Il Quaderno contiene una dettagliata ricostruzione dell’evoluzione del quadro normativo relativo agli strumenti di copertura della spesa privata per sanità e assistenza alla persona: dall’out-of-pocket, ai fondi sanitari vecchi e nuovi, alle società di mutuo soccorso, alle assicurazioni. Le conclusioni si svolgono attorno a tre questioni su cui si vorrebbe sollecitare il dibattito: (1) L’introduzione di fondi welfare, che perseguono nel contempo finalità previdenziali sia in ambito pensionistico che sanitario; (2) La razionalizzazione della fiscalità agevolata, facendo perno sullo schema della detrazione “a piramide”; (3) La distinzione “doc” / “non doc” di cui si stanno, forse, sottovalutando alcune problematicità, attuali e prospettiche. Assieme al Quaderno (liberamente scaricabile su www.cermlab.it), si rendono disponibili le slide della presentazione sullo stesso tema tenuta da in Ania il 16 Giugno 2010. Queste slide sono utili anche per una visione sintetica dei contenuti del Quaderno.

1. Finanziamento multipilastro
della sanità:
alcune riflessioni
l ifl i i
Roma
16 Giugno 2010 CeRM
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2. TREND STORICI E PROIEZIONI DI SPESA <
I LIMITI DELLA RIPARTIZIONE
LA NORMATIVA ITALIANA
SPUNTI PER IL DIBATTITO:
I fondi welfare
Il perimetro di operatività
La fiscalità
L fi lità

3. INTENSA DINAMICA PASSATA E PROSPETTICA
Negli Ultimi 50 anni, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria
(pubblica e privata) si è almeno raddoppiata in tutti Paesi ad
economia e welfare sviluppati (bi
i lf il ti (bismarkiani, b
ki i beveridgiani, a
id i i
prevalenza pubblica o privata)
Non ci sono sono evidenze di effetti che dall’allungamento della
vita si traducano in riduzione/stabilizzazione della spesa
Le proiezioni Ecofin/Ocse/Fmi riportano di un potenziale raddoppio
o più che raddoppio nei prossimi 50 anni (elasticità al reddito >1
>1,
formalizzazione delle cure, impatto della tecnologia)
TREND STORICI E PROIEZIONI DI SPESA

4. TREND STORICI E PROIEZIONI DI SPESA
I LIMITI DELLA RIPARTIZIONE <
LA NORMATIVA ITALIANA
SPUNTI PER IL DIBATTITO:
I fondi welfare
Il perimetro di operatività
La fiscalità
L fi lità

5. (IN) COMPATIBILITÀ MACRO
In Italia per stabilizzare l’incidenza della spesa sanitaria pubblica
Italia, l incidenza
sul Pil al livello attuale, nel 2050 il coverage dovrebbe ridursi
significativamente al di sotto del 50%
Per ricondurre il debito pubblico italiano al 60% del Pil nel 2050,
sarebbe necessario un profilo di avanzi di bilancio continuamente
crescente sino a superare il 10% del Pil, con conseguente totale
«ingessamento» della politica annuale di bilancio
I LIMITI DELLA RIPARTIZIONE - 1

6. IL PESO SUGLI ATTIVI/OCCUPATI
Oggi, in Italia, ogni attivo finanzia la spesa pubblica per pensioni e
sanità dedicata ai 65+ con risorse equivalenti ad oltre il 31% del Pil
p
pro-capite. Al 2050, questo valore sarà del 42,2% se si considerano le
p ,q ,
proiezioni sanitarie che tengono conto solo dell’invecchiamento; e del
48,6% se le proiezioni si riferiscono al potenziale di spesa. Nella
media Ue-15, i tre valori sono rispettivamente 25,2, 38,3 e 45%
Oggi, in Italia, ogni occupato finanzia la spesa pubblica per pensioni
e sanità dedicata ai 65+ con risorse equivalenti ad oltre il 52,6% del Pil
pro-capite. Al 2050, questo valore sarà del 62,3% se si considerano le
proiezioni sanitarie che tengono conto solo dell’invecchiamento; e del
71,5% se le proiezioni si riferiscono al potenziale di spesa Nella media
Ue-15, i tre valori sono rispettivamente 36,2, 51,5 e 60,4%
I LIMITI DELLA RIPARTIZIONE - 2

7. DALLA RIPARTIZIONE
ALLA MUTUALITÀ PRIVATA
E AL POOLING ASSICURATIVO
La ripartizione reggerà ad una simile pressione? => Necessità di
?
mantenere la ripartizione entro soglie compatibili con il funzionamento
dell’economia e il finanziamento degli altri istituti welfaristi a finalità
redistributiva (che in Italia restano scoperti)
di t ib ti ( h i It li t ti)
La t
L stesso problema d ll ripartizione si ripresenta, con modalità solo
bl della i ti i i i t d lità l
apparentemente diverse, nella mutualità privata (le società di mutuo
soccorso) e nel pooling assicurativo (i contratti di assicurazione sia
individuali che collettivi)
Spostare il finanziamento dal pubblico al privato non muta i termini
della sostenibilità della spesa, se non si inseriscono sufficienti quote di
accumulazione reale (esperienza Usa docet)
I LIMITI DELLA RIPARTIZIONE - 3

8. TREND STORICI E PROIEZIONI DI SPESA
I LIMITI DELLA RIPARTIZIONE
LA NORMATIVA ITALIANA <
SPUNTI PER IL DIBATTITO:
I fondi welfare
Il perimetro di operatività
La fiscalità

9. ALL’INDOMANI DEI DECRETI
“TURCO” E “SACCONI” …
TURCO SACCONI
I Lea/Lep hanno definizione potenzialmente onnicomprensiva
Si è compiuta la scelta di favorire i fondi complementari al Ssn, ma il
p
perimetro di complementarità è vago e, soprattutto, cambierà nel
p g , p ,
tempo e probabilmente anche nello spazio (Regioni, Enti Locali) =>
problemi di incompletezza contrattuale
I fondi sanitari non sono tenuti all’accumulazione reale delle risorse
(come invece i fondi pensione post D. Lgs. 124/’93)
Non esistono regole per la governance (come per i fondi pensione)
Tutto il complesso della fiscalità agevolata (anche quella che riguarda
out-of-pocket e assicurazioni) sembra non rispondere ad un disegno
organico su finalità e strumenti (servirebbe “manutenzione”
straordinaria del Tuir)
LO STATO DELL’ARTE DELLA NORMATIVA ITALIANA

10. TREND STORICI E PROIEZIONI DI SPESA
I LIMITI DELLA RIPARTIZIONE
LA NORMATIVA ITALIANA
SPUNTI PER IL DIBATTITO: <
I fondi welfare
Il perimetro di operatività
La fiscalità

11. I FONDI WELFARE
Le due finalità, pensione complementare e sanità complementare,
potrebbero essere perseguite attraverso un solo strumento (i fondi
welfare), che gestisse sui mercati programmi di risparmio di lungo
termine con:
(a) Possibilità di smobilizzo del montante per far fronte alle esigenze
sanitarie minori (inclusi i copay)
(b) Utilizzo ogni anno di quote del montante per pagare i premi di
assicurazioni collettive contro gli eventi sanitari catastrofici e
i i i ll tti t li ti it i t t fi i
l’invalidità/inabilità (Ltc)
I fondi pensione di diritto italiano già potrebbero muoversi in queste
direzioni (la normativa lo permette / non lo impedisce)
SPUNTI PER IL DIBATTITO - 1

12. IL PERIMETRO DI OPERATIVITÀ
I fondi “doc” (quelli su cui si punta per il futuro) sono vincolati agli extra Lea e
ai copay sui L
i i Lea. Il presidio pubblico pressoché totale e l mobilità, nel tempo
idi bbli hé l la bili à l
e nello spazio, del confine tra Lea ed extra Lea complicano lo sviluppo del
pilastro privato. Universalismo selettivo e aggregazioni tra operatori (ivi inclusa
l’ipotesi fondo
l’i t i f d welfare) aiuteranno ma …
lf ) i t
… si potrebbe vagliare anche la possibilità di sganciare del tutto l’operatività
dal
d l perimetro d li extra L
i t degli t Lea. R i i Ragioni:
(a) Su alcune prestazioni, come la Ltc, l’universalismo dovrà divenire
estremamente selettivo nei mezzi;
(b) Se si realizzano i fondi welfare le agevolazioni fiscali vengono concesse
welfare,
per l’insieme delle funzioni (non c’è il paradosso di agevolazione
concessa per finalità non meritoria);
(c) Il finanziamento privato dei Lea non necessariamente si traduce in
segmentazione dell’offerta. Tutto dipende dalla scelte politiche! Potrebbe
addirittura aumentare le risorse pro-capite disponibili all’interno del
servizio pubblico (effetto disingorgo effetto benchmarking)
disingorgo,
SPUNTI PER IL DIBATTITO - 2

13. LA FISCALITÀ AGEVOLATA
La fiscalità age o ata pe la sa tà co p e e ta e è ogg molto
a sca tà agevolata per a sanità complementare oggi o to
frastagliata. Si avverte l’esigenza di una spending review di tutti i
riferimenti nel Tuir e nelle leggi collegate, e la riorganizzazione
secondo una logica che in maniera trasparente e p p
g p proporzionata
colleghi il sostegno fiscale alla finalità e allo strumento per perseguirla
Come spunto di dibattito, si p p
p propone che la riorganizzazione avvenga
g g
attorno allo strumento della detrazione (ci sono policy guideline
dell’Ocse) e con struttura “piramidale”: se la spesa out-of-pocket
per finalità a e b gode di detraibilità all’x% entro le soglie amax e bmax, il
contributo allo strumento organizzato che garantisce x e y (qualunque
esso sia, sms, fondo, assicurazione) sarà detraibile all’x% entro la
soglia amax+bmax
Stesse basi fiscali per far emergere le capacità intrinseche dei vari
strumenti di far fronte alle esigenze di finanziamento
SPUNTI PER IL DIBATTITO - 3

14. “ L’INTEGRAZIONE PUBBLICO-PRIVATO NEL
FINANZIAMENTO DELLA SANITÀ E
DELL’ASSISTENZA ALLA PERSONA “
a giorni disponibile su www.cermlab.it
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QUADERNO CERM N. 3 - 2010

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