Este documento resume tres puntos clave sobre la atención a pacientes con enfermedades crónicas y complejas: 1) Estos pacientes requieren un enfoque integral que involucre a múltiples proveedores debido a su multimorbilidad y fragilidad; 2) La atención primaria juega un papel clave en la gestión de la enfermedad crónica de moderada a leve; 3) Las sociedades científicas pueden ayudar mejorando el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, y promoviendo

1. Javier García Alegría
Director de Area de Medicina
Agencia Sanitaria Costa del Sol
Marbella (Málaga)
Presidente
Sociedad Española de Medicina Interna

2. Case and Care complexity in medically ill
Pacientes complejos Múltiples
proveedores
Multimorbididad, fragilidad Gestión de casos
Enfermedad crónica Gestión de la
enfermedad
Enfermedad moderada
Atención
primaria
Enfermedad aguda
Síntomas
De Jonge P, et al. Med Clin North Am 2006; 90: 679-692

3. Las enfermedades crónicas y el sistema
sanitario actual
1. Diagnóstico
2. Pronóstico
3. Tratamiento
 Papel de las Sociedades Científicas y de
los profesionales

4. Caso clínico
 Varón 81 años ingresa por insuficiencia cardíaca con
neumonía
 HTA
 Fibrilación auricular permanente
 Diabetes tipo 2
 Insuficiencia renal moderada
 Dificultad visual
 Deambulación limitada
 Buena capacidad intelectual
 Toma 8 fármacos

5. Evolución de los ingresos en España por insuficiencia
cardíaca (2000-08)
CMBD Ministerio de Sanidad y Política Social

6. Ingresos por IC 1994-2010
Evolución de la edad

7. Supervivencia de la IC tras el diagnóstico inicial: Hospital Costa del Sol (N= 400)
100
90
80
70
60 60
% 50
40 40.7
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AÑOS
Quirós López R, García Alegría J, Martín Escalante MD, Trujillo Santos J,Villena Ruiz MA, Perea Milla E.
Factores pronósticos y supervivencia a largo plazo tras el diagnóstico inicial de insuficiencia cardíaca. Med
Clin (Barc). 2011 Jun 8.

8. LIMITACIONES DE LAS GUIAS EN LA IC
• Solamente disfunción sistólica
• Tipo de recomendaciones
• Exclusión de:
• Mujeres (23% vs 50%)
• Comorbilidad: I. renal, EPOC, Obesidad, depresión, demencia
• Ancianos (edad)
• Ensayos: 64
• Realidad EEUU: 73
• Registro SEMI 77
• HCS 2010 79
Ghali JK. Heart failure guidelines, perfomance measures, and the practice of
Medicine: mind the gap. J Cardiac Failure 2010; 16: 915.

9. Ingresos por IC 1994-2010
Número de diagnósticos

10. La masa de conocimiento acumulado se ha
convertido en el arquetipo del desorden y el
caos.
Zygmunt Bauman

11. Bajo
Caótico
Grado de
acuerdo
Complejo
Complicado
Simple
Alto Grado de certidumbre Bajo
Diagrama de Stacey: Toma de decisiones

12. La nula convivencia con la incertidumbre
 De los pacientes
 De las familias
 De los médicos
 De los directivos de salud y políticos

13. Factores
socioeconómicos
Proveedor
Sistema sanitario
Cultura
Biología/Genética Paciente Tratamiento Resultados
Ambiente/Ecología
Comportamiento
Safford MM, et al. Patient complexity: more than comorbidity. The Vector
Model of complexity. J Gen Inten Med 2007; (suppl 2): 382-390

15. ‘‘It is more important to know what sort of a
patient has a disease, than what sort of a
disease a patient has’’
W. Osler (1849-1919)

16. Número de
médicos
Fragmentación Actos médicos
Número de
Especialistas

17. Número de
médicos
Costes
Ineficiencia Fragmentación Actos médicos
global
Insatisfacción
Número de
Especialistas

18. JAMA, June 11, 2008—Vol 299, No. 22

19. Barber Pérez P, González López-Valcárcel B, Dr. Suárez Vega R. 2011
Oferta y necesidad de especialistas médicos en España (2010-2025)

20. Barber Pérez P, González López-Valcárcel B, Dr. Suárez Vega R. 2011
Oferta y necesidad de especialistas médicos en España (2010-2025)

21. Diagnóstico y pronóstico
1. Sistema con demanda creciente
2. Fragmentación asistencial
3. Falta de abordaje de enfermos crónicos y complejos
4. Perfil profesional inadecuado a las necesidades
5. Rigidez en la oferta de profesionales
6. Fragilidad de sistemas de información e historia electrónica
7. Heterogeneidad en la calidad y eficiencia
8. Dilema entre “hiperespecialización” y “generalismo”

22. MEDICOS
Conocimiento
Tiempo
práctico
Toma de
MEDICOS decisiones
eficiente
Cultura MEDICOS
de la
Herramientas
organización

23. Las sociedades científicas y las
enfermedades crónicas
1. Análisis de perfil profesional
2. Definición de competencias
3. Formación médica continuada
4. Iniciativas de mejora
5. Asesoramiento a instituciones
6. Generación de conocimiento

24. Misión
Nos dedicamos a mejorar los cuidados del paciente, a la educación y a
la investigación en Medicina Interna.
Valores:
1. La excelencia clínica, las bases científicas de los cuidados centrados
en el paciente, la formación de especialistas y la investigación de
calidad.
2. Los compromisos éticos con el paciente y con la sociedad reflejados
en la carta del profesionalismo.
3. La colaboración multidisciplinaria para la resolución de los
problemas clínicos
4. La innovación y la adaptación a las nuevas necesidades sanitarias
5. La promoción de la diversidad dentro de la Medicina Interna

25. 550.000 altas anuales (15,4% del total)
3.357 Facultativos 1.575 Residentes

26. CMBD Sistema Nacional de Salud 2009
Fuente: Ministerio de Sanidad
Altas acumulativas por tramos de edad
Servicios de Medicina Interna de Hospitales Públicos
500000 464722
450000 429842
400000 385819
350000 317017
300000
250000 214445
200000
150000
101042
100000
50000
0
> 95 90-94 85-89 80-84 75-79 70-74 65-69
MEDICINA INTERNA

27. Rev Clin Esp. 2011 Ene; 211(1):46-51.

28. Es previsible que la atención sanitaria del siglo XXI se mueva en
escenarios cambiantes y complejos, determinados en gran medida, por la
demanda creciente de más y mejores servicios. Los cambios en la relación
médico-paciente, el desarrollo e incorporación de nuevas tecnologías, los
nuevos criterios de atención hospitalaria, las restricciones presupuestarias y
los recursos limitados que seguirán obligando a una adecuada utilización de
los mismos y a la adopción de nuevos mecanismos de gestión en los
centros sanitarios, para que la asistencia sea de mayor calidad, más
segura, tenga una buena relación coste-eficiencia así como un alto nivel de
compromiso ético.
En este contexto, el papel de la especialidad de Medicina Interna como
garante de la atención integral en el entorno hospitalario,…………

29.  Atención clínica al paciente
 Conocimientos clínicos
 Habilidades técnicas y de interpretación
 Habilidades de comunicación
 Profesionalidad
 Actividades académicas
 Cuidados eficientes

30. Propuesta de formación médica:
Troncalidad, especialidad y áreas de capacitación
Estudios Universitarios
1 2 3 4 5 6
Especialización Médica
Troncalidad Troncalidad
3 4 5
1 2
Area de Capacitación Específica
1 2

31. Sin integración, pueden sufrir todos los aspectos de la
atención. Los pacientes se pierden en el sistema, los cuidados
y servicios no se dan, se retrasan o duplican, y se reduce la
calidad y la eficiencia.
Lograr una atención integral sería la mayor contribución que
los servicios sanitarios y sociales podrían hacer para mejorar la
calidad y seguridad (National Voices 2011).

33. Consenso para la elaboración del Informe de Alta
Hospitalaria en Especialidades Médicas (IAH)
Sociedades Científicas participantes y representantes autorizados
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria Sociedad Española de Medicina Interna
Dra. Paloma Casado Dra. Raquel Barba
Sociedad Española de Cardiología Sociedad Española de Nefrología
Dr. Luis Escosa Dr. Fernando de Álvaro
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Sociedad Española de Neumología
Unidades Coronarias Dra. Inmaculada Alfageme
Dr. Cristóbal León Gil
Sociedad Española de Neurología
Sociedad Española de Diabetes Dr. David A. Pérez Martínez
Dra. Sara Artola
Sociedad Española de Oncología Médica
Sociedad Española de Medicina de Familia y Dr. Raúl Márquez Vázquez
Comunitaria
Dra. Ana Pastor Rodríguez-Moñino Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición
Dr. Arturo Lisbona Gil
Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia
Dr. Pedro Javier Cañones Garzón Foro Español de Pacientes
Dr. Albert Jovell
Comisión Redactora
Dr. Pedro Conthe Gutiérrez
Dr. Javier García Alegría
Dr. Ramón Pujol Farriols
Se expresa especial agradecimiento a los Laboratorios Sanof-Aventis y a la
Empresa de Comunicación Cícero y al documentalista Alberto Jiménez por su Med Clin 2010
valiosa colaboración en este proyecto.

34.  Gestión mas proactiva de los enfermos crónicos
 “Empoderamiento” de los enfermos
 Aproximación basada en población
 Modelos de cuidados integrados

35. Resultados de Experiencia Ahorros Sencillez
salud de pacientes
Autocuidados
Prevención primaria
Prevención secundaria
Cuidados ambulatorios de
condiciones “sensibles”
Integración
Coordinación de equipos
de salud y sociosanitarios
Cuidados al final de la vida
Gestión de fármacos
Calidad de las
derivaciones
Actividad de urgencias
Bajo impacto/alta dificultad B Medio impacto y dificultad M Alto impacto/baja dificultad A

37. 600 Master Universidad de Barcelona

38. Riesgo de muerte y de deterioro funcional en
pacientes pluripatológicos
Validez de los criterios definitorios de pacientes
con enfermedades médicas no neoplásicas en
fase terminal.
Impacto clínico de un modelo de intervención multinivel
basado en la atención compartida entre Internistas de
Referencia y Médicos de Atención Primaria