SEminario di Nicola Salerno a UniFi il 25 Maggio 2012

FEDERALISMO
E SOSTENIBILITÀ DEL SSN
FIRENZE | 25 Maggio 2012
www.cermlab.it

BENCHMARKING TRA REGIONI

STANDARDIZZAZIONE SECONDO LA L. 42-2009

PROIEZIONE DELLE SPESE (STANDARD E LORDE)

PROIEZIONE DELLA POPOLAZIONE E DEL PIL

PROIEZIONE DELLE RISORSE FINANZIARIE

MATRICE DEI FLUSSI DI REDISTRIBUZIONE

LETTURA DI POLICY E SPENDING REVIEW “GIARDA”

FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM

Mobilità sanitaria tra Regioni

milioni di Euro, 2010

D. LGS. 68-2011 (adesso in stand-by)
Solo Regioni statuto ordinario

Costi e fabbisogni standard determinati annualmente

Fsn finanziato top-down, nel rispetto equilibrio di finanza pubblica e del
target di massima pressione fiscale (5% collettiva ambiente di lavoro, 51% distrettuale, 44%
ospedaliera)

Avvio nel 2013

Standard definiti dalle Regioni più virtuose. Si estende a tutte le Regioni la
spesa pro-capite delle Regioni benchmark, calcolata su popolazione pesata

I pesi sono quelli utilizzati ai fini del riparto due anni prima

Regioni benchmark sono quelle che soddisfano: equilibrio bilancio sanitario
con risorse ordinarie (Fsn e risorse proprie incardinate); qualità delle
prestazioni …

D. LGS. 68-2011

… I bench dovranno garantire rappresentatività geografica e contenere
almeno una Regione piccola

Ai fini degli standard, la spesa è depurata: della quota finanziata da risorse
proprie aggiuntive; delle quote di ammortamento finanziate al di fuori del
Fsn; delle quote che finanziano extra Lea

Revisione biennale dei criteri degli standard

Transizione in 5 anni

Durante la transizione, perequazione delle dotazioni infrastrutturali (art.
119 Cost.)

Implementazione di sistema di valutazione della qualità, di guida subito
durante la transizione


SIMUL 68-2011

Si calcolano profili di • ospedaliera accreditata (25,2 mld)
spesa pro-capite per • farmaceutica territoriale (11 mld)
fascia di età per: • diagnostica-specialistica accreditata (4,1 mld)

Bene le Regioni che, negli ultimi 5 anni, hanno
mostrato:
Le spese per gestione
diretta sono profilate • il miglior equilibrio finanziamento-spesa
secondo il profilo della • erogato prestazioni di qualità
spesa ospedaliera • ricevuto mobilità netta in ingresso
accreditata (ratio)
Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria,
Veneto

Che cosa accade estendendo a tutte le regioni i profili di spesa pro-capite?


5.400
5.200
5.000
4.800
4.600 Profili di spesa per età
4.400
4.200
4.000
3.800
3.600
3.400
3.200
3.000
2.800
2.600
2.400
2.200
2.000
1.800
1.600
1.400
1.200
1.000
800
600
400
200
0

95 - plus
<1

1-4

5-9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85 - 89

90 - 94
EMI spesa lorda LOM spesa lorda UMB spesa lorda average spesa lorda


Quadro macrofinanziario


22,0%
21,5%
21,0%
20,5%
20,0%
19,5%
19,0%
Quote di Pil regionali su Pil nazionale
18,5%
18,0%
17,5%
17,0% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 average
16,5%
16,0%
15,5%
15,0%
14,5%
14,0%
13,5%
13,0%
12,5%
12,0%
11,5%
11,0%
10,5%
10,0%
9,5%
9,0%
8,5%
8,0%
7,5%
7,0%
6,5%
6,0%
5,5%
5,0%
4,5%
4,0%
3,5%
3,0%
2,5%
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%
PIE VdO LO M BO L TRE VEN FVG LIG EMR TO S UMB MAR LAZ ABR MO L CAM PUG BAS CAL SIC SAR


Distribuzione dei cittadini residenti - proiezioni 2011 vs. proiezioni 2007 (scenario Istat "centrale")
4.950.000
4.800.000
4.650.000
4.500.000
4.350.000
4.200.000
4.050.000
3.900.000
3.750.000
3.600.000
3.450.000
3.300.000
3.150.000
3.000.000
2.850.000
2.700.000
2.550.000
2.400.000
2.250.000
2.100.000
1.950.000
1.800.000
1.650.000
1.500.000
1.350.000
1.200.000
1.050.000
900.000
750.000
600.000
450.000
300.000
150.000
-
<1

1-4

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85 - 89

90 - 94

95 - plus
5-9

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

2011 release 2011 2011 - release 2007 2030 release 2011 2030 - release 2007


Popolazione italiana per fasce di età - proiezioni Istat
1.080.000
1.030.000
980.000
930.000
880.000
830.000
780.000
730.000
680.000
630.000
580.000
530.000
480.000
430.000
380.000
330.000
280.000
230.000
180.000 2011
130.000
80.000 2030
30.000
-20.000 2065
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
100 +
-70.000
-120.000 delta 2065-2011
-170.000
delta 2030-2011
-220.000
-270.000
-320.000


Struttura demografica attuale
Grafico 1 : Struttura popolazione 2011, scenario centrale Istat


Struttura demografica prospettica (2030)
Grafico 2 : Struttura popolazione 2030, scenario centrale Istat


Benchmarking per devianza percentuale


standardizzata delta delta %
effettiva 2010
Euro/mile
l pop 1/1/2011 pop 1/1/2011 pop 1/1/2011
LAZ 11.271.541 10.147.563 -1.123.978 -9,97%
CAM 10.402.783 9.401.462 -1.001.321 -9,63%
PUG 7.499.234 6.985.821 -513.413 -6,85% 61%
BO L 1.106.974 850.463 -256.511 -23,17%
PIE 8.656.944 8.432.924 -224.020 -2,59%
CAL 3.668.295 3.467.783 -200.512 -5,47% 76%
SAR 3.158.152 2.961.193 -196.959 -6,24%
TRE 1.117.869 927.054 -190.815 -17,07%
SIC 8.794.089 8.621.111 -172.978 -1,97%
VEN 8.935.292 8.772.827 -162.465 -1,82%
FVG 2.474.842 2.363.385 -111.457 -4,50% 95%
VdA 296.811 233.403 -63.408 -21,36%
LIG 3.344.810 3.295.211 -49.599 -1,48%
BAS 1.094.244 1.048.109 -46.135 -4,22%
MO L 627.511 594.409 -33.102 -5,28%
ABR 2.453.780 2.457.656 - -
TO S 7.126.774 7.157.105 - -
MAR 2.881.878 2.931.638 - -
EMR 8.228.392 8.298.280 - -
UMB 1.636.616 1.719.763 - -
LO M 17.515.019 17.670.211 - -
ITALIA 112.291.850 108.337.372 -4.346.673 -3,87%
= Nord
= Centro … e per devianza assoluta
= Sud e Isole (Mezzogiorno)


Indicatore sintetico di qualità

Indicatore sintetico di infrastrutturazione

scarto dallo stnd. (Euro/mld, scala sin.) indicatore sintetico di qualità CeRM
indicatore sintetico di infrastrutturazione Istat
1,2
97
1,1

92
1,0

87
0,9

82
0,8

77
0,7

72
0,6

67
0,5

0,4 62

0,3 57

0,2 52

0,1 47

0,0 42
LAZ CAM PUG BO L PIE CAL SAR TRE SIC VEN FVG VdA LIG BAS MO L ABR TO S MAR EMR UMB LO M


QUANTA PEREQUAZIONE?
La regola è semplice, trasparente, inequivocabile nei parametri

Il pro-capite omogeneo per fascia di età mette già in atto perequazione

Piuttosto che tentare di rafforzare questa funzione equitativa complicando la
regola di standardizzazione e di riparto, appare utile rendere efficaci gli altri
due canali di redistribuzione oggi trascurati:

Perequazione delle infrastrutture durante la transizione
Quali infrastrutture? Con quali risorse?
In quanto tempo? Con quali regole operative per i progetti?

Valorizzazione delle Regioni nel declinare le scelte di universalismo
selettivo, per raffinare la composizione e la destinazione dei flussi
redistributivi
La regola opera perequazione tra Regioni. La selettività approfondisce l’obiettivo
redistributivo all’interno della Regione.
A ogni Regione il suo schema, o schema base nazionale con varianti?


QUANTA PEREQUAZIONE?

Regole di pesatura/riparto che tentino di inglobare altre variabili economico-sociali (es.: il
cosiddetto indicatore di deprivazione) resterebbero continuamente esposte ad opinabilità:

Quali variabili?

Come partecipano alla formula di riparto?

Come tener conto del fatto che le grandezze socio-sanitario-economiche territoriali
possono arrivare a compensarsi nei confronti tra macroaree?
(es. incidenze epidemiologiche prevalenti)

O seguire, in luogo della “canonica” distinzione Nord-Centro-Sud o accanto/sovrapposta a
questa, quella tra aree metropolitane e aree di provincia, oppure tra aree ad elevato e
basso costo della vita, a vocazione industriale o di terziario, etc.?

Come evitare di “accomodare” in toto o troppo il fabbisogno sanitario endogeno, quello
che è un portato della cattiva governance?


8.000 Scenario di proiezione: spread 1,5 p.p. su Pil pro-capite + HA
7.500

7.000

6.500

6.000

5.500

5.000

4.500

4.000

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500
2030 senza HA 2030 con HA 2020 senza HA 2020 con HA 2012
-
<1

1-4

5-9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85 - 89

90 - 94

95 - plus

Incidenza sul Pil del fabbisogno standard

Incidenza sul Pil delle inefficienze

Flussi di redistribuzione in ipotesi di finanziamento a “egual sacrifico proporzionale”

Matrice di redistribuzione standard


Flussi redistributivi in ingresso (Euro/mld)
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
13,50
13,00
12,50
12,00
11,50
11,00
10,50
10,00
9,50
9,00
8,50
8,00
7,50
7,00
6,50
6,00
5,50
5,00
4,50
4,00
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
-0,50

vs. Mezzogiorno vs. Centro vs. Nord


Flussi redistributivi in uscita (Euro/mld)
0,00
-0,50
-1,00
-1,50
-2,00
-2,50
-3,00
-3,50
-4,00
-4,50
-5,00
-5,50
-6,00
-6,50
-7,00
-7,50
-8,00
-8,50
-9,00
-9,50
-10,00
-10,50
-11,00
-11,50
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

da Mezzogiorno da Centro da Nord


Incidenza delle inefficienze sulla redistribuzione


REGIONI CHE RICEVONO E CHE USANO BENE

REGIONI CHE RICEVONO E CHE SPRECANO

REGIONI CHE DOVREBBERO DARE,
MENTRE RICEVONO E USANO ANCHE MALE
MENTRE HANNO FISCALITÀ SPECIALE
MENTRE HANNO FISCALITÀ SPECIALE E USANO ANCHE MALE
REGIONI VICINE ALL’EFFICIENZA
MA CON MARGINI DI MIGLIORAMENTO
REGIONI BENCHMARK
(CON I FLUSSI DI MOBILITÀ = 1 MLD ANNO)


IN Più, AI PROBLEMI DELL’ANNO BASE
SI AGGIUNGONO QUELLI DELLE PROIEZIONI

Forbice in divaricazione tra spesa potenziale e risorse.
Serve un assetto di governance in grado di:
- promuovere efficienza
- compiere scelte di priorità (universalismo selettivo)
- ribilanciare il carico del pay-as-you-go (multipilastro)

Le prestazioni Ltc finanziate dal pubblico dovranno divenire molto selettive
rispetto alla situazione economico-patrimoniale.

In Italia un criticità in più: la transizione federalista che stenta a chiudersi. Le
Regioni economicamente più deboli, con gap di efficienza, qualità e
infrastrutture, sono le stesse che sperimenteranno il più rapido invecchiamento.

Il processo attuativo del 68-2011 è sospeso. Avviata spending review “Giarda” su
singole poste di spesa. Si punta a risultati più immediati (forse), mettendo per
adesso da parte la visione di sistema.


PROGRAMMAZIONE FSN
Sforzo di programmazione del Fsn per tutta la durata della transizione.
Sono sufficienti 5 anni?

A regime, Fsn programmato per 5 anni con sistema a decalage. Ogni anno si
aggiunge la programmazione di un anno nuovo, ferma restando quella degli altri
quattro

Programmazione il più possibile al riparo da pressioni congiunturali
(il compito che normalmente dovrebbe essere svolto da plasticità di bilancio e
debito pubblico)

Riparto secondo regole codificate, trasparenti e semplici. Sulla base dei profili

Durante la transizione iI Fsn regionali convergono in maniera lineare verso i
valori programmati per il primo anno di nuove regole a regime

Per le Regioni sotto piano di rientro, la convergenza verso standard deve
inglobare il piano di rientro

RESPONSABILITà FISCALE

Le Regioni che chiudono sanità in deficit hanno l’obbligo di fissare addizionale
Irpef all’1,4% (l’aliquota base/minima è 0,9%)

Nel 2010 e 2011, per le Regioni con disavanzo sanitario più grave è scattato
l’obbligo di addizionale Irpef all’1,7% (il Lazio tra queste)

Sul fronte Irap, dal 2010 nelle Regioni in disavanzo è scattata la
maggiorazione di 0,15% sull’aliquota in vigore l’anno prima (aliquota
base/minima è 3,9%, con facoltà delle Regioni di aumentarla di 1 p.p.)

Per alcune Regioni (il Lazio tra queste), la maggiorazione Irap era già al
massimo dal 2005

Quadro di responsabilità sufficiente?


Non bastano aumenti automatici limitati nell’importo e non vincolati

Ce lo dimostra il caso del Lazio. Gli aumenti si sono persi nei “meandri soffici”
del bilancio regionale, non impedendo l’accumularsi di una posizione debitoria
di circa 10 mld

La leva fiscale dovrebbe scattare automaticamente e sino a ripiano integrale del
disavanzo, anno per anno. Massima credibilità

Ce lo possiam permettere? Scogli politici e fattibilità economica …

La piena resposanbilizzazione dovrebbe valere sin da subito sui prestiti
trentennali dallo Stato alle Regioni con debito sanitario. Come si ripagano i
prestiti? Basta la promessa?

Addizionali/maggiorazioni vincolate alla redenzione del prestito. Avrebbe forte
valore “simbolico”. Aiuterebbe a far chiarezza su gettiti contesi da più livelli di
governo e da più finalità

Quando sono toccate le posizioni economiche individuali, aumentano
attenzione, ricerca di informazione, partecipazione politica attiva …

Con le tornate elettorali si può punire l’inadempienza/incapacità di politici e
amministratori. Ma sino alla maturazione di questa nuova consapevolezza? E,
anche dopo, per permettere correzioni di governace non necessariamente legate
alle cadenze elettorali?

Fallimento politico
Decadenza da mandato/ufficio
Ineleggibilità
Restituzione dei finanziamenti elettorali
Perdita parte premiale di remunerazione di politici/amministratori
Decadenza rappresentanza regionale nel futuro Senato Federale
Obbligo di implementare azioni strutturali decise in Conferenza (l’obbligo in capo al
nuovo Presidente/Governatore)


PDS SANITARI REGIONALI
Quale governance ordinaria durante la transizione e poi a regime? Annuale
Programma di Convergenza del Ssr che, a regime, diviene Programma di
Sostenibilità del Ssr

Presentato dalla Regione e discusso/approvato dalla Conferenza (futuro Senato
Federale). Ne possono scaturire anche policy guideline a carattere cogente
Il primo programma copre tutta la transizione. Poi orizzonti di 5 anni con
sistema a decalage. Gradualmente capitolo con proiezioni a m/l

Che cosa c’è nel piano?
Deospedalizzazione e razioanalizzazione rete ospedaliera
Razionalizzazione del personale medico e amministrativo
Integrazione socio-sanitaria & Prevenzione
Coordinamento con Province e Comuni per la copertura territoriale
Verifica pratiche terapeutiche e prescrittive
Farmacie dei servizi
Funding in altre parti bilancio Regione (certi, strutturali, senza squilibri altrove)
Universalismo selettivo

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