Culturally adapted health care, why and how? Kulturelt tilpassede helsetjenester, hvorfor og hvordan? Ole Mathis Hetta, Saami Public Health/samisk samfunnsmedisin.

1. Culturally adapted health care, why and how?
Kulturelt tilpassede helsetjenester, hvorfor og
hvordan?
Ole Mathis Hetta
Senior Adviser Saami Public Health, MD
Seniorrådgiver samisk samfunnsmedisin, lege
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

2. SÁMI NATION (PEOPLE)-
SÁMIS - SAMENE
 Indigenous people of:  Urbefolkning i Norge,
Norway, Sweden, Finland, Sverige, Finland, Nord-
Northern Russia Russland
 Appr. 150.000, 50% of them  Ca 150.000 i alt, ca 50%
live in Norway bor i Norge
 Lapp or Lapplander is not an  Lapp er ikke lenger en
appropriate term about us, - akseptabel betegnelse for
use the term: same, heller ikke finn –
Sámi people (Saami) bruk ordet same.
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

3. ETT FOLK I 4 LAND
ONE PEOPLE ACROSS THE BORDERS -
 Sámis live across borders of four  Samene bor i 4 land , er ett folk, har
countries, but we are one people bodd her fra lenge før nasjonalstatene
 We have in common across the ble etablert
state borders:  Vi har følgende felles symboler og
 Sámi flag organer på tvers av grensene:
 Sámi National Day – Febr. 6th  Samisk flagg
 Sámi National Anthem
 Samefolkets dag – 6. februar
 Sámi Parliaments in Norway,
 Samefolkets sang
Sweden, Finland  Sameting i Norge, Sverige og
 Sámi Council across the
Finland
borders, including the Sámis  Samisk Råd hvor parlamentarikere
living in Russia. fra Sametingene og repr. for
samer i Russland møtes
Ole Mathis Hetta,

4. Indigenous and Tribal Peoples Convention
ILO Convention no.169 – 1989 - Article 25 about Health
1. Governments shall ensure that adequate health services are made
available to the peoples concerned, or shall provide them with
resources to allow them to design and deliver such services under their
own responsibility and control, so that they may enjoy the highest
attainable standard of physical and mental health.
2. Health services shall, to the extent possible, be community-based.
These services shall be planned and administered in co-operation with
the peoples concerned and take into account their economic,
geographic, social and cultural conditions as well as their traditional
preventive care, healing practices and medicines.
3. The health care system shall give preference to the training and
employment of local community health workers, and focus on primary
health care while maintaining strong links with other levels of health
care services.
Ole Mathis Hetta,

5. Communication as tool
Kommunikasjon – et nødvendig verktøy
 Proper communication between patient and  God kommunikasjon mellom pasient og
health care provider is the most important helsetjenesteyter er det viktigste
tool in all health care, - more important than verktøyet i helsetjenesten, viktigere enn
surgery and drugs. kirurgi og medisiner.
 Communication is basic for creating trust and  Kommunikasjon er avgjørende for å
confidence, making diagnosis and for the skape opp tillit, for å stille diagnose og
therapeutic process. for behandlingen.
 Communication is a complex process and too  Kommunikasjon kan være vanskelig og
often underestimated. altfor ofte er betydningen av god
 Communication is not only a challenge kommunikasjon ikke verdsatt høyt nok.
language-wise, but as much a cultural  Kommunikasjonsutfordringene er ikke
challenge. bare språklige, men vel så mye kulturelle
 Obviously communication is even more  God kommunikasjon er selvsagt
challenging and important when dealing with ekstremt viktig når det er tale om
mental health, preventive health care and psykisk helse, forbygging av sykdom og
health promoton. helsefremmende arbeid.
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

6. Pitfalls --- Fallgruber 1
 Sámi way of expressing is often  Samisk uttrykksmåte er ofte indirekte
indirect and allegoric and outsiders will og billedlig, og fremmede vil ofte
often perceive the Sámi patient as oppfatte samiske pasienters fram-
being unclear, inaccurate and diffuse in stilling av sine symptomer som uklar
his/her description of symptoms. og diffus.
 In Sámi language we often do not  På samisk er det ikke vanlig å snakke
compare pain as serious or weak pain, om sterke/store smerter, men en
but we use different words for beskriver med ulike betegnelser hva
describing different kinds of pain. slag smerte en føler. Derfor vil en del
Therefore many Sámi patients do not samiske pasienter ikke forstå når
understand when a physician asks how legen spør om hvor alvorlig smerten
serious the pain is. er.
 Handshaking in Sámi context is  Håndtrykk i samisk kontekst er
different forskjellig fra norsk og ”løst samisk
håndtrykk” blir lett feiltolket
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

7. Pitfalls --- Fallgruber 2
 An important Sámi core value is to  En av de viktigste kjerneverdier i
be self-reliant. This is learnt from samisk tenking og oppdragelse er ”ieš-
early childhood through the biergejupmi” – å klare seg selv. Derfor
upbringing process. As a result skjer det at mange samiske pasienter
many Sámi will not seek help and søker helsehjelp mye seinere enn
health care as early as advisable. ønskelig.
 Being silent to a proposal does not  ”Den som tier samtykker” er helt feil i
mean agreeing in Sámi context. samisk kontekst.
 Consultations by traditional  Bruk av tradisjonelle healere/
practitioners is more common than helbredere er vanligere enn i
among the majority population. befolkningen for øvrig.
 There are considerable differences  Det er store forskjeller i oppfattelsen
in world view and understanding of av helse og sykdom blant samer and
health and disease compared to the majoritetsbefolkningen
majority population.
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

8. Expectations to Health Care
Forventninger til helsetjenesten
 Particularly the elderly Sámi belong to a  Eldre samer, særskilt den eldre generasjonen tilhører
stigmatized generation. en stigmatisert gruppe.
 Many elderly consider “the State” and the  Mange gamle/eldre betrakter ”staten” og offentlige
Public services as a threat – they have a tjenester som noe en må holde seg unna – dyp
deep mistrust. mistillit .
 Sámi patients, living in the Sámi  Samiske pasienter som bor i de samiske kommunene
municipalities, are more dissatisfied with the er mindre fornøyd med helsetjenester enn
health care services than the majority majoritetsbefolkningen i Nord-Norge:
population in Northern Norway:  Mindre fornøyd med legetjenester
 Less satisfied with the services of the  Mindre fornøyd med at legen ikke kan
physicians kommunisere på samisk
 Less satisfied with the lack of Sámi  Misforståelser pga språk, oppsto oftere
fluency by the physician
 Mange ønsker ikke å bruke tolk
 Misunderstandings due to language
(Tdnlf, 6,2006 – Nystad)
occurred more often
 Many do not want to use interpreter
(Tdnlf, 6,2006 – Nystad)
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

9. Psykotisk eller samisk?
Psychotic or Sámi?
Prof. Tore Sørli has made
this statement in 2003:
”Norwegian psychotherapists treat
sámi and norwegian patients alike.
The result may become pressure
towards assimilation, wrong
diagnosis and inadequate treatment.
Lack of insight into sámi culture may
result in misinterpretation of
symptoms.”
Ole Mathis Hetta

10. 4 måter å møte utfordringer på
4 ways of approaching problems/challenges in
cultural context
 The ”skilled” observation (= det kyndige blikk)
 The ”unskilled” observation (= det ukyndige blikk)
 The ”blinded” observation(= det døde blikk)
 The ”declining” observation(= det vegrende blikk)
Merete Saus: Kontekstuelt barnevern. Lokalsamfunnet som klient i barnevernet, 2006
Grethe Dunfjeld: Når likheten er så stor, er det vanskelig å se forskjellen, 2006
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

11. Det kyndige blikk
The ”skilled” observation
When an insider observes and
understands an observed Det kyndige blikk er
situation or practice; he/she blikk fra innsideren
knows what the observation som forstår det
means and he/she is conscious han/hun ser og vet at
han/hun forstår det
about his/her own knowledge
about the phenomena.
(e.g: Case 1a,1b,1c) (Eksempel: case 1a,1b,1c)
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

12. Case 1a
A Saami nurse is helping En samisk sykepleier steller
an elderly Saami woman, en eldre samisk kvinne,
and they talk together praten mellom dem går
naturally and in a uanstrengt og i en litt
humoristic tone. The nurse humoristisk tone. Sykepleier
explains what the doctor forteller og forklarer om hva
has told about the patients legen har sagt om pasientens
disease and the old woman sykdom og den gamle spør
asks questions to get to for å få vite mer.
know more.
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

13. Case 1b
An old Sámi man was admitted to a local hospital for
En eldre same ble innlagt på et lokalsykehus for
diagnostics and observation of a bad cough.
observasjon og diagnostisering pga alvorlig hoste. Alt
Everybody on the health care side were concerned
helsepersonell fryktet TB som kunne smitte til
about him having TB that could be transmitted to
andre. Han var svært urolig på sykehuset og
other people. He was very restless and wandered
vandret omkring og ville slett ikke være på rommet
around and would not stay in the room he was given.
som han hadde fått anvist. På den tredje dagen etter
On the third day after he had not slept for 2 nights,
at han ikke hadde sovet de siste 2 nettene, var han
he started to become confused and aggressive. An
forvirret og aggressiv. En eldre samisk sykepleier
elder Sámi nurse asked the man why he would not
spurte han hvorfor han ikke ville sove, hvortil han
sleep. He answered that he could not find his
svarte at ikke kunne finne sin soveplass.
restingplace. The nurse got hold of a reindeer-skin
Sykepleieren fikk tak i et reinskinn som hun la over
that she put on top of a madrass on the floor in the
en madrass på rommet og fjernet sykehussengen.
room and removed the hospitalbed. The man
Mannen gikk og la seg og sov i timevis og klarnet
immediately got down on the skin and slept for
opp.
hours and cleared up.
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

14. Case 1c
”Meahccastan-terapija” =”Out-in-the-nature therapy”
”Utmarks-terapi”
Sami men are often not talkative in therapy- Samiske menn har en tendens til å bli svært stille og sier
situations, they rather keep silent and close their ikke meget i terapisituasjoner, lukker seg inne.
mouth and mind. For å bøte på dett har SANKS (Samisk nasjonalt
In order to overcome this situation SANKS kompetansesenter psykisk helse) utviklet en
(Sami National Centre for Mental Health) have behandlingsmodell kalt Meahccastan-terapija,
developed the concept ”out in the nature (Utmarks-terapi) hvor scenen for samtale og behandling
therapy” – the scene for psychiatric treatment is flyttes fra et kontor eller behandlingsrom ut i naturen,
not an office or a therapy-room, but out in under åpen himmel eller et telt.
nature – under open sky or in a tent. They move En flytter ut i en situasjon hvor den ”samiske mannen”
to a scene where the man masters the common normalt kan vise sine mestringsevner, og der er det også
challenges and will be able to talk also about lettere å snakke om hverdagslige ting, men også om
personal matters. This is used in treatment of problematiske temaer.
psychiatric patients, in family therapy and Dette er brukt i behandlingen av psykiatriske problemer,
alcohol and drug addicted patients in primary innen familieterapi, alkohol- og stoffavhengighet både i
care and specialistcare. primær og i spesialisthelsetjenesten.
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

15. Det ukyndige blikk
The ”unskilled” observation
Det ukyndige blikk er
When a stranger who is
blikket til den
unfamiliar with the culture and utenforstående. Han/hun
does not understand the vet at han/hun ikke ser alt
som er å se. Han/hun vet
situation/practice that is
at det er mye i denne
observed, and he/she is aware kulturen han/hun ikke ser,
of his /her lack of og derfor ikke forstår.
understanding.
(Eksempel: case 2)
(e.g.: Case 2)
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

16. Case 2
En norsk barnevernpedagog er på
A Norwegian child welfare officer is sent hjemmebesøk hos en reindriftsame-
on home visit to a reindeer-rearing familie for å vurdere en bekymrings-
family to assess a notification of worry melding som barnevernet har
that the child welfare office had mottatt.
received. Under samtalen og besøket skjønner
During the visit the child welfare officer barnevernspedagogen at hun ikke
understands that she is not able to do er i stand til å gjøre en faglig
her job due to cultural incompetency . forsvarlig vurdering fordi hun ikke
She returns to the office and asks a kan tolke signalene og forklaringene.
person with Saami cultural competence Hun ber om at en samisk
to accompany her at a new visit to the barnevernskyndig foretar et nytt
same family to assist her in that job. hjemmebesøk sammen med henne.
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

17. Det døde blikk
The ”blinded” observation
When a person does not Det døde blikk er blikket til
understand what is observed, den utenforstående som ikke
is unfamiliar with the situation ser alt som er å se, men er
helt uten mistanke om at
or practice, but is unaware of
han ikke ser alt.
this shortcoming.
(det ukjente er og forblir
(= the unknown realities ikke-eksisterende, det
become/remain non- ukjente fornektes å
existant) eksistere)
(e.g: Case 3a, 3b) (Eksempel: case 3a, 3b)
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

18. Case 3a
The municipal medical officer in a Saami Kommunelegen i en samisk
municipality in Northern Norway denies kommune benekter at det er
that he can notice any cultural differences kulturforskjeller mellom de
in his medical practice between the Saami samiske innbyggerne og de
norske innflytterne i
inhabitants and the others.
legekonsultasjoner. Samtidig
At the same time he tells that he sier han at han opplever svært
experiences the Saami patients as being mange av de samiske
very odd, not communicative and having pasientene som sære, som lite
very high expectations about what he åpne og ofte med altfor store
krav og forventninger til hva
should do for them.
han kan hjelpe dem med.
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

19. Case 3b
A young Sámi woman was given En ung samisk kvinne ble satt på antipsykotisk
antipsychotic drugs by a psychiatrist after behandling av en psykiater etter at hun hadde
she had told him about her dreams. She fortalt han om sin drøm. Hun fortalte at hun
told him that she had dreamt about an hadde drømt om at en ulykke kom til å hende,
accident that was going to happen in near
og hadde i drømmen fått vite hvem som kom til
future and that she in the dream told who
would be killed in that accident. Her å omkomme i ulykken. Hun fortalte at hennes
grandmother had come to her in the bestemor hadde kommet til henne og advart
dream and warned her. Only about a week henne i drømmen.
after her dream a snowmobile accident Bare en uke etter drømmen skjedde en
killed her brother and her boyfriend; she
snøscooterulykke hvor hennes bror og kjæreste
was pregnant with his child. After this
incident she was having a lot of self- omkom ,og hun var gravid med hans barn. Etter
reproach for failing to prevent the ulykken hadde hun mye selvbebreidelser fordi
accident. She had no other psychotic hun ikke hadde klart å forhindre ulykken. Hun
symptoms or signs beside of telling about hadde ingen andre tegn på psykisk sykdom enn
her dream.
denne drømmen.
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

20. Det vegrende blikk
The ”declining” observation
When somebody observes Er blikket som ser og forstår,
and understands what is men ikke vil forholde seg til
observed, but declines to
dette, men velger å overse
take into account what is
seen and understood.
utfordringen, vil ikke forholde
(= consciously declines to seg til det.
relate himself/herself to (=fornekter sannhet med
the truth) vitende og vilje)
(e.g.: case 4) (Eksempel: case 4)
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

21. Case 4
En sosialsjef i en kommune i Nord-
A Chief Social Welfare Officer in a municipality in Norge blir oppmerksom på at i et
Northern-Norway becomes aware of that a great bygdelag i kommunen bor det nesten
bare samer og de utgjør faktisk en
proportion of the inhabitants in that municipality betydelig del av kommunens totale
have Saami heritage. He had never been told innbyggertall. Han har aldri hørt dette
omtalt av andre på kommunehuset og
about this by anybody, and he had never seen this han har heller ikke sett samer omtalt i
mentioned in any documents or municipal plans. noen slags kommunale dokumenter eller
kommunens internettsider.
He does not want to bother anybody about “his
Han ønsker ikke å ta dette opp med
discovery” since he does not expect that this rådmannen eller andre da han ikke
information is unknown for his colleagues or will venter å møte noen positiv forståelse
”for sin oppdagelse”, samtidig tenker
be appreciated. He also thinks that taking the han at tjenesteytingen vil bli
Saami perspective into his work will just vanskeliggjort og bli mer komplisert om
samisk kulturell innfallsvinkel skulle
complicate and create more work. He therefore nyttes i saksbehandling og
keeps quiet about the “Saami problem” as many klientbehandling for personer fra dette
bygdelaget.
of his colleagues at the municipal administration. Han tier, som svært mange andre på
kommunehuset!!
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

22. Kulturkompetanse og kulturforståelse
(Kilde: Vigdis Stordahl: Kulturmøte og terapi i Sápmi, 2004)
Cultural competency and Cultural understanding
 Kulturforståelse: En innsikt som gir  Cultural understanding: Knowledge
kompetanse i å jobbe analytisk aquired that makes you competent
med mellommenneskelig to work i an analytical way with
problematikk i flerkulturelle så vel challenges in multicultural and
som enkulturelle kontekster monocultural contexes.
 Kulturkompetanse: Det kunnskaps-  Cultural competence: The insights,
, handlings- og vurderingsgrunnlag knowledge , and competence we
vi utstyres med gjennom å vokse aquire by growing up in a certain
opp i en bestemt kultur. Denne cultural context. This competency
kompetansen kvalifiserer primært primarily enables us to master the
for deltakelse i et spesifikt moralsk challenges within that specific
og kulturelt fellesskap. cultural and moral society.
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

23. Like tjenester – likeverdige tjenester
Equal services - equivalent services
 Equal health care to all  De fleste vil være enig i at
citizens – most people will like helsetjenester til alle
agree to this er riktig og viktig
 Equal health care to all  Like helsetjenester er ikke
citizens does not imply det samme som
equivalent health care to all likeverdige helsetjenester’
 To provide equivalent health  For å oppnå likeverdige
care to minority populations helsetjenester til en
requires that cultural minoritetsbefolkning, må
adaptation is implemented tjenestene tilpasses
kulturelt og språklig
21.12.2011 Ole Mathis Hetta

24. Tjenester for mindretalls- og
flertallsbefolkning
Minority and majority care
Equal services may on the Like helsetjenester kan på
surface be alike, but in overflaten synes å være like
reality not suited for the gode, men er i virkeligheten
Sámi. They are not knapt brukbare for den
equivalent when they are samiske befolkningen. De er
not adapted to Sámi culture ikke likeverdige uten å være
and Sámi living conditions, tilpasset samisk kultur,
and Sámi language is not samisk virkelighetsoppfatning
used in communication with og levekår og kommunisert
the patients. In this way på samisk.
they do not reach to
everyone equally.
Ole Mathis Hetta,

25. Hva er det samiske som skal vektlegges?
What are the Saami aspects to be
emphasized?
3 grupper problemstillinger – 3 themes
 Språk og kommunikasjon  Language and
communication
 Samisk identitet
 Saami identity
 Samisk kultur i helse
 Saami culture i the health
context
21.12.2011 Ole Mathis Hetta