El documento describe el programa ValCrònic de la Comunidad Valenciana para mejorar la atención a pacientes crónicos. El programa utiliza las nuevas tecnologías como la telemonitorización y educación en salud para controlar y dar seguimiento a cuatro patologías crónicas principales. Los pacientes son estratificados en tres niveles de riesgo y reciben diferentes niveles de atención dependiendo de su riesgo y condición. El programa apoya la coordinación entre atención primaria y especializada para mejorar los resultados en salud de los pacientes

1. La experiencia de Valcronic en la
Comunidad Valenciana
Domingo Orozco Beltran
Unidad Investigación San Juan. CS Cabo Huertas Alicante
La experiencia de Valcronic en la
Comunidad Valenciana
Domingo Orozco Beltran
Unidad Investigación San Juan. CS Cabo Huertas Alicante
alCrònicPlan de mejora en la atención a pacientes
crónicos en la Comunidad Valenciana

2. El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia
Valenciana de Salud para mejorar la atención de los
pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana
alCrònicPlan de mejora en la atención a pacientes
crónicos en la Comunidad Valenciana

3. El programa contempla dos modalidades de
intervención, por un lado el control y
seguimiento de la enfermedad crónica a través
de la telemonitorización del paciente y por
otro, la mejora de los hábitos de vida
saludable y fomento del autocuidado
mediante contenidos de educación para la
salud.

4. El programa ValCrònic se apoya en:
•La utilización de las nuevas tecnologías de comunicación
• En un modelo de actuación compartida dentro del EAP (Enfermería,
Medicina, Trabajo Social) y entre los diferentes entornos asistenciales
(Atención Primaria, Atención Hospitalaria).
• En una historia clínica única por paciente : Abucasis
alCrònicPlan de mejora en la atención a pacientes
crónicos en la Comunidad Valenciana

5. Inicialmente el programa se centra en 4 patologías crónicas, y en su combinación . . .
DIABETES MELLITUS TIPO 2
EPOC
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTENSION ARTERIAL
Estas patologías conllevan
diferentes problemas de salud
en la población que las
padece, así como un
importante coste que debe
asumir el sistema sanitario
1
2
3
4

6. Departamento de SaguntoDepartamento de Elche
 Sagunto
 Puerto de sagunto
 2 Centros de Salud:
 Raval
 Santa Pola

7. Secuencia procesos
11 22 33 44 55

8. Secuencia procesos
11 22 33 44 55

9. Proceso de estratificación de la población en la Comunidad Valenciana
Población de la Comunidad
Valenciana con derecho a
asistencia sanitaria
Población de la Comunidad
Valenciana con derecho a
asistencia sanitaria
Población de
riesgo (CARS)
Población de
riesgo (CARS)
Población de
bajo riesgo
(CARS)
Población de
bajo riesgo
(CARS)
Población
no crónica
Población
no crónica
Aplicación de la
herramienta CARS
Aplicación de la
herramienta CARS
• Ingreso últimos 6 meses
• Patologías crónicas (códigos
CIE incluidos)
• Prescripción de 5 o más
fármacos
• El nivel de riesgo quedará
marcado (SIP) en pacientes
crónicos de riesgo y bajo
riesgo
Pacientes de
alto riesgo
Pacientes de
alto riesgo
Pacientes de
riesgo medio
Pacientes de
riesgo medio
• Población susceptible de inclusión
en el plan de mejora con
segmentación específica en los
tres niveles del servicio
1ª Segmentación
2ª Segmentación
• Revisión de los profesionales
médicos de sus cupos de
pacientes marcados como de
riesgo
Población
de bajo
riesgo
Población
de bajo
riesgo
alCrònicPlan de mejora en la atención a pacientes crónicos
en la Comunidad Valenciana
CARS: Critical Approach Risk Scale
carscars
ubauba
candidatos

10. Secuencia procesos
11 22 33 44 55

11. Icono de acceso a la plataforma, al pasar
el puntero del ratón por encima, mostrará
el nivel de riesgo del paciente mediante
un código de colores:
•Riesgo ‘BAJO’:
•Riesgo ‘MEDIO’:
•Riesgo ‘ALTO’:

12. Se han definido 18 programas en función del riesgo y de las patologías que puede
padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes,
Hipertensión Arterial y EPOC).
Combinación de
patologías
Nivel de riesgo
Alto Medio Bajo
IC AISLADA (EXCEPTO HTA)  
EPOC AISLADO  
DIABETES AISLADA  
HIPERTENSIÓN AISLADA 
IC + EPOC 
IC + DIABETES 
DIABETES + EPOC  
EPOC + HTA  
IC + EPOC + DIABETES 
DIABETES + HTA  
DMNID+HTA
 

13. Equipamiento
dedicado
Dispositivos de
biomedidas
Acceso
multidispositivo
Alto riesgo
Riesgo
moderado
Bajo riesgo
Comunicación
con el paciente
Acceso unificado
a información
Llamadas y consultas
programadas
• Mensajes
personalizados
• Alarmas
Proactiva:
• Llamadas
• Mensajes SMS
• Web del paciente
•Carpeta de
salud/HCE
• Gestión clínica y
de operaciones
Teleseguimiento
• Carpeta de
salud/HCE
• Gestión de
operaciones
• Campañas masivas
(web, mensajes
SMS)
• Carpeta de
salud/HCE
• Gestión clínica
y de
operaciones
Nivel de riesgo
Educación y apoyo al autocuidado
Tablet Pc
Smartphone
De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de
enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental.
Página Web
•Información, consentimiento, inclusión.
•Asignación de programa.
•Pautamos la frecuentación de biomedidas y
cuestionarios.
•Umbrales de alerta biomedidas y cuestionarios
de salud.

14. Pautamos videos
• Síntomas de riesgo
• Buen control de la enfermedad.
• Carácter técnico dispositivos de medición

15. Secuencia procesos
11 22 33 44 55

21. Secuencia procesos
11 22 33 44 55

22. RIESGO MEDIO
RIESGO ALTO

23. Secuencia procesos
11 22 33 44 55

24. • Accesoalacarpetapersonalde
salud
• Accesoainformacióny
campañasdeprevención
AtenciónPrimaria
Médicosy
Enfermería
Atención
Especializada
Internistasy médicos
especialistas
• CoordinaciónconAtenciónPrimariaparala
resolucióndedudasencasoscomplejos
• Intervencionesenaquelloscasosque
requieranespecialista
Paciente
crónico alto
riesgo
• Procesosde
transferenciay
derivación
• Herramientasde
coordinación
• Accesoalamisma
información
• Seguimiento
intensivo
• Comunicación
proactivaconel
paciente
• Biomedidas,síntomas,
adherencia
• Accesoalacarpeta
personaldesalud
• Accesoainformacióny
educaciónpersonalizada
• Biomedidas,síntomas,adherencia
(riesgomoderado)
• Seguimientopuntual
• Comunicaciónperiódica
conelpaciente
Pacientes
crónicos riesgos
medioy bajo
Unidadde
Hospitalización a
Domicilio
Atención
presencial
A.Primaria
Atención
presencial
CAUsoporte
técnico
• Primerniveldeatención
• Personalclínicoynoclínico
• Cribadoyderivación
• Inclusión(“alta”)depacientes
• Gestiónclínicaremota(alertas,seguimiento
adherencia,accesoaeventosdelpaciente…)
• “Capadeproximidad”
• Gestionesadministrativas(citas,recordatorios,
campañas,recetasrecurrentes…)
CICU
112
Telemonitorización
• Presión arterial
• Peso
• Glucemia
• Pulsioxímetro
• Frecuencia
cardiaca /
respiratoria
• Cuestionarios de
salud
Atención
Especializada
Internistasy médicos
especialistas
• CoordinaciónconAtenciónPrimariaparala
resolucióndedudasencasoscomplejos
• Intervencionesenaquelloscasosque
requieranespecialista
• Procesosde
transferenciay
derivación
• Herramientasd
coordinación
• Accesoalamis
información
Unidadde
Hospitalización a
Domicilio
Atención
presencial
CICU
112
ENFERMERIA DE
ATENCION PRIMARIA
ES LA FIGURA
PRINCIPAL EN LA
GESTION DE LAS
ALERTAS

25. Valores fuera de
los umbrales
recomendables
generarán una
alerta
Telemonitorización
• Presión arterial
• Peso
• Glucemia
• Pulsioxímetro
• Frecuencia cardiaca /
respiratoria
• Cuestionarios de salud
 Los profesionales deberán parametrizar los valores aceptables para cada paciente,
determinando un umbral mínimo y máximo.
Alerta Roja
Alerta Amarilla

27. Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas
Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios
2
1
CUATRO TIPOS DE ALERTAS:
•BIOMEDIDA FUERA DE RANGO
•CUESTIONARIO EMPEORAMIENTO
•AUSENCIA BIOMEDIDAS
•PACIENTE QUIERE CONTACTAR CON
SU ENFERMERA

28. Ventana VE29: Hoja de Seguimiento de Abucasis (resumen mensual de biomedidas)

29. Permite cambiar la opción de vista de
datos de gráfica a tabla y viceversa
Permite seleccionar el plazo
temporal de los datos
Cambiar el modo
de vista de datos
1
Modo de vista de datos cambiado de gráfico a tabla2

30. RESULTADOS

31. Secuencia procesos
11 22 33 44 55
1635
596 491523 491

32. CARACTERISTICAS BASALES
• SEXO
• EDAD 73.1(10.9)
• PROGRAMAS
SEXO
HOMBRES
MUJERES

33. • BIOMEDIDA FUERA DE RANGO
• GESTION ALERTA ENFERMERIA
• ACTUACION PROTOCOLIZADA PROACTIVA:
PROCEDIMIENTOS
• INTERNISTA ENLACE
Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas
Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios
2
1
A day in my life

34. HIPOGLUCEMIAS

35. Diabetes EPOC
Insuficiencia
Cardiaca
Hipertensión
arterial
Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas
Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios
2
1

36. Se ha definido un cuadro de mando para la evaluación y seguimiento del programa
ValCrònic compuesto por 10 indicadores principales y 5 secundarios:
Frecuentación en Atención Primaria
(AP)
Frecuentación en Urgencias Hospital
(URGH)
Frecuentación en Urgencias No
Hospitalarias (URGEH)
Ingreso Hospitalarios
Estancia media
Visitas domiciliarias
Interconsultas
Activación de la actuación compartida
Satisfacción (pacientes y profesionales)
Mortalidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Grado de control de las patologías
Grado de adecuación del ingreso
hospitalario
Calidad de vida
Incidencias tecnológicas
Tiempo medio de atención telefónica
de pacientes
1
2
3
4
INDICADORES PRINCIPALES INDICADORES SECUNDARIOS
5

37. alCrònicPlan de mejora en la atención a pacientes
crónicos en la Comunidad Valenciana
Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas
Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios
2
1
¿QUE APORTAMOS DE NUEVO? asistencia ; innovación ;TICs¿QUE APORTAMOS DE NUEVO? asistencia ; innovación ;TICs

38. UN BOTON DE MUESTRA
• PACIENTE JEG 79 AÑOS EPOC SEVERO CON
OXIGENO DOMICILIARIO 16‐18 HORAS QUE
EN ALERTAS APARECE ROJA POR
DISMINUCION PULSIOXIMETRIA .
• RECEPCION ALERTA ENFERMERIA DE UBA

39. Moltes gracies
alCrònicPlan de mejora en la atención a pacientes
crónicos en la Comunidad Valenciana