Controverse dans l'OAP : Biomarqueurs vs. Echographie thoracique

1. Pro/Con :
BNP ou écho-cœurpour la dyspnée/suspicion d’ICA
Pour le BNP
Pr P. Ray, SAU Hôpital Tenon
Deauville 2015

2. LIENS D’INTERET
bioMérieux
ThermoFischer BRAHMS
Roche Diagnostics
Radiometer
Abbott
Sanofi-Aventis
Novartis
AstraZeneca
Lilly
Boehringer Ingelheim
Daichi-Sankyo
Nycomed
Mundipharma

3. Pro/Con : dans la dyspnée/suspicion d’ICA
BNP vs. écho-cœur

4. OBJECTIFS
• Rappel sur l’évaluation des test diagnostiques
• BNP/NT-proBNP,DD et dyspnée aiguë...
• Echo-cœur et dyspnée aiguë au SAU
• Analyse des études d’impact
• Argumentspratiques et autres…

5. Cahier des charges d’un biomarqueur
- Diagnostic d’une maladie fréquente et grave (ICA)
- Qualités équivalentesau gold-standard (ICA ?)
- Facile à mesurer et rendu rapide (< 1,5 heure)
- Disponible 24h/j en routine (cardiologue ??)
- Pas trop cher !! (// échoC)
- Qualités diagnostiquesET pronostiquessi possible
- Études interventionnellesou d’impactmontrant des modification
de la prise en charge, utilité sur des critèresde jugement pertinents
(mortalité, DMS…)
- Connaissancespar le clinicien des limites analytiquesdu
biomarqueur

6. Cahier des charges pour tout test
diagnostique
- Diagnostic d’une maladie fréquente et grave (ICA)
- Qualités équivalentesau gold-standard (ICA ?)
- Facile à mesurer et rendu rapide
- Disponible 24h/j en routine
- Pas trop cher !!
- Qualités diagnostiquesET pronostiquessi possible
- Études interventionnellesmontrant des modification de la prise en
charge,utilité sur des critèresde jugementpertinents (mortalité, DMS…)
- Connaissancespar le clinicien des limites du test diagnostique

7. Situation facile:
OAPc/ICA
BNP ou échoC
…Ou rien ?
F de 92 ans, HTA
Insuffisance respiratoire
aiguë

8. Situation difficile !!!

9. Ray, Critical Care 2006
514 patients âgés admis pour dyspnée
Impact d’un diagnostic erroné
et d’un TTT inadéquat(1/3) sur le pronostic
25%
11%

10. myocyte
préproBNP(134 aa)
proBNP(108 aa) Peptide signal (26 aa)
sécrétion
NT-proBNP(1-76)
Forme inactive (90 min?)
BNP (77-108)
Forme active
Libération de BNP des myocytes ventriculaires
Elimination urinaire +++
Elimination par endopeptidase,rein et
récepteursA,B,C
proBN
P

11. BNP et NT-proBNP :
performance diagnostique bonne et identique
Comparaison
BNP
vs. NT-proBNP
Mueller Chenevier-
Gobeaux
Alibay Lainchbury Ray
Nombre de
patients
251 381 160 205 202
Age moyen 73 79 81 70 80
AUC BNP 92 80 82 89 85
AUC NT-proBNP 90 73 84 89 80*

12. Januzzi et al. Eur Heart J 2006
BNP et NT-proBNP :
Exclusion !!!

13. Antécédents, examen physique,
RThx, GdS, ECG
Etiologies intriquées
ATCD de maladies respiratoires, sujet âgé >
70 ans
Suspicion d’ICA
Diagnostic évident
Pneumonie, OAPc,asthmeallergique …
BNP
ou NT-proBNP
ICA toujours possible
Doppler-echocardiographie
ICA très peu probable
Causes respiratoires ?
ICA très probable
Bolus IV de dérivés nitrés, diurétiquess,
VNI, Doppler-EC
Autres investigations
TDM thoracique sans puis avec
injection pour éliminerune EP…
100 < BNP < 500BNP <100 pg/mL BNP >500 pg/mLZone grise # 20%

14. BNP + probabilité clinique intermédiaire :
intérêt MAJEUR
McCullough Circulation 2002
Apport diagnostique important
Modification de PEC
Amélioration du pronostic ?
F 82
Dyspnée, 37.6°
RT « difficile »

17. Diagnostic étiologique de la dyspnée par
l’échocardiographie/pleuro-pulmonaire…

18. Méthodologie souvent limite…
Monocentrique
Monocentrique

20. Dysfonction VG « facile » par l’urgentiste
Coupe parasternale petit axe
Coupe apicale 4 cavités

21. Rapport E/A < 1
85% des > 70 ans
Aurigemma et al NEJM 2004
Valvulopathie sévère
Evaluationplus difficile :
DysfonctionVG à fθ systolique nle…
Sujet âgé

22. Dysfonction « diastolique» VG ?

23. 1 seule étude d’impact avec l’échographie
cardiaque pour une dyspnée
Meilleure diagnostic que la clinique seule ≠ au final pas de
différence(Kudenchuk Chest 1990)
…Echographiepleuro-pulmonaire: aucune étude d’impact
Equipes expertes+++

24. Avantages et inconvénients
BNP/NT-proBNP Echocardiographie
Disponibilité
Indépendamment du clinicien +/- échocardiographiste Formation +++
Diagnostic d’ICAsystolique ou « diastolique» Critères E/A pas évident
< 1h30
Guidelines 2015 ESC Guidelines 2015 ESC
BNPite ICA à Fej conservée «difficile»
Connaître « ses » limites
Autres
Etudes randomisées Pas d’étude d’impact
Intérêt pronostique: initial et lors du suivi Intérêt pas démontré, pas clair

25. OBJECTIFS
• Rappel sur l’évaluation des test diagnostiques
• BNP/NT-proBNP,DD et dyspnée aiguë...
• Echo-cœur et dyspnée aiguë au SAU
• Analyse des études d’impact
• Argumentspratiques et autres…

26. Questionnaire à toutes les unités URG Françaises
73% répondeurs
30%
ont un échographe
En 2011

27. Peut-on faire confiance à un tel urgentiste ??
Coupe parasternale petit axe
Coupe apicale 4 cavités

28. Take home messages
• Intérêt du BNP/NT-proBNPaux urgences
• Beaucoup de travaux SCIENTIFIQUESVALIDANTS
• Des travaux scientifiquesmultiples et « consensuels»
• Des études d’impact
• Echo-cardiaque/pleuropulmonaire par l’urgentiste ?
• Manque d’évaluation rigoureuse et d’étudesd’impact