Therese Anderbro and Liv Svirsky presentation from the Nordic ACBS Forum 2012

1. 2012-­‐11-­‐12
Vanliga förklaringar till
problemet
™ Min partner är galen
™ Min partner är ”dålig”
™ Moraliskt felaktig, självisk etc
™ Min partner är otillräcklig
™ Omogen, klarar ej relationer etc
™ My partner is MAD/BAD/INADD
Historik: BCT Historik: CBCT
Behavioral Couples Therapy Cognitive Behavioral Couples Therapy
™ Utvecklades i slutet av 60-talet ™ Utvecklades under 90-talet
™ Stuart (1969) antog att goda relationer skiljer sig från dåliga
med avseende på frekvens och omfattning av ömsesidig ™ Man la till intresse för parets kognitioner
positiv förstärkning mellan parterna
™ Behandling: lära paret ifrågasätta sina NAT och
™ Behandling: upprätta en lista med önskade beteenden som antaganden om sin relation
tilldelas tokens då de utförs
™ Liberman (1970), påverkad av social inlärningsteori, la till
att paret skulle rollspela och modellera önskvärda beteenden
under terapisessionerna. Behandlingen skulle också utgå
från en noggrann beteendeanalys.
Historik: TBCT Historik
Traditional Behavioral Couples Therapy Från TBCT till IBCT
™ Ungefär detsamma som BCT. Huvudsakligen utvecklat av Jacobsen & ™ Jacobson & Christensen tyckte inte att TBCT räckte.
Margolian (1979)
™ Färdighetsbaserad och förändringsorienterad behandling med 2 huvudsakliga ™ Deras kliniska erfarenhet fick dem att tro att det som
interventioner: kännetecknade par som det gick bra för var
™ Behavior Exchange: gav snabb lindring
kompromissvilja.
™ Communication/problem-solving training: vidmakthållande
™ Den mest beforskade parterapimetoden och den enda som uppfyller de ™ De antog att förändringsinterventioner därmed inte alltid
strängaste kraven för EST. (Empirically supported treatment) var bra utan att ACCEPTANS saknades.
™ Jacobson et al (1984) fann följande resultat:
™ Så växte IBCT ur TBCT
™ 50% förbättrades under terapin
™ 1/3 av dem återföll under uppföljningsperioden på 2 år
™ 1/3 hade inte längre problem ™ IBCT: Integrative Behavioral Couple Therapy
1

2. 2012-­‐11-­‐12
TBCT vs IBCT Två typer av förändringar
™ Traditionell KBT ™ IBCT
™ Traditionell förändring ™ Acceptans
™ Inriktad på förändring ™ Funktionell ansats ™ Förändring av agenten ™ Förändring hos
™ Jobbar med förändringsstrategier; fler ™ Målet är ökad acceptans för eller “förövaren” mottagaren eller
bra beteenden, färre dåliga varandras känslomässiga reaktioner “offret”
och vad olika beteenden faktiskt står ™ Öka eller minska
™ Regelstyrda beteenden (gör så här…) för. beteendets frekvens, ™ Förändra den
™ Ej funktionell ansats ™ Ökade medvetenhet ger en större intensitet eller duration emotionella
möjlighet att agera på ett konstruktivt reaktiviteten
sätt mot sina mål.
™ Paret släpper idén om att konflikter
och olikheter är intolerabla och slutar
kämpa för att förändra problemen
eftersom det sällan lyckas.
™ Visst arbete med beteendeförändring
ingår
Acceptans i IBCT Acceptans i IBCT är INTE
™ Släpp kampen att förändra ™ Undergivenhet
™ Låt problemen bli vägar till intimitet ™ Resignation
™ Uppgivenhet
™ Tillåtelse att bete sig illa
Exklusionskriterier Vid otrohet
™ Individuella ™ Dålig framgång i terapin om den ene är otrogen
™ Missbruksproblem
™ Kräver av den otrogne att berätta, annars kan terapin
™ Psykos
inte fortgå.
™ Våldsamhet
™ Den som inte erkänner får tala om att pga. av bristande
™ Paret engagemang kan terapin inte fortsätta.
™ Inte dedikerade till relationen
™ Den ena vill avsluta relationen
2

3. 2012-­‐11-­‐12
Gemensamt
IBCT-upplägg bedömningssamtal
™ Bedömningsfas ™ Presentera problem och mål
™ En gemensam session ™ Upptäck problemområden, interaktionsmönster och mål
™ Två individuella sessioner ™ Var och en talar för sig själv
™ Terapeuten neutral
™ Fallkonceptualisering och feedback ™ Specificera vaga problem
™ Gemensam session ™ Relationshistoria
™ Vad attraherades de av,
™ Behandlingsfas ™ Hur fungerade relationen i början?
™ Gemensamma sessioner ™ Hur har problemen utvecklats?
™ Nuvarande situation
™ Avslut
™ Utspridda, gemensamma sessioner ™ Sammanfattning ev ge ut skattningsskalor
Individuellt bedömningssamtal Individuellt bedömningssamtal
™ Tystnadsplikt ™ Individuell bakgrund och nuvarande situation
™ Psykiatrisk anamnes
™ Teman, interaktioner, mål
™ Ursprungsfamilj
™ Våld och hot
™ föräldrars relation
™ Den senaste händelsen och den allvarligaste ™ relationen till de enskilda föräldrarna
händelsen
™ Relationsbakgrund
™ Åtagande ™ t ex tidigare äktenskap eller samboskap
™ Fråga om ev otrohet ™ Nuvarande situation
Gemensam feedbacksession Konceptualisering
™ DEEP-formulation
™ Grad av missnöje/problem och åtagande ™ Differences
™ Skillnader i önskemål i relationen
™ Emotional sensitivities
™ Konceptualisering
™ Känslomässiga sårbarheter som påverkar relationen
™ Kan sammanhänga med tidigare erfarenheter från frld eller tidigare
™ Styrkor relationer
™ Individuella ™ Rädsla att bli övergiven tex
™ External circumstances/stressors
™ För dem tillsammans som par ™ Barn, arbete, sjukdom etc
™ Patterns of problemativ interaction
™ Behandlingen ™ Parets sätt att försöka hantera DEE
™ Mål ™ Vidmakthåller problemet
™ Närhet – Distans, Kontroll – Frihet, Samtala – Undvika
™ Händelser
™ Områden ™ ABC
3

4. 2012-­‐11-­‐12
Differences Emotionella sårbarheter
™ Handlar ofta om skillnader mellan parterna som ™ Lämna mig aldrig
upplevs som intolerabla olikheter och som paret ™ Stanna kvar
försöker utplåna. ™ Kväv mig inte
™ Olika åsikter om viktiga saker i relationen tex frihet, ™ Låt mig vara mig själv
egen tid
™ Kritisera mig inte
™ Sårbarhet utifrån tidigare relationer
™ Accepter mig med all mina fel
™ Alla bråkar inte om samma saker, att det blir bråk ™ Försök inte kontrollera mig
handlar om paret dvs kontexten. ™ Jag sköter mig själv
Emotionella sårbarheter
Externa stressorer
™ Behandla mig inte som om jag vore tokig ™ Allt utanför parrelationen
™ Bekräfta att jag är normal
™ Vanliga stressorer:
™ Ignorera mig inte
™ Barn
™ Lyssna på mig
™ Ursprungsfamilj
™ Behandla mig inte som ett barn ™ Karriär
™ Säg åt mig att jag är kompetent ™ Ekonomi
™ Behandla mig inte som oattraktiv ™ Sjukdom
™ Åtrå mig ™ Vänner, grannar
Patterns of Problematic Interaction- Problematiska interaktionsmönster
problematiska interaktionsmönster
™ Upprepade dysfunktionella kommunikationsmönster ™ Asymmetriska ™ Symmetriska
mönster mönster
™ Vanliga typer ™ Röra sig mot vs. röra ™ Ömsesidigt röra sig
™ Röra sig mot den andre sig ifrån mot varandra
™ Diskutera - undvika ™ Konfliktfyllt
™ Röra sig ifrån den andre
™ Kräva - dra sig undan ™ Klagande
™ Krampaktigt hålla i den andre
™ Hålla i vs. röra sig ™ Ömsesidigt röra sig
™ att röra sig mot den andre på ett ångestfyllt sätt ifrån ifrån varandra
™ Röra sig mot den andre med hjälp av andra ™ Jakt - distans ™ Ömsesidigt
™ Invadera - smita undvikande
™ Stänga av
4

5. 2012-­‐11-­‐12
Tillämpning, A-B-C DEEP formulering: Anna & Jonas
™ Bedömning genom funktionell beteendeanalys ™ Differences
™ A-B-C analys ™ Olika behov av närhet
™ Betonar både A och C
™ Främst A och C i nutid ™ Emotional reactions/sensitivities
™ Dock även historiska A och C ™ Respektive föräldrars relation
™ Dela den funktionella analysen med paret ™ External circumstances/stressors
™ Påbörja behandlingen baserat på den funktionella ™ Arbetsstress
analysen
™ Pattern of interaction
™ Görs i en emotionellt relevant kontext. ™ Gå emot vs gå ifrån (asymetriskt mönster)
Polariseringsprocess Exempel
™ Anna kommer hem från jobbet och vill berätta om sin dag och höra hur Jonas
™ Parets försök att förändra varandra och få den andre till har haft det. Ställer frågor till Jonas.
sin sida leder till polarisering.
™ Jonas kommer hem och är trött och vill ha lugn. Blir pressad av Annas frågor.
Svarar kortfattat. Inga motfrågor.
™ Polarisering gör problemet värre, skillnaderna förstärks
™ Anna blir ledsen av Jonas ointresse. Ställer fler frågor för att få kontakt.
och lidandet ökar.
™ Jonas blir allt med irriterad och känner sig mer pressad.
™ Vissa par lyckas förändra varandra; de kommer inte till ™ Anna blir arg och säger åt honom att han är tråkig, ointresserad, inte älskar
parterapi… henne. Kan du aldrig….
™ Jonas känner sig uppgiven och går iväg på en promenad själv.
Ömsesidig fälla Exempel
™ Polariseringen slutar i en ömsesidig fälla. ™ Anna och Jonas är ledsna över situationen och vet inte
™ Parterna upplever att de sitter fast, att de inte kan se någon hur de ska kunna fortsätta ihop.
utväg i det som sker.
™ ”mitt försök att lösa problemet fungerar inte, jag kan inte få ™ Anna försöker lösa gm samtal
ihop att älska och vara älskad och att ha det som jag vill ha
det, jag har fastnat. ” ™ Jonas försöker lösa gm att dra sig undan.
™ Upplevs ofta av bägge, men det är de som regel ovetande
om ™ Ingen av dem känner att den andre ser deras behov
utan tycker den andre bara tänker på sig själv. Om den
™ Lättnad och förvirring att få insikt att att den andre känner andre bara kunde…
likadant.
5

6. 2012-­‐11-­‐12
Terapeutiska mål med IBCT: Behandling
Acceptans och förändring ökad intimitet genom acceptans
™ Primärt acceptans av ™ Acceptansstrategier ™ Empathic joining
syftar till att paret ska se
™ Differences problemet som något ™ Unified detachment
™ Emotional sensitivities som går att förstå och
som skapar smärta hos ™ Tolerance building
™ Acceptans och förändring av bägge.
™ External stressors
™ Paret lär sig se problemet
som en möjlighet till
™ Primärt förändring av närhet; de kan skapa en
™ Patterns of problematic interaction relation runt problemet.
Empathic joining Unified Detachment
acceptans defusion
™ Empati väcks när man förstår känslorna bakom ett beteende ™ För att paret ska få distans till problemet, se det tillsammans och
utifrån.
™ Soft disclosure – avslöjar verkliga/mjuka känslor och sårbarhet
™ Beskriv problemet sakligt beskrivning, som ett ”det”.
™ Validera starka känslor ™ Man kan placera problemet på en stol och beskriva det där.
™ Döp problemet
™ T kan själv försöka omformulera parets problem ™ Beskriv SD och hur det eskalerar
™ T kan prompta paret i att uttrycka sina känslor runt problemet. ™ Skilj mellan intention och resultat
™ Använd humor
™ T kan fråga hur det kännas att berätta så här och hur det känns att
höra? ™ Rollspela gärna ett bråk
™ Uppmuntra paret att validera varandra ™ Man tittar även på triggers.
Tolerance building Tolerance building
™ För att avbryta konflikter, få dem att inte bli så ™ Peka på positiva drag i negativt beteende
allvarliga och leda till snabbare återhämtning. ™ Ärligt, erkänn fortfarande det negativa
™ Hänvisa till tidigare erfarenheter i rel, det kanske var vad
parterna föll för hos varandra
™ Parterna blir mindre känsliga för varandras beteenden
™ Öva negativt beteende i terapin
™ Markerar att bråk kommer uppstå men att man kan ™ Öva även lämpliga reaktioner
hantera och stå ut med dem
™ Fejka negativt beteende mellan sessionerna
™ Stoppa så snart en konflikt börjar eskalera.
™ Ger parten möjlighet att se vad som sker och förstå den
andres känslor.
6

7. 2012-­‐11-­‐12
Övriga strategier IBCT bara för kärlekspar?
™ Används sekundärt i IBCT ™ Nej, fungerar även att använda dessa strategier och
™ Stå emot lusten att börja med detta för att det är tekniker för par av andra slag
”tydligare strategier” ™ Syskon
™ Vänner
™ Behavior Change
™ Ev kollegor
™ Kommunikationsträning
™ Problemlösning
Forskning Forskning
™ Wimberly 1997 ™ NIMH fortsättning
™ 17 par ™ 2-års uppföljning
™ 8 IBCT > 9 VL ™ Signifikant bättre vidmakthållande i IBCT
™ Klinisk signifikant förbättring: 60% TBCT, 69% IBCT
™ Jacobsen et al 2000 ™ Separation/skilsmässa 15-20%
™ 21 par ™ 5-års uppföljning
™ IBCT 80% förbättrade ™ Separation: 28%TBCT, 26% IBCT
™ TBCT 64% förbättrade ™ ES: 0.92 vs 1.03
™ KSF: 46% vs 50%
Forskning Forskning
™ NIMH Multi-site study of Marital Therapy ™ NIMH fortsättning
™ 134 par
™ TBCT vs IBCT (26 sessioner) ™ Slutsatser
™ Post data:
™ Liknande förbättring under behandling
™ Par som fått TBCT förbättras snabbt men förbättringen
planar ut ™ Bättre vidmakthållande vid IBCT efter 2 år
™ Par som fått IBCT förbättras stabilt genom hela
behandlingen ™ Boostersessioner tycks vara viktiga för vidmakthållande
™ Klinisk signifikant förbättring: 61% TBCT, 70% IBCT av resultat 3-5 år efter avslutad behandling
™ 2-yr follow-up ™ Starkt stressade par kan behöva mer booster efter
™ Signifikant bättre vidmakthållande i IBCT avslutad behandling
™ Klinisk signifikant förbättring: 60% TBCT, 69% IBCT
7

8. 2012-­‐11-­‐12
Boktips Tack för idag!
™ Jacobson & Christensen (1998). Acceptance and change in couple therapy: A therapist
guide to transforming relationships.
™ Christensen & Jacobson (2000). Reconcilable differences. New York: Guilford.
™ Gurman & Jacobson (2002) Clinical handbook of Couple Therapy, 3rd Ed. Liv Svirsky Therese Anderbro
™ Fruzetti (2006). The High-Conflict Couple
™ Harris, R. (2009). Act with Love liv@svirsky.se therese@anderbro.se
™ Amos Oz ”Hur man botar en fanatiker”
™ Martell, Safren & Prince (2003) Cognitive-behavioral Therapies with Lesbian, Gay and
Bisexual Clients.
8