Controverse Tropo HS H0-H1 vs. Tropo HS+Copeptine

1. 6ème
Journée
des
Biomarqueurs
de
la
Pi4é-­‐Salpêtrière
GHEPS
–
22
mai
2015
Suspicion
de
SCA
aux
Urgences
TnTHS
H0-­‐H1
ou
TnTHS
Copep4ne+
H0
«
The
One-­‐Hour
Rule-­‐Out
Challenge?
»
Dr
Nicolas
PESCHANSKI
SAU
Tenon
GHUEP
(APHP)

2. Diagnos4c
de
SCA
aux
Urgences
• Mode
de
révéla4on
le
plus
fréquent
=
douleur
thoracique
• Douleur
thoracique
aux
urgences
– Quelle
est
l’origine
de
la
douleur
?
Coronaire
?
– Doit-­‐il
être
hospitalisé
?
– Quel
est
son
pronos8c
?
– Quel(s)
traitement(s)
doi(ven)t
être
instauré(s)
?
• Trois
étapes
fondamentales
1. Anamnèse
2. Examen
clinique
3. ECG
• Recours
aux
examens
biologiques
souvent
nécessaire
!

3. SCA
ST+
10%
SCA
Non
ST+
10%
Angor
Instable
14%
Autres/
non-­‐IDM
66%
Répar88on
moyenne
des
SCA
chez
le
pa8ent
consultant
aux
urgences
pour
douleur
thoracique
d’après
Reichlin
et
al.
NEJM
2009
/
Keller
et
al.
JACC
2010
Douleur
thoracique
aux
Urgences

4. Examens
complémentaires
SCA
• Seul
l’ECG
est
systéma4que
• Pas
de
ST+
=
biomarqueurs
cardiaques
– Méthode
de
référence
=
dosage
Troponine
(Se
et
Sp)
– La
Tn
I
ou
T
s’élève
dès
la
2-­‐3ème
heure
(HS/US)
– Autres
examens
biologiques
=
pas
de
valeur
diagnos8que
– Echocardiographie
=
en
cas
de
doute
diagnos8que
Thygessen
et
al.
Eur
Heart
J
2012;33:2551-­‐67

5. Diagnos4c
de
SCA
SCA
ST+
SCA
non
ST+
Autre
diagnos8c
Anamnèse
Clinique
ECG
Marqueur(s)

6. • Douleur
thoracique
maître-­‐symptôme
du
SCA
• Environ
10
%
des
admissions
«
médicales
»
aux
urgences
• Dosage
Tn
=
«
gold-­‐standard
»
• Second
dosage
Tn
souvent
nécessaire
• Troponine
=
le
+
fiable
=
élimine
un
SCA
à
100%
?
• Copep8ne
?
McCann
et
al.
Eur
Heart
J
2008;29:2843-­‐50
Biomarqueurs
du
SCA

7. Pourquoi
la
Troponine
THS
?
99ème percentile
Reichlin
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2009;54:60-­‐8
u Méthodes
de
dosage
Tn
4ème
généra8on
:
précision
analy8que
insuffisante
>
10%
u Techniques
Tn
HS/US
=
99ème
percen8le
déterminé
dans
une
popula8on
de
référence
Au
99ème
percen8le
TnTHS
=
14
ng/L
¡ Sensibilité
=
95%
¡ Spécificité
=
80%
Gianni4s
et
al.
Clinical
Chemistry
2010;56:254-­‐61

8. Hamm
et
al.
Eur
Heart
J
2011;32:2999-­‐3054
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
85%
15
à
20%
2011
Recommanda4ons
NSTEACS

9. Recommanda4ons
Troponines

10. En
pra4que
aux
urgences
— Ciné8que
de
troponine
à
H0-­‐H3…
en
fonc8on
de
la
clinique
alytique accrue et
fois plus fréquente
es concentrations
osages hypersensi-
isager un diagnos-
einte cardiaque(5,6)
.
oponine T Hs (TnT
percentile à 3 heu-
et d’éliminer le dia-
eur prédictive néga-
% )(7)
. Les dosages
ettraient-ils d’éva-
que en absence de
e suggère le travail
mission possède une spécificité moyenne
mais Giannitisis et al. ont montré que la
valeur diagnostique globale du test peut
être augmentée en réalisant un « cycle
troponine » dans un délai plus court qu’a-
le fait que l’augmentation de la tropo-
nine signe une atteinte cardiaque sans
préjuger de son origine. Déjà décrites
avec les troponines classiques, les cau-
ses d’augmentation de ce marqueur en
Marqueurs Actualités
persensible :
inuité ?
14 50Exclusion IDM
87 % < VPN < 99 %
Redoser si patient
à haut risque CV
100 % d’élévation
VPP IDM = 100 %
SCA
Prise en charge
Cinétique H0/H3
Zone d’observation
Troponine T Hs (TnT Hs)
Reco ESC et ACC : interprétation sur 99e percentile et évolution du taux
Inclusion
Haut Risque
Figure. Troponine T Hs : en pratique (en ng/L).
coeurBat7 07/06/10 12:45 Page2
*
Une
ciné8que
évolu8ve
>
20%
est
très
en
faveur
d’un
SCA
**
Un
doublement
entre
H0
et
H3
permet
d’affirmer
le
diagnos8c
*
**
Gianni4s
et
al.
Clinical
Chemistry
2010;56:254-­‐61
U4lisa4on
pra4que
de
la
Troponine
THS

11. Peut-­‐on
aller
plus
loin
?
Gain
de
temps
§ U8lisa8on
du
protocole
ADAPT
en
prospec8f
uniquement
sur
ceie
cohorte
§ Etude
rétrospec8ve
sur
plusieurs
cohortes
indépendantes
Asie-­‐Pacifique
:
Se
97,9-­‐99,3%
§ Sur
cohorte
ACRIN
(Amérique
du
Nord)
:
Se
83,9%
Au
99ème
percen8le
TnIUS
=
0,01
ng/mL
¡ TnIUS
H0-­‐H2
:
VPN
=
98,9%
¡ Monocentrique,
Groupe
ADAPT
:
94
pa8ents
¡ Usage
score
TIMI
Than
et
al.
JAMA
Intern
Med.
2014;174(1):51-­‐8
Mahler
et
al.
Acad
Emerg
Med.
2015
Apr;22(4):452-­‐60

12. Encore
plus
loin
???
§ Etude
ouverte
en
simple
aveugle
§ Possible
biais
de
sélec8on
:
25%
des
pa8ents
exclus
pour
données
insuffisantes
à
H1
!
§ Toujours
la
même
équipe
«
HyperSensible
»
Reichlin
et
al.
CMAJ
2015.
DOI:10.1503
/cmaj.141349
Au
99ème
percen8le
TnTHS
=
14
ng/L
¡ Rule-­‐Out
(TnTHS
H0-­‐H1
<
12
ng/L
et
Δ
<
3
ng/L)
=
59,5%
¡ Se
99,6%,
VPN
99,9%
¡ Rule-­‐In
(TnTHS
H0-­‐H1
>
52
ng/L
et
Δ
>
5
ng/L)
=
16,4%
¡ Sp
95,7%,
VPP
78,2%
¡ Pa8ents
zone
grise
(24,1%)
:
observa8on
unit
(TnTHS
H0-­‐H1-­‐H3)
¡ Mul8centrique,
interna8onale,
APACE
Group
:
1320
pa8ents

13. • Elecsys
TnTHS
(34
pub.)
=
H1
(Se
88%)
H3
(Se
99,7%)
à
14
ng/L
• ARCHITECT
STAT
HS
TnI
(5
pub.)
=
H1
(Se
80%)
H3
(Se
98,6%)
à
26
ng/L
• Accu
TnI+3
(3
pub.)
=
précision
analy8que
insuffisante
à
40
ng/L
• Comparaison
de
3
Tn
HS/US
à
Tn
4ème
généra8on
Coming
to
help…
in
progress
Zhelev
et
al.
BMJ
2015;350:h15
doi:
10.1136/bmj.h15

14. Alors…
Copep4ne

15. • Principes
d’u4lisa4on
– Biomarqueur
à
forte
VPN
(99,7%)
– Associée
à
la
Troponine,
permet
d’éliminer
un
SCA
• Test
rapide
et
fiable
• U8lisable
dès
l’admission
aux
urgences
•
Sans
avoir
à
redoser
la
Tn
à
6-­‐9
h
McCann
et
al.
Eur
Heart
J
2008;29:2843-­‐50
Nécrose
Myocardique
Troponine
Stress
Copep4ne
+
Pas
de
SCA
Co(pep4ne)
=
Co(marqueur)
idéal
?

16. • Structure
moléculaire
de
la
Vasopressine
– Hormone
pep8dique
– Contenant
39
acides
aminés
– Pont
di-­‐sulfure
entre
2
AA
Cystéine
– Amida8on
terminale
CO-­‐NH2
– Copep8ne
=
par8e
C-­‐terminale
de
la
prohormone
(9
AA)
– Présente
chez
le
sujet
sain
(taux
médian
=
3,7
pmol/L)
O
NH2
NH2-
O
NH2
-C
Struck
et
al.
Pep4des
2005;26(12):2500-­‐4
Morgenthaler
et
al.
Clin
Chem
2006;52:112-­‐9
Qu’est
ce
que
la
copep4ne
?

17. ACTH
AVP
STRESS
Cor8sol
Infarctus
du
Myocarde
Copep4ne/Vasopressine
et
stress

18. Reichlin
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2009;54(1):60-­‐8
¢ Première
applica4on…
Intérêt
de
la
copep4ne
?

19. Reichlin
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2009;54(1):60-­‐8
¢ Matériel
et
méthode
— Etude
observa8onnelle
de
cohorte
— 487
pa8ents
inclus
consécu8vement
pour
une
DT
<
12
h
— Prélèvements
sanguins
à
H0,
H1,
H2,
H3
et
H6
— Suivi
à
90
j,
360
j
et
720
j
Myocardial
Infarc8on
(17%)
Unstable
Angina
(16%)
Non-­‐coronary
cardiac
chest
pain
(13%)
Non-­‐cardiac
chest
pain
(46%)
Chest
pain
of
unknown
origin
(9%)
There
of
è STEMI
(37%)
è NSTEMI
(63%)
¢ Diagno4cs
— Rendus
par
2
experts
indépendants
— U8lisant
l’ensemble
des
données
de
J0
à
J60
:
ECG,
Echo,
TDM…
— Sauf
le
résultat
des
biomarqueurs
(en
simple
aveugle)
Intérêt
de
la
copep4ne

20. ¢ Résultats
Intérêt
de
la
copep4ne
Reichlin
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2009;54(1):60-­‐8
487
pts
314
=
65%
(TnT
/
Copep4ne
néga4ve)
173
=
35%
(TnT
/
Copep4ne
posi4ve)

21. ¢ Résultats
Reichlin
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2009;54(1):60-­‐8
Intérêt
de
la
copep4ne

22. Reichlin
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2009;54(1):60-­‐8
Intérêt…
et
limites
aux
urgences
¢ Conclusions
de
l’étude
— Améliore
la
Se
et
la
Sp
de
la
TnT
pour
le
diagnos8c
d’IDM
(ROC
=
0,97)
— Associa8on
Copep8ne/TnT
=
élimine
SCA
(Se
98,8%
-­‐
VPN
99,7%)
— Permet
d’éviter
un
2ème
dosage
de
TnT
à
H6-­‐H8
chez
2/3
des
pa8ents
— Améliora8on
de
la
prise
en
charge
associée
à
des
coûts
abaissés
¢ Limites
— Intérêt
surtout
pour
éliminer
le
SCA
— VPN
intéressante
=
99,7%
— …
Mais
peu
d’études
dans
la
vraie
vie
— Et
TnT
HS/TnI
US
???

23. ¢ Dans
la
«
vraie
vie
»…
étude
de
valida4on
Keller
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2010;55:2096-­‐106
Copep4ne
aux
urgences

24. ¢ Matériel
et
méthode
— Etude
mul8centrique
randomisée
— 1386
pa8ents
inclus
pour
suspicion
de
SCA
— Dosage
de
la
Troponine
T
(4ème
généra8on)
— Diagnos8c
de
SCA
non
ST+
pour
TnT
>
0,03
ng/ml
— Associée
à
une
augmenta8on
>
20
%
¢ Caractéris4ques
Keller
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2010;55:2096-­‐106
Copep4ne
aux
urgences

25. ¢ Résultats
— Diagnos8cs
¢ Popula4on
DT
<
2
h
— IDM
=
75
— Non
card.
=
213
65%
13%
7%
15%
Intérêt
copep8ne
(78
%)
Copep4ne
aux
urgences
Keller
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2010;55:2096-­‐106

26. ¢ Résultats
et
conclusions
— Performance
diagnos8que
intéressante…
avec
la
TnTHS
!!!
Courbes
ROC
• Copep8n
/
TnT
=
0,93
• TnT+
Myo
=
0,91
• TnT
+
CKMB
=
0,88
Copep4n
+
Troponin
T
TnT
(0,03
ng/mL)
Copep4ne
(13
pmol/L)
TnT
+
Copep4ne
TnTHS
+
Copep4ne
Se
62
58
88
96,7
Sp
97
78
76
69,3
VPP
87
46
55
53,5
VPN
89
85
95
98,3
Keller
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2010;55:2096-­‐106
Copep4ne
aux
urgences…
oui
mais
!

27. 2014
CHOPIN
mul8center,
prospec8ve,
observa8onal
N
≈
2000
(confirm
poten8al
use
in
US
popula8on,
FDA
approval)
LAMP
monocenter,
prospec8ve,
observa8onal
N
=
980
(create
idea)
APACE
I
monocenter,
prospec8ve,
observa8onal,
N
=
487
(poten8al
use)
Keller
mul8center,
prospec8ve,
observa8onal
N
=
1386
(confirm
poten8al
use)
APACE
II
mul8center
prospec8ve,
observa8onal
N
~
1800
(confirm
poten8al
use)
Folli
mul8center
prospec8ve,
observa8onal
N
=
427
Potocki
mul8center
prospec8ve,
observa8onal
N
=
1170
BIC-­‐8
interven8onnelle,
randomisée
N
=
902
Intérêt
évalué
sur
>
9
600
pa4ents
Copep4ne
:
où
en
sommes-­‐nous
?
2010
2009
¢ Publications (source PubMed – nov. 2014)
— ‘copep8n’
:
349
— ‘copep8n
+
(ACS
or
AMI
or
coronary
or
heart)
:
108
2013

28. !
Peut-­‐on
aller
plus
loin
?

29. Copep4ne
Troponine
IDM
a
priori
Dosage
Copep4ne
tardif
/
début
IDM
ou
Tn+
hors
IDM
2ème
dosage
de
Tn
nécessaire
IDM
EXCLUSION
IDM
¢ Interpréta4on
des
résultats
Copep4ne
+
Tn
H0
?

30. ¢ Résultats
Alors…
tenté
?
Möckel
et
al.
Eur
Heart
J
2015;36:369-­‐76

31. BIC
8…
Biquexe
?
Möckel
et
al.
Eur
Heart
J
2015;36:369-­‐76
¢ Conclusions
de
l’étude
— Associa8on
Copep8ne/TnT
=
VPN
99,6%
— Permet
d’exclure
SCA
=
66%
vs.
12%
— Pour
un
taux
de
complica8ons
CV
≈
5%
à
30
j
¢ Limites
— Intérêt
surtout
pour
éliminer
le
SCA
— VPN
intéressante
=
99,6%
mais
î popula8on
à
haut
risque
— …
Mais
— Nombre
de
pa8ents
rela8vement
faible
:
902
— Nombre
de
perdus
de
vue
>
7%
— Nombre
d’évènements
CV
à
30
j
<
données
de
la
liiérature

32. • Permet
d’éliminer
le
SCA
– lorsque
associée
à
une
Tn
<
seuil
• En
par8culier
dans
les
premières
heures
de
survenue
de
la
DT
• Avec
une
VPN
95
%
(TnT)
à
98,3
%
(TnTHS)
• Permet
d’améliorer
la
performance
diagnos4que
– De
la
Tn…
«
gold-­‐standard
»
de
la
défini8on
universelle
de
l’IDM
• Doit
être
u4lisée
pour
sa
VPN
élevée
!
– Elimine
l’origine
cardiaque
d’une
DT
– Toujours
en
associa8on
avec
un
dosage
de
Tn
(HS
?!?)
• S’intègre
dans
une
stratégie
mul4marqueur
– Selon
un
algorithme
de
stra8fica8on
du
risque
de
SCA
Copep4ne
dans
la
«
vraie
vie
»…

33. Alors…
qui
a
gagné
?
Copep4ne

34. Alors
:
CopTnHS
H0
ou
TnHS
H0-­‐H1
?
• Tous
les
moyens
sont-­‐ils
bons
?
• Retour
rapide
à
la
maison
=Effet
de
mode
?
• Après
une
décade
d’erreurs
(d’horreurs)
médicolégales
=
Tn
non
HS/US
?
• 4
stratégies
en
développement…
• Couple
Copep8ne/TnHS
H0
pour
exclure
les
SCA
• TnHS
H0
avec
un
cut-­‐off
<<<
99ème
percen8le
• TnHS
H0-­‐H1
• Associa8on
TnHS
H0
avec
un
score
de
risque
Algorithme
donc
score
de
risque
!!!
Connaître
ses
biomarqueurs
!!!
Répéter
les
ECGs
!!!

35. DT
(ECG
non-­‐
contribu8f)
SCA
non
ST
+
HS
≥
3
TnHS–
et
Copep4ne
–
2ème
dosage
TnHS
(3h)
TnHS+
IDM
TnHS–
Pas
d’IDM
Autres
situa4ons
=
Idem
HS
<
3
HS
<
3
TnHS+
Copep4ne
+
IDM
TnHS–
et
Copep4ne
+
2ème
dosage
TnHS
(3h)
TnHS+
IDM
TnHS–
Pas
d’IDM
TnHS–
et
Copep4ne
–
=
Pas
d’IDM
• Stratégie
mul4marqueurs
CopTnHS
H0
H0
H3
Go
One
Shot?
HEART
*Risk factors for atherosclerotic disease:
Highly suspicious 2
Moderately suspicious 1
Slightly suspicious 0
Significant ST-deviation 2
Non specific repolarisation
disturbance / LBTB / PM
Normal 0
≥ 65 years 2
> 45 and < 65 years 1
≤ 45 years 0
≥ 3 risk factors or history of
atherosclerotic disease*
2
1 or 2 risk factors 1
No risk factors known 0
≥ 3x normal limit 2
> 1 and < 3x normal limit 1
≤ 1x normal limit 0
Total
Age
Risk factors
Troponin
HEART score for chest pain patients
History
ECG
1
Hypercholesterolemia
Hypertension
Diabetes Mellitus
Cigarette smoking
Positive family history
Obesity
TnHS
TnHS +
Copeptine

36. • Stratégie
mul4dosage
TnHSH0-­‐H1
DT
(ECG
non-­‐contribu8f)
SCA
non
ST
+
TnHS+
IDM
TnHS–
et
HS
>
3
2ème
dosage
TnHS
(1h)
TnHS+
ou
ì
IDM
TnHS–
TnHS
(3h)
TnHS+
ou
ì
IDM
TnHS–
Pas
d’IDM
TnHS–
et
HS
<
3
2ème
dosage
TnHS
(1h)
TnHS+
ou
ì
IDM
TnHS–
Pas
d’IDM
H0
H1
TnHS
Golden
Hour
?
H3
HEART
*Risk factors for atherosclerotic disease:
Highly suspicious 2
Moderately suspicious 1
Slightly suspicious 0
Significant ST-deviation 2
Non specific repolarisation
disturbance / LBTB / PM
Normal 0
≥ 65 years 2
> 45 and < 65 years 1
≤ 45 years 0
≥ 3 risk factors or history of
atherosclerotic disease*
2
1 or 2 risk factors 1
No risk factors known 0
≥ 3x normal limit 2
> 1 and < 3x normal limit 1
≤ 1x normal limit 0
Total
Age
Risk factors
Troponin
HEART score for chest pain patients
History
ECG
1
Hypercholesterolemia
Hypertension
Diabetes Mellitus
Cigarette smoking
Positive family history
Obesity
TnHS TnHS

37. 6ème
Journée
des
Biomarqueurs
de
la
Pi4é-­‐Salpêtrière
GHEPS
–
22
mai
2015
Suspicion
de
SCA
aux
Urgences
TnTHS
H0-­‐H1
ou
TnTHS
Copep4ne+
H0
«
Dawn
of
the
Rule-­‐Out
Golden
Hour?
»
Dr
Nicolas
PESCHANSKI
SAU
Tenon
GHUEP
(APHP)