Med storulykke menes en akutt hendelse som for eksempel et større utslipp, brann eller en eksplosjon som umiddelbart eller senere medfører flere alvorlige personskader og/eller tap av menneskeliv, alvorlig skade på miljøet og/eller tap av større økonomiske verdier. HMS-regelverket 2011, fra veiledningen til styringsforskriften § 9

1. PTIL/PSA
Ledelse og
storulykkesrisiko
Hilda Kjeldstad
tilsynskoordinator Petroleumstilsynet
SOL-seminar 9. november 2010

2. PTIL/PSA
Hva er en storulykke?
Med storulykke menes en akutt hendelse som for eksempel
et større utslipp, brann eller en eksplosjon som umiddelbart
eller senere medfører flere alvorlige personskader og/eller
tap av menneskeliv, alvorlig skade på miljøet og/eller tap av
større økonomiske verdier.
HMS-regelverket 2011, fra veiledningen til styringsforskriften § 9

3. PTIL/PSA
Hvordan Ptil bidrar til forebygging
av storulykker:
• Regelverket
• Tilsynsaktiviteter, inkludert granskinger
• Møter med næringen
• Hovedprioriteringer
• Publikasjonen Sikkerhet - status og signaler
• Meldinger til Stortinget
• Seminarer
• Prosjektrapporter
• RNNP datainnsamling
Resultater av alle disse aktivitetene rapporteres på Ptils
nettsted

4. PTIL/PSA
Hovedprioritering: Ledelse og
storulykkesrisiko
• Hovedprioritering siden 2007:
Ledelsens involvering i arbeid med reduksjon av
storulykkesrisiko
• Formål med hovedprioriteringen i 2010:
Ledelsen på alle nivå i næringen skal arbeide for å
redusere storulykkesrisiko, og sørge for at dette arbeidet
gjøres på en helhetlig måte.
11-11-10
4

5. PTIL/PSA
Organisatoriske faktorer i
granskning – noen utfordringer
• Individperspektivet er gjennomgående. Menneskelige
feilhandlinger får større plass enn organisatoriske faktorer.
• Tidsperspektivet er til dels for snevert – begrenset i tid og
rom - og derfor begrensende i forhold til å identifisere
eventuelle organisatoriske og kulturelle faktorer.
• Søken etter direkte årsaker kan gi et upresist bilde av en
kompleks situasjon med sammensatte årsaker.
• Ofte manglende samsvar mellom identifiserte årsaker og
tiltak. Foreslåtte tiltak er ofte av individuell eller teknisk art –
selv om årsaken er organisatorisk.
Kilde: ”Vurdering av organisatoriske faktorer og tiltak i ulykkesgransking” IFE, 2009

6. PTIL/PSA
Organisatoriske faktorer
”What you look for
is what you find”
”What you find
is what you fix”
11-11-10
6

7. PTIL/PSA
”A complex and interlinked series of mechanical failures,
human judgments, engineering design, operational
implementation and team interactions came together to allow
the initiation and escalation of the Deepwater Horizon
accident. Multiple companies, work teams and circumstances
were involved over time.”
BP Deepwater Horizon Accident Investigation Report, Sept. 8 2010

8. PTIL/PSA
Deepwater Horizon-ulykken
• Vi antar at de mange granskingene vil avdekke både de
direkte og tekniske årsakene som førte til ulykken
• Det vil bli vanskeligere å fullt ut forstå de
bakenforliggende og grunnleggende årsakene til ulykken
8

9. PTIL/PSA
Noen organisatoriske faktorer
som har relevans
- Prosessikkerhet vs. personsikkerhet
- Læring av tidligere hendelser; Har selskapet forbedret seg eller har
forbedringsprosesser slått feil?
- Toppledelsens oversikt
- Informasjonsflyt på tvers av organisatoriske grensesnitt innen selskapet
og mellom selskapet og entreprenører og leverandører?
- HMS-ytelsesindikatorer: Rettes blikket fremover eller er de
tilbakeskuende?
- Ledelsens beslutningsprosesser og styring av endringer
- Vurdering av informasjon om konsekvenser i forhold til prosessikkerhet?
- Sikkerhetskultur og maktfordeling
- Innen og mellom involverte selskap
9

10. PTIL/PSA
Deepwater Horizon - Ptils arbeid
Vårt mål:
• Bidra til at sannsynligheten for en lignende hendelse på
norsk sokkel kan reduseres ytterligere.
Ved å:
• Vurdere de identifiserte årsakene til ulykken
• Vurdere behov for tiltak – regelverksmessig og på andre
måter
• Formidle erfaringene og bidra til læring

11. PTIL/PSA
Hva må ledelsen i selskapene
sikre seg?
• at den får fram og vurderer egen sårbarhet i forhold til storulykker
• At den tar dette i bruk i strategiske valg, planer og beslutninger i
selskapsledelsen
• at den ansvarliggjør den enkelte i selskapsledelsen og
selskapsledelsen som fellesskap - det de gjør har betydning for
storulykkesrisiko
• at den tar beslutninger som, enkeltvis og samlet, ikke går på
bekostning av selskapets mål om lavest mulig storulykkesrisiko
• at den forsikrer seg om at tiltak for å redusere storulykkesrisiko får
tilsiktet effekt

12. PTIL/PSA
Veien fra prekvalifisering til
samtykke
Utsnitt av typisk brev fra OED til en ny operatør:
”It is the assessment of the MPE that [selskapet] has the necessary
competence and resources to be an operator on the Norwegian
Continental Shelf, subject to the following:
[selskapet] establishes an organisation in Norway (…), cf. the
Petroleum Act Section 10-2 and the [Framework Regulation]
Section 10.
A final approval of the company as a licensee or operator will only be
given in connection with a specific application for the acquisition of
participating interests in a production license. Concrete evaluations
in such cases should, in addition to the above-mentioned issues,
concern aspects related to the specific area in question.”

13. PTIL/PSA
• Implementering av styringssystem
Selskapets verktøy for å styre virksomhet, herunder
- ivaretakelse av plikter som rettighetshaver
- planlegging av egen virksomhet
• Rigginntaksprosessen
- Ansvarsplassering i et konsortium
- Operatørens kjennskap til innretning
• Kapasitet og kompetanse
- En boreoperasjon er mer enn boring!
• Beredskapsforhold
- Viktigheten av trening og øvelser i alle ledd av
beredskapsorganisasjonen
- Bruk av eksterne ressurser

14. PTIL/PSA
Kvalitetsbegrepene NS-EN ISO 9000
System for kvalitetsstyring
Kvalitetsstyring
Kvalitetssikring
Kvalitetskontroll
Styringssystem for å rettlede og styre
en organisasjon når det gjelder kvalitet
Koordinerte aktiviteter for å rettlede
og styre en organisasjon når
det gjelder kvalitet
Del av kvalitetsstyring, med fokus på
å skaffe tiltro til at krav til kvalitet vil
bli oppfylt
Del av kvalitetsstyring, med fokus på å
oppfylle krav

15. PTIL/PSA
Mulighets-
studier
Konsept-
studier
For-
prosjektering
Detalj-
prosjektering
Bygging
Uttesting
og oppstart
Drift Avslutning
Idéutvikling
Leting
AKTØRER
GRUPPER AV AKTØRER
SAMMENSETNINGER AV AKTØRER
PUD
PAD
Samtykke
leteboring
Samtykke
bruk
Avslutnings-
plan
Samtykke
utv. levetid
FASER / AKTIVITETER
ANSVAR SOM RETTIGHETSHAVER

16. PTIL/PSA
Krav til rettighetshavere
Rettighetshavers plikt til å påse gjelder særlig at
operatøren utfører sine oppgaver i forbindelse med
sentrale og viktige forhold, herunder påse at operatøren:
- har et tilfredsstillende styringssystem,
- har en organisasjon som er tilstrekkelig kvalifisert og
har tilstrekkelig kapasitet,
- ivaretar problemområder og andre forhold som
myndighetene har særlig fokus på,
- ivaretar sentrale søknader til myndighetene.
Jf. Ot. prp. nr. 43 (1995-96) side 61 og 62 og veiledningen til rammeforskriften § 5

17. PTIL/PSA
11-11-10
17
Konklusjon
• Vi utsetter oss selv og andre for risiko
vi bare delvis er oss bevisst
• Sentralt for å styre risiko:
• bevissthet om kompleksitet
• bevissthet om dynamikk
• bevissthet om usikkerhet
• Læring fra egne og andres ulykker er
ikke effektiv nok

18. PTIL/PSA
Oppsummering
• Petroleumsvirksomhet innebærer risiko for store ulykker
– denne må styres
• Erfaringer fra tidligere hendelser gir grunnlag for læring
• Årsaker til store ulykker er komplekse - mange
bakenforliggende årsaker er gjennomgående
• Alle relevante aktører – på alle relevante nivå og i alle
faser – må bidra til å identifisere og styre risiko for
storulykker