1. Manuel F. Fernández Miera
Coordinador del Plan de Abordaje Integral
de la Cronicidad en Cantabria
Mesa: Instrumentos para la
estratificación de riesgos
en personas con
enfermedades crónicas
Sábado 8 de junio de 2013
¿¿HACIA DHACIA DÓÓNDENDE
VA CANTABRIA?VA CANTABRIA?

3. Hosp. de Sierrallana ‐ 14/03/20139º Congreso SEMERGEN Cantabria

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5. Hosp. de Sierrallana ‐ 14/03/20139º Congreso SEMERGEN Cantabria
88--55--20132013

6. PACIEN
TE
CRÓNIC
O
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8. Hosp. de Sierrallana ‐ 14/03/20139º Congreso SEMERGEN Cantabria

9. PACIENTE
CRÓNICO
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10.  Hª Clínica Electrónica (OMI,
ALTAMIRA, Visor)
 Informe Valoración Integral
 Plan Atención Compartida
 Interconsultas vía TICs:
 Voz
 SMS
 E‐mail
 Videollamada
 Teleconferencia
 Redes,…
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11.  Sesiones Presenciales de Interconsulta
 Consultas Demora Pactada ‐ Unidad Día
 Atención Directa en Hospital de Día
 Hospitalización Programada
 Hospital a Domicilio (Inmovilizados)
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12.  Carpeta Personal de Salud
 Consultas no presenciales:
 Voz
 SMS
 E‐mail
 Videollamada
 Telemonitorización
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13.  Escuela de Pacientes
 Programas de Paciente Experto
 Redes Sociales
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14.  Médico de Atención Primaria (MAP)
 Coordinador del Plan de Atención Compartida
 Enfermera de A. Primaria
 Enfermera Gestora de Casos Complejos
 Médico de Referencia de A. Hospitalaria (MRH)
 Internista de Referencia del Pac. Pluripatológico
 Gestor Hospitalario del Pac. Pluripatológico
 Enfermera de A. Hospitalaria
 Enfermera de Enlace (Planificación del Alta)
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15. 2008
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16. Hosp. de Sierrallana ‐ 14/03/20139º Congreso SEMERGEN Cantabria

17. Hosp. de Sierrallana ‐ 14/03/20139º Congreso SEMERGEN Cantabria

18. PI12/01433: PREVICA MULTICANAL
(Aportación de la telemedicina a la
continuidad asistencial del paciente crónico
complejo)

19. PROPUESTA DE ABORDAJE
DEL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO

20. PROPUESTA DE ABORDAJE
DEL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO

21. PROPUESTA DE ABORDAJE
DEL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO

22. PROPUESTA DE ABORDAJE
DEL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO

23. PROPUESTA DE ABORDAJE
DEL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO

24. MUHD
PROPUESTA DE ABORDAJE
DEL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO

25. HPaD
CDPaD
HDMa
D
MUHD
PROPUESTA DE ABORDAJE
DEL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO

26. HPaD
CDPaD
HDMa
D
MUHD
PROPUESTA DE ABORDAJE
DEL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO

27. ATENCIÓN
PRIMARIA
ATENCIÓN
HOSPITALARIA
PACIENTE Y
COMUNIDAD SERVICIOS
SOCIALES
PACIENT
E
CRÓNICO

28. Hosp. de Sierrallana ‐ 14/03/20139º Congreso SEMERGEN Cantabria

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32. Hosp. de Sierrallana ‐ 14/03/20139º Congreso SEMERGEN Cantabria

34. Hosp. de Sierrallana ‐ 14/03/20139º Congreso SEMERGEN Cantabria
 Manejo conjunto de diferentes bases de datos
 Abordaje múltiple (macro, meso y micro)
 Selección a la carta del evento a predecir
 Selección de los factores de riesgo a incluir
 Selección del periodo de predicción
 Selección del periodo de actualización
 Incorporación final del criterio clínico

35. Hosp. de Sierrallana ‐ 14/03/20139º Congreso SEMERGEN Cantabria
 Datos demográficos (edad/sexo)
 Diagnósticos – Grupos de isoconsumo
 Fármacos prescritos de forma crónica
 Costes sanitarios y sociales previos
 Variables socioeconómicas
 Encuestas de salud
 Impactabilidad

36. E-mail: hadfmm@humv.es - Móvil: 677984552
GRACIAS POR LA ATENCIGRACIAS POR LA ATENCIÓÓNN