Abordaje anestésico en pacientes con cardiopatías

1. Cardiopatías
Nadya Contreras 08-0140 Stephanie Fakhry 08-0220
David Cuevas 08-0192 Heriberto Matos 08-0680

2. Enfermedades Isquémicas

3. Enf. Cardiaca Izquierda
Consideraciones Preoperatorias
 La isquemia cardiaca se caracteriza por una demanda metabólica de oxigeno que excede a la
disponibilidad.
 Causas principales incluyen:
• Hipertensión
• Taquicardia intensa
• Vasoespasmo arterial u obstrucción coronaria
• Hipoxemia o anemia
• Estenosis o insuficiencia aortica graves
 Factores de riesgo
 Manifestación clínica
 Los 3 síndromes clínicos principales
1. IAM
2. Angina inestable
3. Angina estable crónica

4. Tratamiento
 Consiste en 5 puntos:
• Corrección de los factores de riesgos coronarios
• Modificación del estilo de vida del pcte.
• Corrección de padecimientos médicos
• Manipulación farmacológica
• Corrección de lesiones coronarias
 Los fármacos mas usados son:
• Nitratos
• Bloqueadores de los canales de calcio
• Bloqueadores beta

5. Fármacos
 Nitratos: Mediante la disminución del tono venoso y reducción del
retorno venoso al corazón (precarga cardiaca), se reducen la
tensión de la pared y la pos carga. Esto tiende a disminuir la
demanda de O2 del miocardio.
 Bloqueadores de los canales de calcio: disminuyen la demanda
de oxigeno miocárdico al disminuir la poscarga cardiaca, y
aumentan el abastecimiento de oxigeno al aumentar el flujo
coronario (VC).
 Beta bloqueadores: disminuyen la demanda de oxigeno
miocárdico porque reducen la frecuencia y contractilidad cardiacas
y, en algunos casos la poscarga (mediante su efecto
antihipertensivo).

6. Manejo Preoperatorio
HClx
 Esta es una de las principales tareas que se debe de
realizar en pctes con ECI. Las preguntas deben de ir
dirigidas a los síntomas que presenta, tratamiento que
utiliza, complicaciones o resultados de evaluaciones
previas.
 Los principales síntomas a tomar en cuenta y relacionarlos
son:
• Dolor de Pecho
• Disnea
• Pobre tolerancia al ejercicio
• Sincope

7. Ex. Físico y Lab Premedicación
• Holter  Aliviar el temor, ansiedad y dolor
• Electrocardiografía con ejercicio
antes de la intervención son
objetivos básicos en los pacientes
• Formación de imagen con talio con enfermedad coronarias.
(centelleografia)
• Eco cardiografía bidimensional • Benzodiacepinas
• Angiografía Coronaria • Narcóticos
• Continuación del Tx preoperatorio
hasta el momento de la
intervención
• Morfina
• Escopolamina

8. Tratamiento Transoperatorio
 Objetivos
• Mantener favorable la relación abasto-demanda miocárdica.
• Los incrementos en la FC y la presión deben controlarse con anestesia profunda o bloqueo
adrenérgico.
• Deben mantenerse concentraciones adecuadas de hemoglobina (mayor a 9-10mg/dl) y las
tensiones de oxigeno arterial (mayor que 60 mm Hg).
 Vigilancia
 La vigilancia de la presión intraarterial
 La vigilancia de la presión venosa central y de la arteria pulmonar
 La Electrocardiografía
 La vigilancia hemodinámica

9. Elección de la anestesia
Regional General
 No se tiene determinado la  Inducción
superioridad de esta sobre la
general pero esta presenta buena 1. La primera debe producir efectos
elección al momento de hemodinámicas mínimos
intervenciones en 2. Perdida de conciencia confiable
extremidades, perineo, etc. 3. Proporcionar suficiente profundidad de
anestesia para evitar una respuesta
vasopresora a la intubación.
4. La técnica debe de ser lenta
controlada

10. Elección de los fármacos
Agentes inductores Ag. mantenimiento
• Barbituricos  Anestésicos volátiles siendo el
• Propofol isoflurano de elección en
• Etomidato pacientes con enfermedad
• Benzodiacepinas coronaria.
• Opiaceos
 Ketamina contraindicada
(simpaticomimético) Relajantes musculares
 La falta de eventos adversos circulatorios significativos hacen del
rocurono, el vecuroni, el pipecuronio y el doxacurio sean relajantes
musculares casi ideales para los pacientes con enfermedad cardiaca.

11. Tratamiento Posoperatorio
 La recuperación de la anestesia y el posoperatorio
inmediato exige también mayor carga al miocardio.
 El paciente debe recibir oxigeno suplementario hasta que
se establezca una oxigenación adecuada.
 El mayor riesgo para estos pacientes en el posoperatorio
es la isquemia no reconocida.

12. Enfermedades Valvulares

13. Estenosis Mitral
 Elección de fármacos
 Pcte sensible a efectos vasodilatadores de anestesia
Manejo Anestésico raquídea y epidural
 Ketamina adm. = un ag inductor deficiente para
anestesia general
 Evitar taquicardia por pancuronio
 Objetivos
 Mejor elección  volátil u opiáceo
 Hemodinámicos:  Halotano  disminuye FC
 Mantener ritmo sinusal  Taquicardia se controla con anestesia + profunda 
opiáceos
 Evitar taquicardia, ↑GC,
hipovolemia, y sobrecarga de liq  Oxido nitroso  aumenta RVP
terapéutico
 Seguimiento
 Vigiliancia de presión intraarterial
y de la a. pulmonar
 Reemplazo de liq = edema
pulmonar

14. Insuficiencia Mitral
Consideraciones
Preoperatorias
Aguda
• Isquemia o IAM
• Endocarditis infecciosa
Crónica
• Fiebre reumática
Factores Vol. regurgitado
• Anomalías congénito o del desarrollo del  Tamaño de la valvula
aparato valvular
 FC (tiempo sistólico)
• Dilatación o calcificación del anillo mitral.
 Gradiente de presión del AI y VI
durante la sístole
 Resistencias relativas de los
volúmenes sistólicos y diastólicos
 Cumplimiento auricular

15. Insuficiencia Mitral
Tratamiento Manejo Anestésico
 Digoxina, diuréticos y Objetivo
vasodilatadores (IECA)
 ↓ de la poscarga  Se debe adaptar a la severidad de la
isuficiencia y función VI
 Qx: valvuloplastia
 Tromboembolismo, hemorragia
 Evitar factores que agravan:
insuficiencia
 FC lento (sístole prolongado)
 80-100 lpm  después de la intubación
endotraqueal y estimulación quirúrgica
 No depresión miocárdica↑
 Bradicardia aumenta poscarga y
dilatación del anillo mitral
 Expansión del vol.

16. Manejo Anestésico
Seguimiento Elección de agentes
 Los dispositivos dependen de la gravedad de la  Pctes buena conservación de la fx
disfunción ventricular ventricular = bien a las técnicas
anestésicas
 Vigilancia de la presión de la a.pulmonar en  Anestesia espinal epidural = bn tolerados,
pctes con enf. sx mientras se evite la bradicardia
 Control hemodinámico completo
 Reducción transoperatoria de la poscarga con un  Pctes con insuf moderada a severa
vasodilatador ventricular son muy sensibles a los
efectos depresores de los agentes
 La insuficiencia mitral se reconoce por la forma volátiles.
de onda en cuña de la a.pulmonar
 Anestésico basado en opioides mientras se
evite la bradicardia
 Pancuronio (relajante muscular) + opioide

17. Prolapso de la válvula mitral
Consideraciones
Preoperatorias
 Anomalía común >F y válvula
mitral post; esporádica o
familiar.
 Dx: auscultación clic
característico
 ECG  ppt prolapso sistólico
hacia la AI
 Mayoría son asx pero es
progresivo.

18. Manejo anestésico
 ASX: No req. cuidados especiales, sólo profilaxis
antibiótica.
 Pcte con soplo sistólico = riesgo de endocarditis
infecciosa.
 Después de estimulación simpática: Arritmias
ventriculares durante operación
 Responden a lidocaína o agentes bloqueadores
adrenérgicos
 Anestesia profunda + agente volátil  ↓ riesgo de
arritmias
 Evitar:
 Hipovolemia
 Factores que aumentan vaciado ventricular
 Tono simpático aumentado
 Disminución poscarga
 Vasopresores con act. agonista puro-adrenérgicos
(fenilefrina) preferible a la efedrina

19. Estenosis Aórtica Angina
 Consideraciones Disnea de esfuerzo
preoperatorias
 Causa más común de
Sincope por esfuerzo
obstrucción al flujo de salida del
VI
 Causa congénita
 Reumática
 Degenerativa
 Objetivos
 Mantenimiento
 Tratamiento  Ritmo sinusal
 Pcte sx mueren dentro de 2-5 años  FC
 ICC  Vol intravascular
 Digoxina y restricción de Na  Cardioversión en FA
 Valvuloplastia percutánea (corta duración)  Bradicardia <50 lpm
 entre 60 – 90

20. Estenosis Aortica
Seguimiento
 Monitorización con el ECG.
 Ref. segmento ST complicación de isquemia
 Presión arterial  catéter a. pulmonar e intracraneal
(no resisten hipotensión) Elección de agentes
 Aumento de presión capilar necesario para mantener
vol VI diastólico y GC  Sx: anestésico con opiáceos
 Vasodilatadores solo con uso de catéter  Agentes de inducción no opiodes
 Etomidato o ketamina + benzodiacepina
 Agente volátil - [controlado] para evitar
 Depresión excesiva del miocardio
 Vasodilatación
 Taquicardia e hipertensión  isquemia = tx ↑
profundidad anestésica
 Antagonista adrenérgico  esmolol
 A pesar de uso de O2, tratar con dosis peq. 25-50 g
de fenilefrina
Manejo Anestésico

21. Miocardiopatía Hipertrófica
Consideraciones
Preoperatorias
 Puede ser hereditaria o de forma
esporádica.
 Presenta hipertrofia VI sin etiología
 Ppt disfunción diastólica Tratamiento
 Obstrucción de salida durante la sístole  Adrenérgicos + Antagonistas de Ca
 debido a estrechamiento de la zona
subaortica  Disminuyen contractilidad
 Amiodarona
 Nitratos, digoxina, diuréticos = empeoran
obstruccion ventricular
 Miomectomia qx o miotomia = pcte con sx
moderados a severo
 Factores que empeoran la obstrucción
 Mayor contractilidad,
 ↓del vol ventricular y de la poscarga

22. Miocardiopatía Hipertrófica
Manejo anestésico
 Requisitos de control depende de la severidad de la obstrucción
 Monitoreo hemodinámico = guía el tx de liq en presencia de expansibilidad VI
 Pulso bisferiens: onda de presión arterial en pcte con obstrucción
 Pico inicial – no obstáculo de FE
 Pico 2 0 obstrucción dinámica
 Con obstrucción sig.  anestésicos volátiles = halotano y enflurano
 Ag adrenérgicos contrarresta efectos de activación simpatica y disminución de la
obstruccion
 Anestesia regional – agrava obstruccion de salida del VI – disminuye pre y poscarga
 Fenilefrina y otros agonistas adrenérgicos son vasopresores ideales – no aumentan
contractilidad, pero SVR aumenta

23. Insuficiencia Aórtica
 Consideraciones preoperatorias
 Desarrollo lento y progresivo Manejo anestésico
 Rápido  mas común seguido de endocarditis  Objetivos
infecciosa, trauma o disección aórtica
 Crónico  hipertrofia excéntrica  FC mantenerse en limite superior normal
 Bradicardia y aumento de RVS aumenta regurgitación 
isquemia
 Tratamiento
 Seguimiento
 Permanecen asx durante 10 – 20 yrs
 Monitorización hemodinámica
 Sx – supervivencia 5 yrs  Cierre prematuro de la válvula mitral durante la regurgitación
 Digitales, diuréticos y reducción de poscarga puede hacer falsa hipertensión capilar VI
(IECA)
 Elección de agentes
 Disminución de presión arterial disminuye
 Toleran anestesia epidural y espinal
regurgitación
 Anestesia general = isoflurano y desflurano ideal debido a la
 Debe ser operado antes de la disfunción
vasodilatación asociada. Pcte con fx ventricular deprimida usar
ventricular irreversible
opiáceo
 Si es aguda requiere inotrópos IV
 Pancuronio  impide bradicardia con opiaceos
 Nitroprusiato
 Efedrina y fenilefrina

24. Insuficiencia Tricuspídea
Vol de regurgitación insig.
Vol sig  dilatación del VD por
HTP En ausencia de HTP resección
Dilatación del VD y de la valvula qx total es bien tolerado
• Aumento de vol diastólico Tx dirigido a enfermedad
permite VD compense subyacente
regurgitación Anuloplastia tricuspidea +
• HTV crónica  congestión
Consideraciones
sustitución de otra válvula
pasiva del hígado + disfunción
Preoperatorias
+ cirrosis cardíaca
Tratamiento
• Shunt de derecha a izq  por
hipoxemia marcada agujero
oval se abre

25. Insuficiencia Tricuspídea
Objetivos
• Evitar aumentar poscarga VD
• Hemodinámico  dirigido a la enf subyacente
• Hipovolemia + hipoxia + acidosis
• Durante ventilación mecánica  no presión positiva al final de la
espiración pq reduce retorno venoso
Seguimiento
• Presiones arterial y venosa central pulmonar
• CVP – fx VD
• Aumento – empeoramiento de disfx VD
Elección de Agentes
• Basar su selección en trastorno subyacente
• Anestesia espinal y epidural
• Coagulopatía secundaria a disfx hepática – excluido de técnica regional
• Anestesia general  oxido nitroso puede agravar la hipertensión
pulmonar

26. Enfermedades Congénitas

27. Coartación de la aorta
Obstrucción
Estenosis pulmonar
Comunicación
interventricular
Persistencia del
conducto arterioso
Lesiones D. izq-der
Comunicación
interauricular
Defecto del cojinete
endocárdico
Tetralogía de Fallot
D. der-izq
Corazón izq.
hipoplásico

28. Clínica
 Cianosis
 ICC
 Hipoxemia crónica

29. Anestesia
Pacientes Defectos
 Operados  Lesiones obstructivas
 Derivaciones simples
 Qx paliativa
 Derivaciones complejas
 No qx
 Inoperables

30. Lesiones Obstructivas
Estenosis Anestesio
 Intensa: neonatos 1. FR normal o un poco
elevada,
2. ↑ precarga,
 Inadvertida: adultos 3. Evitar los factores que ↑
RVP.

31. Derivaciones Simples
 Pequeña: restrictiva
 Grande: no restrictiva
 Cámara única: bidireccionales
 Exclusión meticulosa de burbujas de aire o coágulos de las sln. IV, para
prevenir la embolia paradójica en la circulación cerebral o coronaria.

32. Manejo Anestésico
C. interventricular
• Evitar los aumentos de la • Izq-der: evitar aumento • Evitar los aumentos de la
RVG RVG. RVG
• Der-izq: evitar aumentos
RVP o disminución RVG.
Persistencia del
C. interauricular conducto arterioso

33. Derivaciones Complejas
Tetralogía Fallot
 Mantener el volumen
intravascular y RVG,
 Evitar ↑ RVP,
 Oxigenación,
 Inductor
 Ketamina
 Halotano

34. Pctes. Trasplante Cardiaco

35. Consideraciones Preoperatorias
 Estado funcional del órgano trasplantado,
 Detectar complicaciones por inmunosupresión.
General:
 Inmunosupresores
 ciclosporina, azatioprina, prednisona.
HTA y retención de líquidos
 Diuréticos e inhibidores ACE.
Profilaxis:
 Corticoides.

36. Manejo Anestésico
 Fármacos directos,
 Adrenalina (10 g/mL),
 Narcóticos e inhibidores colinesterasa,
 Anti colinérgicos, pancuronio o meperidina,
 Vigilancia
 ECG
 Sepsia

37. GRACIAS