION DE
LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD
1. FRAGMENTACION DEL SISTEMA
2. INTEGRACION HORIZONTAL DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
3. DIFERENCIACION Y EXPANCION DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
OPS XXI
4. INTEGRACION EN RED DE LOS PUNTOS DE ATENCION
A LA SALUD
5. INTEGRACION VERTICAL DEL SISTEMA DE SERVICIOS
DE SALUD COMO UN SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL
EN ACCION
6. INTEGRACION VERTICAL DE LAS POLITICAS PUBLICAS
A TRAVES DE LA INTERSECTORIALIDAD
Fonte: E.V.MENDES

36. MOMENTO 1
FRAGMENTACION DEL SISTEMA
HOSPITAL HOSPITAL
A B
OPS XXI
EN ACCION
AMBULATÓRIO AMBULATÓRIO
A B

37. MOMENTO 2
INTEGRACION DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
HOSPITAL HOSPITAL
A B
OPS XXI
EN ACCION
AMBULATÓRIO AMBULATÓRIO
A B

38. MOMENTO 3
DIVERSIFICACION DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
HOSPITAL
CENTRO DE
ENFERMERIA HOSPITAL/DIA
OPS XXI
EN ACCION
ATENCION AMBULATÓRIO
DOMICILIAR ESPECIALIZADO
UNIDAD
BÁSICA DE
SALUD

39. MOMENTO 4
INTEGRACION EN RED DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
HOSPITAL
OPS XXI
CENTRO DE
ENFERMERIA HOSPITAL/DIA
UNIDAD
BÁSICA DE
SAÚDE
EN ACCION ATENCION
DOMICILIAR
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO

40. MOMENTO 5
INTEGRACION VERTICAL DEL SISTEMA DE SERVICIOS
DE SALUD COMO UN SISTEMA DE ASISTENCIA SOCIAL
SISTEMA DE
SERVIÇOS DE
SALUD
OPS XXI
EN ACCION SISTEMA DE
PROTECCION
SOCIAL

41. MOMENTO 6
INTEGRACION INTERSECTORIAL
SALUD
ASISTÊNCIA CULTURA
SOCIAL
OPS XXI
EN ACCION
EDUCACION EMPLEO
VIVIENDA

42. Modelo de Atención
III
HOSPITAL Hospitalizados
Unidad Servicio
Especializada Referencia y
de Urgencia Ambulatorios
Ambulatoria Contrareferencia
II
OPS XXI
Especialidades de Atención
alta demanda
Unidad de Salud Familiar
Laboratorio SAPU Prehospitalaria
Imagenología
Procedimientos
EN ACCION
I
Barrio/Comunidad Saludable
•Promoción de estilos de vida saludables
•Redes de Apoyo
•Hospitalización domiciliaria
•Cuidadores Casos sociales
•Gestión de riesgos Casos sanitarios

43. Rede de atenção de Minas Gerais
OPS XXI
EN ACCION

44. Los desafíos
1. Los procesos de integración son
“dolorosos”: son difíciles, complejos y
de largo plazo.
2. Exigen cambios sistémicos amplios y
también estructurales. No basta con
intervenciones puntuales.
3. Requieren del compromiso del
OPS XXI
personal de salud, de los gestores de
los servicios y de los decisores de
política.
4. Los avances y logros deben
EN ACCION
sistematizarse y anclarse con
políticas, instrumentos
administrativos y legales.

45. ¿Hacia dónde vamos?
• Enfoque en las necesidades de salud de la población y en la capacidad de los
servicios de resolver esas necesidades;
• Coordina e integra cuidados a través del continuo;
• Sistemas de información que vincula a usuarios, proveedores y financiadores;
• Provee información sobre costos, calidad, resultados y satisfacción de los
usuarios;
OPS XXI
• Estructura organizacional e Incentivos financieros alineados para el logro de los
objetivos;
• Es capaz de mejorar continuamente los cuidados que provee;
• Construye alianzas estratégicas para el logro de los objetivos.
EN ACCION • Shortell et al. 1996

46. ¿Quién produce los cambios?
OPS XXI
EN ACCION

47. ¿Preguntas?
OPS XXI
EN ACCION