Istraživanje o zdravstvenoj zaštiti na lokalnom nivou
•
0 gefällt mir•1,021 views
Na inicijativu lokalnih samouprava, zdravstvenih ustanova i privrednika u zdravstvenom sektoru, Privredna komora Srbije (PKS) i Nacionalna alijansa za lokalni ekonomski razvoj (NALED), pokrenule su javni dijalog o funkcionisanju i održivosti sistema zdravstvene zaštite na lokalnom nivou. Posebnu pažnu zainteresovane javnosti zaokuplja problem održivog finansiranja domova zdravlja i apoteka. Rastuća dugovanja domova zdravlja i apoteka (100 miliona dinara na mesečnom nivou sa ukupnim dugom od 10 milijardi dinara), te sve češće blokade računa pojedinih zdravstvenih ustanova, nameću potrebu za zajedničkom analizom odgovornosti i preispitivanja postojećeg modela finansiranja i obezebeđivanja zdravstvene zaštite na lokalnom nivou. Kao sastavni deo javnog dijaloga o uspostavljanju održivog zdravstva, stručni tim NALED-a sproveo je prvo sveobuhvatno istraživanje o funkcionisanju zdravstvene zaštite u opštinama i gradovima Srbije, čiji rezultati mogu poslužiti kao polazna osnova za preko potrebne reforme u ovoj oblasti.
Empfohlen
Weitere ähnliche Inhalte
Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (20)
Andere mochten auch
Andere mochten auch (20)
Ähnlich wie Istraživanje o zdravstvenoj zaštiti na lokalnom nivou
Ähnlich wie Istraživanje o zdravstvenoj zaštiti na lokalnom nivou (17)
Mehr von NALED Serbia
Mehr von NALED Serbia (20)
Istraživanje o zdravstvenoj zaštiti na lokalnom nivou
- 1. Beograd, novembar 2015 ISTRAZIVANJE O ZDRAVSTVENOJ ZASTITI NA LOKALNOM NIVOU
- 2. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 1 UVOD Na inicijativu lokalnih samouprava, zdravstvenih ustanova i privrednika u zdravstvenom sektoru, Privredna komora Srbije (PKS) i Nacionalna alijansa za lokalni ekonomski razvoj (NALED), pokrenule su javni dijalog o funkcionisanju i održivosti sistema zdravstvene zaštite na lokalnom nivou. Polazeći od činjenice da je postojećim Zakonom o zdravstvenoj zaštiti (2005)1 , propisan početak procesa prenošenja nadležnosti nad zdravstvenim ustanovama primarne zdravstvene zaštite od 1. januara 2007. godine, opštine i gradovi su dobili značajnu ulogu u sistemu zdravstvene zaštite Republike Srbije. Ovaj složeni proces je podrazumevao niz formalno-pravnih postupaka (izradu deobnog bilansa, izradu i usvajanje osnivačkih akata i formiranje upravnih i nadzornih organa zdravstvenih ustanova) i aktivnosti na praktičnom organizovanju zdravstvene službe, i iako do danas nije u potpunosti okončan – najveći broj lokalnih samouprava je završio ovaj postupak i ujedno preuzeo veliki deo odgovornosti za funkcionisanje zdravstvenih ustanova i obezbeđivanje zdravstvene zaštite na teritoriji svog grada ili opštine. Brojni nasleđeni problemi, ekonomska kriza, rastuće potrebe u zdravstvu stvorili su dodatni teret u funkcionisanju zdravstvenih ustanova. Efekti decentralizacije u zdravstvenom sistemu do sada nisu ozbiljnije podvrgnuti istraživanju i sagledavanju načina za poboljšanje funkcionisanja zdravstvene zaštite na lokalnom nivou, posebno kada su u pitanju zdravstvene ustanove čiji je osnivač lokalna samouprava. Posebnu pažnu zainteresovane javnosti zaokuplja problem održivog finansiranja domova zdravlja i apoteka. Rastuća dugovanja domova zdravlja i apoteka (100 miliona dinara na mesečnom nivou sa ukupnim dugom od 9,5 milijardi dinara u vreme publikovanja ovog izveštaja), te sve češće blokade računa pojedinih zdravstvenih ustanova, nameću potrebu za zajedničkom analizom odgovornosti i preispitivanja postojećeg modela finansiranja i obezebeđivanja zdravstvene zaštite na lokalnom nivou. Kao sastavni deo javnog dijaloga o uspostavljanju održivog zdravstva, stručni tim NALED-a sproveo je prvo sveobuhvatno istraživanje o funkcionisanju zdravstvene zaštite u opštinama i gradovima Srbije, čiji rezultati mogu poslužiti kao polazna osnova za preko potrebne reforme u ovoj oblasti. 1. http://www.zdravlje.gov.rs/tmpmz-admin/downloads/zakoni1/zakon_zdravstvena_zastita.pdf
- 3. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 2 ISTRAŽIVANJE Anketno istraživanje sprovedeno je u periodu od 20.10. do 06.11.205. godine. Jedinstveni upitnik, formatiran u elektronskom obliku upućen je na 163 lokalne samouprave. Na upitnik je odgovorilo ukupno 105 opština i gradova, pri čemu je uzorak napravljen na osnovu odgovora 95 opština i gradova. Dve opštine nisu uključene u statističku analizu zbog zakasnelog odgovora, dok sedam beogradskih i jedna novosadska gradska opština nisu obuhvaćene iz razloga nepostojanja nadležnosti gradskih opština u oblasti zdravstvene zaštite. Spisak lokalnih samouprava koje su popunile upitnik uključuje sledeće opštine i gradove: Ada, Aleksandrovac, Aleksinac, Alibunar, Apatin, Aranđelovac, Arilje, Babušnica, Bajina Bašta, Bač, Bačka Palanka, Bačka Topola, Bački Petrovac, Bela Palanka, Beograd, Beočin, Bečej, Blace, Bogatić, Bojnik, Boljevac, Bor, Brus, Valjevo, Varvarin, Vladimirci, Vladičin Han, Vlasotince, Veliko Gradište, Golubac, Gornji Milanovac, Grocka*, Dimitrovgrad, Žabalj, Žagubica, Zemun*, Zrenjanin, Ivanjica, Inđija, Kanjiža, Kikinda, Kladovo, Knjaževac, Kovačica, Kovin, Kosjerić, Kragujevac, Kraljevo, Krupanj, Kruševac, Kula, Kuršumlija, Kučevo, Lajkovac, Leskovac, Loznica, Lučani, Ljig, Ljubovija, Mali Iđoš, Malo Crniće, Medveđa, Merošina, Negotin, Niš, Nova Varoš, Nova Crnja, Novi Beograd*, Novi Bečej, Novi Sad, Novi Pazar, Opovo, Pančevo, Paraćin, Pećinci, Pirot, Plandište, Požarevac, Ražanj, Rakovica, Rača, Raška, Rekovac, Ruma, Svrljig, Senta, Sečanj, Smederevo, Sokobanja, Sombor, Srbobran, Sremska Mitrovica, Sremski Karlovci**, Stara Pazova, Subotica, Surdulica, Surčin*, Temerin, Topola, Tutin, Užice, Čačak, Čoka, Šabac, Šid. Kao osnovni alat istraživanja, upitnik je sastavljen od četiri segmenta sa ukupno 22 pitanja i jednom standardizovanom tabelom. Prvi segment pitanja, pored opštih podataka o ispitanicima, odnosio se na raspoložive planske, administrativne, finansijske i kadrovske kapacitete lokalnih samouprava u pogledu obezbeđivanja zdravstvene zaštite na lokalnom nivou. U okviru ovog segmenta upitnika su bila pitanja koja se odnose na prioritetne delatnosti ili namene koje se finansiraju iz lokalnog budžeta, kao i na eventualno finansiranje i sprovođenje posebnih programa zdravstvene zaštite, specifičnih za datu opštinu ili grad. Drugi set pitanja bio je usmeren na podatke o zdravstvenim ustanovama , čiji su osnivač ispitivane lokalne samouprave sa posebnim osvrtom na načine kontrole i nadzora nad tim ustanovama u funkciji osnivača. U istom segmentu upitnika postavljena su pitanja koja se odnose na identifikaciju zdravstvenih ustanova sa najvećim problemima u finansiranju, prikazom iznosa dugovanja i ključnim uzrocima za takvo stanje. Treći deo upitnika odnosio se na ispitivanje percepcije lokalnih samouprava, kao osnivača zdravstvenih
- 4. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 3 ustanova, o najvažnijim normativnim preprekama za bolje funkcionisanje zdravstvenih ustanova, sa posebnom ocenom efekata decentralizacije u sistemu zdravstvene zaštite. U istom segmentu upitnika ostavljena su pitanja sa ,,otvorenim’’ odgovorom koja su se odnosila na konkretne predloge za poboljšanje propisa i viđenje eventualnog uključivanja privatne zdravstvene prakse u poboljšanje funkcionisanja zdravstvene zaštite na lokalnom nivou. Poslednji, četvrti segment upitnika je bio dat u vidu standardizovane tabele, kako bi se prikupili podaci koji se odnose na strukturu finansiranja zdravstva, zdravstvenih ustanova i posebnih zdravstvenih programa iz lokalnog budžeta. U cilju obezbeđivanja adekvatne autentičnosti i uključenosti svih struktura lokalne samouprave, upitnike su popunjavali i/ili verifikovali zaposleni u lokalnim upravama, gradonačelnici, predsednici opština, predsednici skupština gradova i opština, članovi gradskih i opštinskih veća i rukovodioci odeljenja nadležnih za pitanja zdravstvene zaštite.
- 5. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 4 Zaključci #1 Lokalne samouprave raspolažu veoma skromnim stručnim i organizacionim kapacitetima za odgovornost koja im je data u sistemu zdravstvene zaštite Ispitujući administrativne kapacitete lokalnih samouprava potrebne za adekvatno upravljanje, nadzor i kontrolu u sistemu zdravstvene zaštite na lokalnom nivou, dolazimo da zaključka da su ti kapaciteti izuzetno skromni, u najvećem broju uprava i nepostojeći – svega 6,3% opština ima posebno formiranu organizacionu jedinicu (sekretarijat, upravu, odeljenje ili odsek) zaduženu za poslove zdravstvene zaštite, dok je prosečan broj sistematizovanih radnih mesta za poslove zdravstva po opštini/gradu ispod 1. Izuzetak čini Grad Beograd sa još nekoliko gradova, koji se izdvajaju i po postojanju odgovarajućih stručnih kadrovskih resursa za oblast zdravstva. Odsustvo odgovarajućih administrativnih i kadrovskih resursa jedan je od ključnih razloga za izostanak razumevanja složenosti funkcionisanja sistema zdravstvene zaštite, zdravstvenih ustanova, prepoznavanja saradnje sa ustanovama javnog zdravstva, praćenja potreba građana u zdravlju, adekvatne kontrole i unapređenja kvaliteta zdravstvenih usluga i reagovanja u vanrednim situacijama. U tom smislu, ključ je u dodatnoj edukaciji i tehničkoj podršci za lokalne samouprave. #2 U lokalnim samoupravama ne postoji odgovarajući strateški pristup i plansko delovanje u zdravstvu U odnosu na administrativne kapacitete, postojanje odgovarajućih radnih tela je daleko značajnije (73,68%). Ta inicijativa uglavnom dolazi od skupštine opštine ili grada. Istovremeno možemo zaključiti da većina odbora, saveta ili radnih grupa za zdravstvo ima formalan karakter. Naime, gotovo 90% lokalnih samouprava nema nikakav planski dokument, koji bi sadržavao osnovne smernice za unapređenje zdravstvene zaštite u njihovoj opštini ili gradu.
- 6. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 5 #3 Zdravstvo kao delatnost finansirana iz lokalnih budžeta ima periferan položaj i nije prioritet lokalnih javnih politika Podaci koje smo dobili o finansiranju zdravstvene zaštite iz lokalnog budžeta govore u prilog marginalnog položaja ove delatnosti u pogledu ulaganja. Gotovo 20% lokalnih samouprava nema namenska sredstva za zdravstvo u svom budžetu. Pored toga, učešće sredstava koja su se izdvajala za zdravstvo u poslednje četiri godine, nije prelazilo 0,8% u ukupnom budžetu – što je gotovo deset puta manje u odnosu na razvijene zemlje EU. Kada je reč o najvećim i prioritetnim budžetskim izdvajanjima po delatnostima – zdravstvo se tek u 2,11% lokalnih budžeta našlo među pet delatnosti za koje je izdvojeno najviše sredstava u poslednje četiri godine. Zdravstvena zaštita je u tom smislu daleko izvan prioriteta lokalnih politika. Prethodno iznet zaključak o izostanku strateškog pristupa zdravstvenoj zaštiti ima za posledicu i podatak da blizu trećine opština i gradova nije u prethodnom periodu finansiralo bilo kakav program iz ove oblasti. Čak i subvencionisanje tzv. programa vantelesne oplodnje koje je sprovođeno u četvrtini lokalnih samouprava iz našeg uzorka, možemo posmatrati više kao deo napora za zaustavljanjem negativnih demografskih trendova, nego kao konzistentan pristup unapređenju zdravlja građana. #4 Percepcija kapaciteta zdravstvenih ustanova nije u skladu sa mogućnostima njihovog održivog finansiranja Većina lokalnih samouprava smatra da su prostorni, tehnološki i kadrovski kapaciteti zdravstvenih ustanova odgovarajući. Petina opština i gradova smatra da treba dodatno ojačati kapacitete apoteka, dok trećina smatra da je isto potrebno učiniti sa domovima zdravlja – iako su ove ustanove u velikim finansijskim problemima i nemaju dovoljno sredstava za redovno funkcionisanje ni u postojećim kapacitetima. Niti jedna lokalna samouprava nije iznela ocenu o predimenzioniranim kapacitetima sopstvenih zdravstvenih ustanova. #5 Nedostatak finansijskih sredstava i propisi su ključne prepreke za bolje funkcionisanje zdravstvenih ustanova na lokalnom nivou Nedostatak finansijskih sredstava je označen kao vodeći uzrok problema u vršenju osnivačkih prava i obaveza (80%). Dvostruko manji , ali i dalje značajan broj lokalnih samouprava, kao ključan problem ocenio je manjak i nepovoljnu strukturu
- 7. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 6 zdravstvenog kadra u zdravstvenim ustanovama. Propisi, pre svega zakoni koji regulišu zdravstvenu zaštitu, takođe su ocenjeni kao krupna prepreka za adekvatno preuzimanje odgovornosti osnivača od gotovo polovine lokalnih samouprava. #6 Kontrola i nadzor zdravstvenih ustanova od strane lokalnih samouprava daleko je ispod nivoa propisanih odgovornosti Naspram (ili baš u skladu) sa iznetim ocenama o nedostatku kapaciteta i finansijskih sredstava, opštine i gradovi ne koriste u punoj meri zakonom propisanu kontrolnu i nadzornu ulogu. Više od petine lokalnih samouprava ne sprovodi ni periodično razmatranje izveštaja o radu i poslovanju, kao ni finansijskih planova zdravstvenih ustanova čiji su osnivači i za čija dugovanja u krajnjoj instanci odgovaraju. Nedovoljne i nejasne nadležnosti u odnosu na resorno ministarstvo i RFZO mogu biti deo objašnjenja. Takođe tome doprinosi već izneti deficit administrativnih i stručnih kapaciteta za vršenje ovog segmenta osnivačkih prava, usled nasleđenog odnosa prema zdravstvu kao isključivoj odgovornosti republičkih institucija. #7 Rastuća dugovanja i sve veći broj zdravstvenih ustanova u blokadi ukazuju na neodrživo stanje finansiranja zdravstva na lokalu Rezultati sprovedenog istraživanja koji se odnose na ocenu problema održivosti finansiranja zdravstvenih ustanova u korelaciji su sa zabrinjavajućim podacima o dugovima prema dobavljačima. Oko 55% gradova i opština ističe domove zdravlja kao ustanove koje imaju veće ili manje probleme u finansiranju, dok oko 15% njih smatra da apoteke imaju ovu vrstu problema. Prema podacima Komore zdravstvenih ustanova, za period januar- septembar 2015, od 345 zdravstvenih ustanova iz Plana mreže – 129 ustanova se nalazilo u finansijskim teškoćama, kada je u pitanju izmirenje dugova.
- 8. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 7 PREGLED ZU IZ PLANA MREŽE U BLOKADI (na dan 12.11.2015) Opština/Grad Naziv Iznos blokade LESKOVAC DOM ZDRAVLJA LESKOVAC 180,897,374.56 ĆUPRIJA DOM ZDRAVLJA ĆUPRIJA 170,188,015.84 KNJAŽEVAC ZDRAVSTVENI CENTAR KNJAŽEVAC 117,382,764.23 JAGODINA OPŠTA BOLNICA JAGODINA 63,066,695.97 UŽICE ZDRAVSTVENI CENTAR UŽICE 38,486,899.17 SURDULICA ZDRAVSTVENI CENTAR SURDULICA 15,189,995.50 ŽITORAĐA DOM ZDRAVLJA ŽITORADJA 12,217,251.16 S. PALANKA DOM ZDRAVLJA SMEDEREVSKA PALANKA 9,759,817.13 BEOGRAD DOM ZDRAVLJA STARI GRAD BGD 9,213,986.68 REKOVAC DOM ZDRAVLJA REKOVAC 8,289,969.12 GRAČANICA DOM ZDRAVLJA PRIŠTINA 6,008,125.01 GRAČANICA KLINIČKO-BOLNIČKI CENTAR PRIŠTINA 4,384,465.08 G. MILANOVAC DOM ZDRAVLJA GORNJI MILANOVAC 3,971,229.82 LEBANE DOM ZDRAVLJA LEBANE 3,139,605.18 VRANJE ZDRAVSTVENI CENTAR GNJILANE 2,597,317.73 UKUPNO 644,793,512.18 Tabela 1. (Izvor: NBS) Prema podacima Narodne banke Srbije (Tabela 1.) koji se odnosi na blokirane zdravstvene ustanove iz Plana mreže na dan 12.11.2015, od 15 ustanova iz pregleda čak 10 su bili domovi zdravlja. Razlog za blokadu u jednom broju slučajeva su i neizmirena dospela dugovanja apoteka kao sastavnih delova domova zdravlja. #8 Prisutan je veliki raskorak između percepcije lokalnih samouprava i realnih problema u finansiranju zdravstvenih ustanova Deficit nadzorne uloge lokalnih samouprava sagledali smo i kroz podatak da više od četvrtine nije imalo precizan podatak o stanju dospelih dugovanja zdravstvenih ustanova čiji su osnivači. Izostanak percepcije o finansijski problematičnim ustanovama očigledan je na primeru ocene lokalnih samouprava da su to većinom domovi zdravlja (55%), pri čemu su konkretni podaci o dospelim dugovanjima pokazali da su apoteke uočljivo u najvećim finansijskim teškoćama. U ukupnom dugu zdravstvenih ustanova čiji je osnivač lokalna samouprava, učešće apotekarskog dugovanja je bilo gotovo 50%, dok su domovi zdravlja i zavodi učestvovali sa oko 25%. S obzirom na pretpostavku da većina lokalnih samouprava ne raspolaže , te time ne sagledava dubinu finansijskih
- 9. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 8 teškoća zdravstvenih ustanova čiji su osnivači, podatke o prosečnim dugovanjima po vrsti ustanova, koje smo dobili iz uzorka, treba prihvatiti sa ozbiljnom rezervom. Prosečni iznosi dospelih dugovanja od oko 14 miliona za domove zdravlja, odnosno oko 3 miliona za apoteke i zavode, verovatno su i veći uzimajući podatak iz Registra Ministarstva finansija na dan 12.11.2015. godine, koji govore o neizmirenim obavezama zdravstvenih ustanova iz Plana mreže (gde veliki udeo imaju i ustanove čiji je osnivač Republika) i iznose 9,6 milijardi dinara. Dodatnu zabrinutost u pogledu održivosti finansiranja, te produbljivanja finansijskih teškoća zdravstvenih ustanova, potkrepljuju podaci Grupacije 10 najvećih veledrogerija-dobavljača o ukupnim dospelim potraživanjima prema zdravstvenim ustanovama u istom periodu (uključujući one čiji je osnivač Republika) u iznosu od oko 3 milijarde dinara (Tabela 2.) Ustanove iz plana mreže Ukupan dug - komercijalna i fond roba Dospeo dug - komercijalna i fond roba Dospeo / ukupan dug Zdravstvene ustanove 3,793,569,972.59 935,719,344.89 25% Apoteke 6,852,348,028.54 2,199,505,295.34 32% UKUPNO 10,645,918,001.13 3,135,224,640.23 29% Ustanove iz plana mreže Ukupan dug po JN na teret RFZO Dospeo dug po JN na teret RFZO Dospeo / ukupan dug Zdravstvene ustanove 3,806,317,599.56 850,043,699.80 22% Apoteke 5,072,184,483.68 1,529,250,716.84 30% UKUPNO 8,878,502,083.24 2,379,294,416.64 27% Tabela 2. (Izvor: Grupacija veledrogerija PKS, na dan 31.10.2015) #9 Pad cene lekova u poslednje tri godine nije imao nikakvog uticaja na smanjenje troškova i dugovanja zdravstvenih ustanova Paradoksalnoj situaciji u vezi sa rapidnim rastom dugovanja prema dobavljačima lekova i medicinskih sredstava, doprinosi podatak da je periodu od 2011. godine prosečna veleprodajna cena leka izdatog na recept opala za 17,15% (Grafikon 1.). Deo razloga se može tražiti u povećanoj potrošnji lekova (19,7% od 2011. godine) kao posledici povećanih potreba, ali i izostanku kontrole i neracionalnoj potrošnji.
- 10. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 9 Grafikon 1. (Izvor: Grupacija veledrogerija PKS) #10 Zdravstvene ustanove najrazvijenih lokalnih samouprava imaju najveće teškoće u finansiranju Sagledavanje strukture gradova i opština čije zdravstvene ustanove imaju najviše teškoća u održivom finansiranju zdravstvenih ustanova govori u prilog da su to najrazvijene lokalne samouprave koje pripadaju prvoj grupi. Postavlja se pitanje da li je samo nedostatak finansijskih sredstava ključni razlog neodrživog finansiranja, ili je pak u pitanju neracionalno upravljanje zdravstvenim ustanovama i izostanak kontrole troškova. Dakle, najsiromašniji gradovi i opštine u Republici Srbiji imaju znatno manje teškoća u finansiranju zdravstvenih ustanova čiji su osnivači, u odnosu na razvijene. Ovaj naizgled paradoksalan pokazatelj nas navodi na zaključak, da ukupni dohodak tj.razvijenost opštine nije presudan faktor u obezbeđivanju održivog finansiranja. Napore u rešavanju ovog problema treba usmeriti i na faktore kompetentnog racionalnog upravljanja finansijskim resursima, unapređenja mehanizama kontrole i nadzora zdravstvenih ustanova i naročito planskog pristup raspoloživim resursima i potrebama građana. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 2010 2011 2012 2013 2014 KRETANJE CENA KUTIJE LEKA NA RECEPT PROSEČNA VP CENA (din) PROSEČNA MP CENA(din)
- 11. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 10 #11 Sistemski zakoni iz oblasti zdravstva i lokalne samouprave, a posebno Pravilnik o ugovaranju zdravstvene zaštite RFZO moraju se temeljno promeniti u cilju obezbeđivanja održivog finansiranja i jasnih nadležnosti između Republike i lokalnog nivoa vlasti Propisi koji regulišu oblast zdravstvene zaštite, sistemski zakoni (Zakon o zdravstvenoj zaštiti i Zakon o zdravstvenom osiguranju), kao i podzakonski akti, posebno Pravilnik o ugovaranju zdravstvene zaštite sa RFZO, apostrofirani su u našem istraživanju kao značajna prepreka u održivom finansiranju zdravstvene zaštite na lokalnom nivou, sa jasnom potrebom za njihovom izmenom ili donošenjem novih, adekvatnijih propisa. Ovom viđenju lokalnih samouprava pridruženi su i propisi koji regulišu funkcionisanje lokalne samouprave, kao i propisi koji se odnose na postupke javnih nabavki. Zaključujemo da izazov rešavanja problema održivog finansiranja zdravstvene zaštite, ne samo na lokalnom nivou, podrazumeva jedan širi, strateški planiran pristup donošenja i izmene propisa koji na neposredan ili posredan način određuju ovu oblast. #12 Efekti decentralizacije u zdravstvu od 2007.godine su polovični i zahtevaju rešavanje problema u regulatornom i finansijskom okviru uz mnogo intenzivnije uključivanje lokalnih samouprava i građana Iako je više od polovine lokalnih samouprava ocenilo kao zadovoljavajuće ukupne efekte decentralizacije u sistemu zdravstvene zaštite u periodu od 2007. godine do danas, trećina ispitivanih lokalnih samouprava te efekte ocenjuje kao loše. U obrazloženju takve šire ocene, najčešće navedeni razlozi su bili: nedostatak finansijskih sredstava, nasleđeni finansijski i organizacioni problemi u zdravstvenim ustanovama, neadekvatni propisi koji regulišu oblast zdravstvene zaštite. Izostanak povoljnijih efekata decentralizacije u sistemu zdravstvene zaštite se takođe objašnjava i nedostatkom temeljnijih prethodnih priprema lokalnih samouprava za preuzimanje odgovornosti u ovoj oblasti, kao i nepreciznim i nedovoljnim nadležnostima u odnosu na republičku instancu. U rešavanju problema u finansiranju i uopšte održivom funkcionisanju zdravstvene zaštite, lokalne samouprave su ponudile holistički pristup koji podrzumeva zajednički napor svih zainteresovanih strana. Zajedničko uključivanje građana-pacijenata, lokalnih samouprava, zdravstvenih ustanova, drugih javnih ustanova, privrede i nevladinih organizacija podrzumevalo bi akciju na detaljnijem regulisanja finansiranja zdravstva na republičkom i lokalnom nivou, proširivanje i jasno definisanje nadležnosti lokalnih
- 12. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 11 samouprava u sistemu zdravstvene zaštite. Lokalne samouprave izražavaju jasnu potrebu za direktnim učešćem u sagledavanju potreba građana u zdravstvenoj zaštiti, planiranju održivog funkcionisanja i razvoja zdravstvene zaštite, koji bi podrazumevao i učešće u donošenju kriterijuma za određivanje kadrovskih, prostornih i tehnoloških standarda spram potreba i mogućnosti lokalne zajednice. #13 Lokalne samouprave žele veća namenska sredstva za zdravstvo u svojim budžetima uz garantovani minimum izdvajanja i jačanje modela programskog finansiranja Gradovi i opštine su iskazali jasnu potrebu za unapređenjem i iznalaženjem mehanizama za osiguranjem minimalnih sredstava u lokalnim budžetima koja su namenjena zdravstvu, i to u višestruko većem iznosu nego što je to slučaj danas. Takođe, u cilju obezbeđivanja održivog finansiranja zdravstvene zaštite na lokalnom nivou, predloženi su i mehanizmi tzv. namenskih transfera za zdravstvo iz republičkog budžeta, kao inoviranje budžetske politike u pravcu programskog finansiranja zdravstva po postojećem modelu Ministarstva zdravlja. #14 Uključivanje privatne prakse u poboljšanje funkcionisanja zdravstva na lokalnom nivou može biti deo rešenja Podeljena su mišljenja lokalnih samouprava o potencijalima većeg uključivanja privatne prakse u cilju boljeg funkcionisanja zdravstvene zaštite na lokalnom nivou. Oko 55% gradova i opština je ocenilo to kao dobru mogućnost za unapređenje zdravstva u svojim sredinama. #15 Lokalne samouprave zemalja EU iz svojih budžeta u proseku izdvajaju 10 puta više nego gradovi i opštine u Srbiji Za udeo finansiranja zdravstva u lokalnim budžetima možemo reći da je praktično u tragovima. Lokalne samouprave su u prethodne četiri godine izdvajale jedva između 0,6 i 0,8% sredstva za zdravstvo. Izvori podataka kojima raspolaže Komora zdravstvenih ustanova Srbije govore u prilog, ovakvom zaključku. U prikazu finansiranja po vrstama zdravstvenih ustanova iz 2014. godine za domove
- 13. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 12 zdravlja lokalne samouprave su učestvovale sa 2,58%, dok su apoteke i zavodi bili podržani sa 0,16 odnosno 1,27% u ukupnim prihodima (Tabela 3.) IZVORI FINANSIRANJA ZU SRBIJE U 2014 USTANOVA UKUPNO (u 000 din) Republika AP Lokalne samouprave Fond Donacije Ostalo Domovi zdravlja 48.199.208 0.15% 0.02% 2.58% 89.95% 0.13% 7.17% Apoteke 35.866.951 0% 0% 0.16% 67.9% 0% 31.93% Zavodi 4.390.787 0.1% 0% 1.27% 89.7% 0.28% 8.65% Tabela 3. (Izvor: Bilten Komore zdravstvenih ustanova) Navedena izdvajanja za zdravstvo iz lokalnih budžeta dobijaju još skromniju dimenziju ako se pogleda prosečno izdvajanje po funkcijama iz lokalnih budžeta u tzv. starim članicama Evropske unije (EU-15), koje iznosi oko 7% (Grafikon 2.) Grafikon 2. (Izvor: Barcelona Institute of Economics: Local government finance EU-15) U zemljama sa visoko decentralizovanim sistemom finansiranja zdravstva, kao što su Finska, Švedska, Austrija ili Danska, udeo izdvajanja za zdravstvo ide od 17 do čak 27% (Grafikon 3.) 0 5 10 15 20 25 30 Zaštita životne sredine Rekreacija, kultura,… Stanovanje i… Javni red i bezbednost Zdravstvo Ekonomska pitanja Opšte javne usluge Obrazovanje Socijalna zaštita GLAVNI LOKALNI RASHODI EU-13 (% od ukupnog budžeta)
- 14. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 13 Grafikon 3. (Izvor: Barcelona Institute of Economics: Local government finance EU-15) #16 Struktura i onako skromnog finansiranja zdravstva iz lokalnih budžeta nije u skladu sa potrebama Struktura finansiranja zdravstvenih ustanova iz lokalnih budžeta, do koje smo došli u ovom istraživanju, ukazuje da se najveći deo ulaganja u poslednje četiri godine odnosio na investiociona ulaganja (izgradnja novih i rekonstrukcija postojećih kapaciteta). U dvostruko manjem iznosu lokalna budžetska sredstva za zdravstvene ustanove bila su usmerena na tekuće održavanje i nabavku nemedicinske opreme. Značajnu stavku koja je finansirana u velikom broju ustanova predstavljalo je finansiranje kadra koji nije obuhvaćen ugovorom sa RFZO. Uprkos zabrinjavajućem stanju u vezi sa dospelim dugovima prema dobavljačima lekova i medicinskih sredstava, ova stavka nije predstavljena značajnije u strukturi sredstava kojima su finansirane zdravstvene ustanove na lokalnom nivou. 0 5 10 15 20 25 30 Grčka (2003) Velika Britanija (2003) Luksemburg (2003) Holandija (2003) Španija (2003) Nemačka (2003) Belgija (2002) Irska (2004) Portugal (2004) EU13 prosek Danska (2003) Austrija (2002) Švedska (2002) Finska (2002) LOKALNI RASHODI ZA ZDRAVSTVO (% od ukupnog budžeta)
- 15. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 14 #17 Dalje dospeće dugovanja za lekove i medicinska sredstva, kao i obaveza po presudama nagoveštava produbljivanje finansijskih teškoća za obezbeđivanje zdravstvene zaštite na lokalnom nivou Na osnovu podataka o obavezama po presudama koje su finansirane iz lokalnih budžeta, a odnosile su se na zdravstvene ustanove zaključujemo da je ovo takođe jedna od stavki koja je u periodu od 2013.godine imala eksponencijalni rast. Šeststostruko uvećani prosečan iznos po ovoj stavki zahteva dublju analizu strukture ovih sudskih presuda, iako se može pretpostaviti da se najveći deo odnosi na presude iz radnih sporova i po osnovu potraživanja u korist poverilaca.
- 16. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 15 REZULTATI Reprezentativnost uzorka Na upitnik je odgovorilo ukupno 95 lokalnih samouprava, odnosno 58,2% anketiranih (21 grad i 74 opštine). U cilju sagledavanja reprezentativnosti uzorka, po osnovu razvijenosti opštine ili grada2 distribucija je bila približna republičkoj i prikazana je na grafikonu 4. Grafikon 4. Administrativni kapaciteti Za obezbeđivanje i sprovođenje zdravstvene zaštite sve ispitivane opštine i gradovi (100%) su imali izabrano, imenovano ili postavljeno lice, najčešće je u pitanju bio član opštinskog ili gradskog veća (78,95%), dok to zaduženje u manjem iznosu imaju pomoćnici predsednika opštine ili gradonačelnika i u po jednom slučaju predsednik skupštine opštine i predsednik opštine. U okviru lokalne uprave za poslove zdravstvene zaštite veoma mali broj opština i gradova ima posebno formirane organizacione jedinice. Sekretarijat Uprava Odeljenje Odsek Služba Ukupno Broj 2 1 2 1 0 6 Procenat 2.1% 1.0% 2.1% 1.0% 0% 6.3% Tabela 4. 2. http://siepa.gov.rs/sr/files/pdf2010/Podsticaji%20za%20investitore/Uredba%20o%20utvrdjivanju%20jedinstv ene%20liste%20razvijenosti%20regiona%20i%20JLS%20za%202014.%20godinu%20(SR_lat).pdf 18,56% 21,65% 31,96% 22,68% 5,15% I grupa II grupa III grupa IV grupa V grupa
- 17. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 16 Sekretarijati i uprave za zdravstvo su prisutne isključivo u gradovima (Grafikon 5.) Grafikon 5. Međutim, kada su u pitanju radna tela, pre svega formirana od strane skupštine grada ili opštine, njih 70 (73,68%) ima formirano radno telo nadležno za praćenje zdravstvene zaštite. Zanemraljiv je broj drugih oblika po tipu odbora ili timova formiranih zaključkom ili odlukom gradonačelnika, predsednika opštine ili gradskog/opštinskog veća. (Grafikon 6.) Grafikon 6. 4 1 2 1 0 BROJ POSEBNIH ORGANIZACIONIH JEDINICA U GRADOVIMA Broj sekretarijata Broj uprava Broj odeljenja Broj odseka Broj službi 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Broj radnih tela Broj odbora Broj o.j. BROJ ORGANIZACIONIH JEDINICA, ODBORA I RADNIH TELA
- 18. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 17 Ispitivanjem specijalizovanih kadrovskih kapaciteta, u smislu posebno sistematizovanih radnih mesta za poslove praćenja, obezbeđivanja i sprovođenja zdravstvene zaštite na lokalnom nivou, nađeno je da je to slučaj samo u gradovima i jednoj opštini (Senta), gde postoje odgovarajuće organizacione jedinice u okviru uprave. Ukupno, u svih 19 anketiranih gradskih i opštinskih uprava koje uopšte imaju ovakav specijalizovan kadar, bilo je 92 sistematizovana mesta ili u proseku po jednom gradu 4,33 sistematizovana radna mesta za poslove zdravstva, a na nivou celog ispitivanog uzorka taj prosek je ispod 1 (0,97). Kapaciteti lokalne javno-zdravstvene politike i planiranja u zdravstvu Na osnovu podataka iz istraživanja, planski pristup zdravstvenoj zaštiti (usvojene strategije, planska dokumenta, programi i posebne odluke) je veoma skromno zastupljen. Svega 12 gradova i opština se izjasnilo da ima neku vrstu planskog dokumenta, što govori da blizu 90% lokalnih samouprava nema izgrađen planski pristup zdravstvenoj zaštiti. (Grafikon 7.) Grafikon 7. Malobrojni postojeći planski dokumenti su najvećim delom lokalne strategije (5) i po 3 posebna plana, odnosno 1 odluka koja se odnosila na zdravstvenu zaštitu na lokalnom nivou. (Grafikon 8.) 12,77% 87,23% GRADOVI I USVOJENI PLANSKI DOKUMENTI Ima Nema
- 19. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 18 Grafikon 8. Pozicija zdravstva u lokalnim budžetima Posebne aproprijacije za obezbeđivanje i sprovođenje zdravstvene zaštite postoje kod više od 80% opština, dok se u ostalim lokalnim samoupravama funkcija zdravstva finansira kroz druge budžetske pozicije. (Grafikon 9.) Grafikon 9. 0,00% 0,50% 1,00% 1,50% 2,00% 2,50% 3,00% 3,50% 4,00% 4,50% Broj lokalnih strategija Broj planova Broj posebnih odluka PROCENTUALNA ZASTUPLJENOST POJEDINIH VRSTA DOKUMENATA 80,43% 19,57% PROCENAT OPŠTINA ILI GRADOVA SA POSEBNIM NAMENSKIM SREDSTVIMA ZA ZDRAVSTVO DA NE
- 20. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 19 U nameri da istražimo poziciju zdravstva među prioritetnim delatnostima na lokalnom nivou, kroz sagledavanje najznačajnih budžetskih izdvajanja po namenama, i to za 2014. odnosno 2015. godinu, zdravstvo se tek u 2,11% opštinskih ili gradskih budžeta u 2014. našlo među pet najvećih budžetskih izdvajanja. Iako je taj procenat udvostručen u 2015. (4,21%), zdravstvo je i dalje daleko od prioritetnih delatnosti u pogledu finasiranja na lokalnom nivou. (Grafikon 10.) Grafikon 10. Pored nadležnosti resornog ministarstva, odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti, lokalnim samoupravama je omogućeno da u skladu sa postojećim normativnim i planskim dokumentima, kreiraju i sprovode posebne programe zdravstvene zaštite za opštu populaciju, posebne kategorije stanovništva ili grupe oboljenja. Uprkos toj činjenici, gotovo 70% lokalnih samouprava ne sprovodi posebne programe zdravstvene zaštite, odnosno svega 30 ispitivanih gradova i opština je u prethodnom periodu finansiralo ovakve programe. (Grafikon 11.) 0,00 1.000.000.000,00 2.000.000.000,00 3.000.000.000,00 4.000.000.000,00 5.000.000.000,00 6.000.000.000,00 7.000.000.000,00 8.000.000.000,00 UPOREDNI PRIKAZ DISTRIBUCIJE NAJVEĆIH BUDŽETSKIH SREDSTAVA 2014 2015
- 21. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 20 Grafikon 11. Anketirane lokalne samouprave koje su imale navedeni programski vid finansiranja zdravstvene zaštite izdvojile su ukupno u poslednjih pet godina 266.824.212,40 dinara, što je prosečno iznosilo zanemarljivih 3 do 7% sredstava za finansiranje zdravstva iz lokalnog budžeta po jednoj godini. (Grafikon 12.) Grafikon 12. 30 61 BROJ OPŠTINA ILI GRADOVA KOJI JE FINANSIRAO POSEBNE PROGRAME ZDRAVSTVENE ZAŠTITE Da Ne 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 2012 2013 2014 2015 PROCENTUALNO IZDVAJANJA ZA POSEBNE PROGRAME ZDRAVSTVENE ZAŠTITE (U ODNOSU NA UTROŠENO ZA ZDRAVSTVO)
- 22. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 21 Struktura ovih posebnih programa je heterogena i prikazana je na Grafikonu 13 . Grafikon 13. Programi biomedicinski potpomognute oplodnje (vantelesna oplodanja) sa 25,81% zastupljenosti, sa nešto manje zastupljenim skrining programima za otkrivanje raka grlića materice, te programi zdravstvene zaštite socijalno ugroženih i sportista bili su najčešće finansirani programi u poslednjih pet godina. Od ustanova čiji je osnivač lokalna samouprava, njih svega 17 ili 18,89% je u poslednjih pet godina učestvovalo u finasiranju nekog od lokalnih programa u oblasti zdravstvene zaštite. Dominantno se to odnosilo na programe promocije zdravlja i sprovođenje skrining programa za rano otkrivanje raka grlića materice, dojke i debelog creva. Posmatrano u 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ZASTUPLJENOST NAJČEŠĆIH VRSTA PROGRAMA FINANSIRANIH OD STRANE OPŠTINA I GRADOVA
- 23. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 22 odnosu na procenat učešća sredstava za posebne programe zdravstvene zaštite na celokupnom uzorku, ova aproprijacija je bila veoma skromna u ukupnim lokalnim budžetima u poslednje četiri godine. (Grafikon 14.) Grafikon 14. Lokalne samouprave i osnivačka prava nad zdravstvenim ustanovama U ispitivanom uzorku od 95 lokalnih samouprava, opštine i gradovi su u periodu od 2007. godine do danas preuzeli osnivačka prava nad 102 doma zdravlja, 40 apoteka, odnosno apotekarskih ustanova i 15 zavoda. (Grafikon 15.) Grafikon 15. 0,00000% 0,00010% 0,00020% 0,00030% 0,00040% 0,00050% 0,00060% 0,00070% 0,00080% 2012 2013 2014 2015 Procentualno izdvajanje za posebne programe zdravstvene zaštite (u odnosu na bužet) 0 20 40 60 80 100 120 Broj apoteka Broj domova zdravlja Broj zavoda za zdravlje BROJ ZDRAVSTVENIH USTANOVA KOJIMA JE OSNIVAČ OPŠTINA/GRAD
- 24. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 23 Percepcija kapaciteta zdravstvenih ustanova na lokalnom nivou Ocenjujući kapacitete (prostorne, kadrovske, stručne, finansijske) ispitivani predstavnici lokalnih samouprava su u dve trećine slučajeva kapacitete domova zdravlja ocenili adekvatnim. (Grafikon 15.) Grafikon 15. Slična ocena je bila i u pogledu ocene kapaciteta apoteka ili apotekarskih ustanova, uprkos gore prikazanim finansijskim teškoćama u kojima se nalazi većina. (Grafikon 16.) Grafikon 16. 66,28% 33,72% 0,00% KAPACITETI DOMOVA ZDRAVLJA Odgovarajuće Nedovoljne Prevelike 77,27% 22,73% 0,00% Kapaciteti apoteka ili apotekarskih ustanova Odgovarajuće Nedovoljne Prevelike
- 25. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 24 Kod istog pitanja, samo su ocene u smislu predimenzioniranih kapaciteta iznesene u slučaju zavoda, čiji su osnivači lokalne samouprave, iako je tret dugovanja sličan domovima zdravlja, te obezbeđivanje finansijske održivosti predstavlja sličan izazov. (Grafikon 17.) Grafikon 17. Polazeći od iskustva stečenog od momenta preuzimanja osnivačkih prava, ispitivane lokalne samouprave su kao najznačajnije razloge za otežano funkcionisanje zdravstvenih ustanova čiji su osnivači navele: propise koji regulišu oblast zdravstvene zaštite (48%), manjak kadra u zdravstvenim ustanovama (50%), kao i neodgovrajuću strukturu zaposlenih (32%) i posebno nedostatak finansijskih sredstava (više od 80%). Zanimljiva za analizu je ocena o odgovarajućim kapacitetima zdravstvenih ustanova ako se stavi kontekst naglašenog manjka kadra u zdravstvenim ustanovama iskazanog kod polovine ispitivanih lokalnih samouprava. (Grafikon 18.) 46,67% 46,67% 6,67% KAPACITETI ZDRAVSTVENIH ZAVODA Odgovarajuće Nedovoljne Prevelike
- 26. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 25 Grafikon 18. U obavljanju svoje kontrolne i nadzorne uloge osnivača odgovarajuće zdravstvene ustanove, ispitivane lokalne samouprave, kao najčešće mehanizme navele su periodično razmatranje izveštaja o radu, finansijskih planova ili razmatranje problema u funkcionisanju zdravstvenih ustanova po potrebi. Svega trećina lokalnih samouprava vrši praćenje zdravstvenog stanja stanovništva na svojoj teritoriji, a samo petina prati snabdevenost tržišta lekovima i medicinskim sredstvima. (Grafikon 19.) 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% Najznačajniji problemi u vršenju osnovačkih prava
- 27. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 26 Grafikon 19. Problemi finansiranja zdravstvenih ustanova na lokalnom nivou S obzirom na činjenicu da održivo finansiranje zdravstvenih ustanova predstavlja jedan od gorućih problema na lokalnom nivou, daleko najveći broj opština i gradova je kao ključne razloge za to navelo nedostatak sredstava u lokalnom budžetu (preko 75%), kao i sredstava sa republičkog nivoa (oko 72%). U manjem procentu su bili obeleženi neadekvatna kontrola nad trošenjem postojećih sredstava i loša komunikacija sa RFZO, sa po 15%. (Grafikon 20.) 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% Oblik kontrole i nadzora od strane osnivača
- 28. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 27 Grafikon 20. U navedenom kontekstu održivosti finansiranja, a posmatrajući pojedine zdravstvene ustanove čiji su osnivači, domovi zdravlja su u gotovo 60% slučajeva ocenjeni kao najproblematičniji, dok je sa apotekama to bio slučaj u oko 20% ispitivanih gradova i opština. (Grafikon 21.) 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% Nedostatak finansijskih sredstava u lokalnom budžetu Nedostatak finansijskih sredstava sa republičkog nivoa (RFZO i Ministarstvo zdravlja) Nedovoljna kontrola i nadzor nad trošenjem finansijskih sredstava zdravstvenih ustanova Neracionalano trošenje postojećih sredstava Loša komunikacija sa Ministarstvom zdravlja Loša komunikacija sa RFZO Ključni problemi u finansiranju
- 29. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 28 Gafikon 21. Nasuprot percepciji lokalnih samouprava o domovima zdravlja kao najproblematičnijim zdravstvenim ustanovama u pogledu finansiranja, podaci o iznosima i strukturi dugovanja po vrsti ustanova (na dan 30.09.2015) govore da su zapravo apoteke u najvećim finansijskim teškoćama, jer polovina ukupnih evidentiranih dospelih dugova (oko 2,7 milijardi dinara) pripada apotekama. Domovi zdravlja i zavodi u istom periodu, prema podacima ispitivanih lokalnih samouprava iznosili su oko 1,4 milijarde dinara. (Grafikon 22). Grafikon 22. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Dom zadravlja Apoteka Zavod NAJPROBLEMATIČNIJA USTANOVA U POGLEDU ODRŽIVOSTI FINANSIRANJA 1.373.468.069,96 2.685.498.018,9 8 1.438.561.734,30 Ukupan dug Dom zdravlja Apoteka Zavod
- 30. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 29 Izraženo u procentnim odnosima, distribucija ukupnog dospelog duga po vrsti zdravstvene ustanove je prikazana na grafikonu 23. i ilustrativno pokazuje da su zapravo apoteke gorući problem u održivom finansiranju zdravstva na lokalnom nivou. Grafikon 23. Uzimajući u obzir prosečan dug koje imaju pojedine vrste zdravstvenih ustanova, čiji su osnivač lokalne samouprave, apoteke u proseku imaju oko 30 miliona dinara dospelog duga, dok su domovi zdravlja u prosečnoj obavezi sa 20 miliona, odnosno zavodi sa nešto manjim iznosom. (Gragikon 24.) 24,98% 48,85% 26,17% PROCENAT UKUPNOG DUGA Dom zdravlja Apoteka Zavod
- 31. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 30 Grafikon 24. U pokušaju da utvrdimo moguću korelaciju dospelih dugova zdravstvenih ustanova sa razvijenošću ispitivanih opština i gradova, najveći udeo u dugovanjima imaju zdravstvene ustanove čiji su osnivači najrazvijenii gradovi i opštine i to u proseku od 45 miliona dinara po lokalnoj samoupravi. Zdravstvene ustanove čiji su osnivači manje razvijene opštine iz druge i treće grupe lokalnih samouprava imale su više nego dvostruko manji iznos prosečnog duga. Uočljiva je direktna korelacija visine zaduženosti zdravstvenih ustanova i razvijenosti njihovih osnivača. (Grafikon 25.). 0,00 5.000.000,00 10.000.000,00 15.000.000,00 20.000.000,00 25.000.000,00 30.000.000,00 35.000.000,00 Dom zdravlja Apoteka Zavod Prosečan dug (po vrsti ustanove)
- 32. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 31 Grafikon 25. Regulatorni okvir za funkcionisanje zdravstva Što se tiče regulatornog okvira za funkcionisanje finansiranja zdravstvenih ustanova čiji su osnivači gradovi i opštine, kao odgovor na pitanje koji propisi se ocenjuju kao najveća prepreka za održivo finansiranje, polovina ispitivanih lokalnih samouprava je obeležilo Pavilnik o ugovaranju zdravstvene zaštite RFZO. Potom slede sistemski zakoni iz oblasti zdravstva. (Grafikon 26.) 0,00 5.000.000,00 10.000.000,00 15.000.000,00 20.000.000,00 25.000.000,00 30.000.000,00 35.000.000,00 40.000.000,00 45.000.000,00 50.000.000,00 I grupa II grupa III grupa IV grupa Prosečan dug (po stepenu razvijenosti)
- 33. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 32 Grafikon 26. Efekti decentralizacije u zdravstvu Sagledavajući ukupan kontekst funkcionisanja zdravstvenih ustanova u periodu od preuzimanja osnivačkih prava do danas, ispitivane opštine i gradovi su efekte sprovedene decentralizacije u sistemu zdravstvene zaštite, većinom ocenili kao zadovoljavajuće ili dobre (62,35%). Međutim, trećina lokalnih samouprava je ove efekte ocenila kao loše i veoma loše. (Grafikon 27.) 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Najproblematičniji propis za funkcionisanje finansiranja zdravstvenih ustanova
- 34. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 33 Grafikon 27. Kao ključne izazove u efikasnom sprovođenju decentralizacije u sistemu zdravstvene zaštite u periodu od 2007. godine do danas, predstavnici lokalnih samouprava su najčešće navodili nedostatak sredstava u lokalnom budžetu (63%), nasleđene finansijske i organizacione probleme (51%), nedovoljnu pripremljenost za preuzimanje osnivačkih prava (41%), kao i neadekvatne propise u oblasti zdravstvene zaštite (37%), posebno u odnosu na definisanje jasnih nadležnosti u ovoj oblasti. (Grafikon 28.) 8,24% 5,88% 23,53% 45,88% 16,47% Efekti decentralizacije u sistemu zdravstvene zaštite od 2007. do danas Ne znam Veoma loše Loše Zadovoljavajuće Dobro Veoma dobro
- 35. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 34 Grafikon 28. Mogućnosti i predlozi za unapređenje zdravstva na lokalnom nivou U cilju istraživanja mogućnosti za poboljšanje usluga zdravstvene zaštite na lokalnom nivou, pozitivni stavovi ispitivanih lokalnih samouprava u pogledu većeg uključivanja privatnih zdravstvenih ustanova u zdravstveni sistem bili su u blagoj prednosti. (Grafikon 29.) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Nedostatak prethodne pripreme za preuzimanje nadležnosti Neadekvatni propisi koji regulišu oblast zdravstvene zaštite Nedovoljna nadležnost lokalne samouprave u odnosu na republičke nadležnosti Nedostatak finansijskih sredstava u lokalnom budžetu Predimenzionirani nasleđeni kapaciteti zdravstvenih ustanova Nasleđeni finansijski i organizacioni problemi u zdravstvenim ustanovama Loša komunikacija sa Ministarstvom zdravlja Loša komunikacija sa RFZO KLJUČNI IZAZOVI U EFIKASNOJ PRIMENI DECENTRALIZACIJE U SISTEMU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
- 36. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 35 Grafikon 29. U odnosu na rešavanje problema u finansiranju zdravstvene zaštite na lokalnom nivou, predlozi lokalnih samouprava koje su bile obuhvaćene istraživanje kretali su se u veoma širokom dijapazonu. Ipak izdvojili smo neke od frekventnijih predloga (Tabela 4.) Predlozi za unapređenje propisa koji regulišu način finansiranja zdravstvene zaštite Broj Procenat Nema predloga 10 17.54% Detaljnije urediti finansiranje zdravstvene zaštite na lokalnom nivou. 8 14.04% Proširiti nadležnosti lokalnih samouprava u zdravstvenoj zaštiti na lokalnom nivou. 7 12.28% Odrediti obavezan minimum izdvajanja iz lokalnog budžeta za zdravstvo. 7 12.28% Planirati finansiranje zdravstvene zaštite na lokalnom nivou u skladu sa zdravstvenim potrebama, nivoom fiskalnih prihoda i razvijenosti opštine/grada. 6 10.53% 54,02% 45,98% MOGUĆNOSTI UKLJUČIVANJA PRIVATNE ZDRAVSTVENE PRAKSE da ne
- 37. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 36 Jasno razvajanje nadležnosti u finansiranju zdravstvenih ustanova između opštine i Republike. 4 7.02% Omogućiti namenski transfer sredstava za zdravstvo na lokalnom nivou iz republičkog budžeta. 3 5.26% Decentralizacija RFZO. 3 5.26% Konsultovanje lokalnih samouprava u određivanju kriterijuma i standarda za kadrovske, prostorne i kapacitete u medicinskoj opremi. 2 3.51% Da se nadležnosti lokalnih samouprava za zdravstvenu zaštitu na lokalnom nivou određuju spram ekonomske moći odnosno razvijenosti određene lokalne samouprave/grada. 2 3.51% Programsko finansiranje zdravstvene zaštite na lokalnom nivou iz republičkog budžeta. 1 1.75% Preispitati položaj stomatološke službe u zdravstvenoj zaštiti na lokalnom nivou. 1 1.75% Pojačana kontrola funkcionisanja sistema zdravstvene zaštite; Uključivanje dobrovoljnog i dopunskog zdravstvenog osiguranja u finansiranju zdravstvene zaštite na lokalnom nivou. 1 1.75% Depolitizacija menadžmenta zdravstvenih ustanova. 1 1.75% Tabela 4.
- 38. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 37 Struktura i trendovi finansiranja funkcije zdravstva na lokalnom nivou Na osnovu podataka koje su dostavile ispitivane lokalne samouprave udeo sredstava koji se izdvaja iz lokalnih budžeta za zdravstvo je ispod jednog procenta. Ohrabruju projekcije za 2016.godinu, koje obećavaju značajniji rast ovog udela. (Grafikon 30.) Grafikon 30. Posmatrajući trend ukupnog izdvajanja sredstava za zdravstvo iz lokalnih budžeta, u svim ispitivanim lokalnim samoupravama u periodu od 2012. godine, ti iznosi su bili bez većih fluktuacija i u proseku su se kretali od 0,5 do 0,8% ukupnog budžeta lokalnih samouprava, odnosno od 1,1 do 1,3 milijarde dinara (Grafikon 31.) 0,0% 0,2% 0,4% 0,6% 0,8% 1,0% 1,2% 1,4% 1,6% 1,8% 2012 2013 2014 2015 2016 PROCENTUALNO UČEŠĆE IZDVAJANJA ZA ZDRAVSTVO IZ BUDŽETA
- 39. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 38 Grafikon 31. Sagledavajući strukturu izdvajanja za zdravstvo po određenim stavkama, očigledan je konstantan trend izdvajanja za investiciona ulaganja (između 35 i 50%), tekuće održavanje, nabavku nemedicinske opreme (oba oko 10%) i finansiranje kadra iznad ugovorenog broja (oko 15%). (Grafikon 32.) Grafikon 32. 0,00 200.000.000,00 400.000.000,00 600.000.000,00 800.000.000,00 1.000.000.000,00 1.200.000.000,00 1.400.000.000,00 2012 2013 2014 2015 2016 Ukupno utrošeno (2012-16) 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% PROCENTUALNI IZNOS IZDVAJANJA ZA ZDRAVSTVO 2012 2013 2014 2015 2016
- 40. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 39 Na grafikonu 33. takođe je prikazan udeo pojedinih izdvajanja u poslednje četiri godine, u preciznijim apsolutnim iznosima. Grafikon 33. Grafikon 34. prikazuje ukupna izdvajanja za zdravstvo za tekuću 2015. godinu, po različitim stavkama. 2.441.070.260,40 545.970.441,96 489.086.955,21 765.841.451,07 130.304.189,97 25.321.106,58 14.829.569,75 2.660.459,00 131.511.306,51 734.603.916,55 RASPORED SREDSTAVA PO STAVKAMA (UKUPNO) Investiciona ulaganja Tekuće održavanje Nabavka nemedicinske opreme Finansiranje kadrova iznad ugovorenog sa RFZO Obaveze prema dobavljačima lekova i medicinskih sredstava Obaveze prema komunalnim preduzećima Obaveze osiguranja Obaveze po osnovu poreza i taksi Obaveze po presudama Ostalo
- 41. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 40 Grafikon 34. U prilog analize trenda izdvajanja iz lokalnog budžeta za svaku od navedenih stavki u proteklih četiri godine, te projekcija za naredni period, može se očekivati nastavak investicionih ulaganja u zdravstvene ustanove na lokalnom nivou. (Grafikon 35.) Grafikon 35. 367.600.964,11 81.126.274,58124.166.121,87 215.827.993,93 19.701.283,49 3.400.117,53 2.392.624,50 1.215.849,00 64.150.681,99 126.317.065,62 RASPORED SREDSTVA PO STAVKAMA (2015) Investiciona ulaganja Tekuće održavanje Nabavka nemedicinske opreme Finansiranje kadrova iznad ugovorenog sa RFZO Obaveze prema dobavljačima lekova i medicinskih sredstava Obaveze prema komunalnim preduzećima Obaveze osiguranja Obaveze po osnovu poreza i taksi 0,00 100.000.000,00 200.000.000,00 300.000.000,00 400.000.000,00 500.000.000,00 600.000.000,00 700.000.000,00 2012 Total 2013 Total 2014 Total 2015 Total 2016 Total Investiciona ulaganja
- 42. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 41 Izdvajanje za tekuće održavanje zdravstvenih ustanova, kao deo propisane nadležnosti i obaveze beleži pad od 2014. godine, kao verovatna posledica nedostatka sredstava u lokalnom budžetu. (Grafikon 36.) Grafikon 36. Nabavka nemedicinske opreme, finansirana iz lokalnog budžeta beležila je konstantan rast od 2012.godine. (Grafikon 37.) Grafikon 37. 0,00 20.000.000,00 40.000.000,00 60.000.000,00 80.000.000,00 100.000.000,00 120.000.000,00 140.000.000,00 160.000.000,00 2012 Total 2013 Total 2014 Total 2015 Total 2016 Total Tekuće održavanje 0,00 20.000.000,00 40.000.000,00 60.000.000,00 80.000.000,00 100.000.000,00 120.000.000,00 140.000.000,00 2012 Total 2013 Total 2014 Total 2015 Total 2016 Total Nabavka nemedicinske opreme
- 43. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 42 Od 2014. godine finansiranje kadrova koji nisu predviđeni ugovorom sa RFZO, postaje sve značajnija stavka u delu lokalnog budžeta namenjenog finansiranju zdravstva na lokalnom nivou (Grafikon 38) Grafikon 38. Obaveze prema dobavljačima lekova i medicinskih sredstava do sada nisu zauzimale značajniji udeo u izdvajanju za zdravstvo iz lokalnog budžeta. Shodno obavezama, u smislu dospelih i ukupnih dugova zdravstvenih ustanova prema dobavljačima, ispitane lokalne samouprave planiraju višestruko uvećanje ove budžetske stavke već u 2016. godini. (Grafikon 39.) Grafikon 39. 0,00 50.000.000,00 100.000.000,00 150.000.000,00 200.000.000,00 250.000.000,00 2012 2013 2014 2015 2016 Finansiranje kadrova iznad ugovorenog sa RFZO 0,00 200.000,00 400.000,00 600.000,00 800.000,00 2012 2013 2014 2015 2016 OBAVEZE PREMA DOBAVLJAČIMA LEKOVA I MEDICINSKIH SREDSTAVA
- 44. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 43 Takođe se očekuje i rast izdvajanja za komunalne usluge, kao deo obaveze izmirenja zaostalih i tekućih obaveza prema komunalnim preduzećima. (Grafikon 40.) Grafikon 40. Obaveze zdravstvenih ustanova vezano za osiguranje beležile su konstantan rast od 2012. do 2014. godine, i očekivano je da se zadrže u nivou približnom u tekućoj godini. (Grafikon 41.) Grafikon 41. 0,00 20.000,00 40.000,00 60.000,00 80.000,00 100.000,00 120.000,00 140.000,00 160.000,00 2012 2013 2014 2015 2016 Obaveze prema komunalnim preduzećima 0,00 500.000,00 1.000.000,00 1.500.000,00 2.000.000,00 2.500.000,00 3.000.000,00 3.500.000,00 4.000.000,00 4.500.000,00 2012 Total 2013 Total 2014 Total 2015 Total 2016 Total Obaveze osiguranja
- 45. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 44 Obaveze po osnovu poreza i taksi za zdravstvene ustanove čiji su osnivači lokalne samouprave beleže značajan rast od 2013. godine, pretpostvljajući kao efekat mera fiskalne konsolidacije koji se sprovodi na nivou Republike Srbije (Grafikon 42.) Grafikon 42. Veoma važna stavka finansirana iz lokalnog budžeta za zdravstvo, jesu obaveze po presudama. One se pre svega odnose na presude iz radnih sporova, ali i presude po osnovu neizmirenih obaveza po različitim stavkama (Grafikon 43) Grafikon 43. 0,00 200.000,00 400.000,00 600.000,00 800.000,00 1.000.000,00 1.200.000,00 1.400.000,00 2012 Total 2013 Total 2014 Total 2015 Total 2016 Total Obaveze po osnovu poreza i taksi 0,00 10.000.000,00 20.000.000,00 30.000.000,00 40.000.000,00 50.000.000,00 60.000.000,00 70.000.000,00 2012 Total 2013 Total 2014 Total 2015 Total 2016 Total Obaveze po presudama
- 46. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 45 Izdvajanja iz lokalnog budžeta za posebne programe zdravstvene zaštite i promociju zdravlja nalaze se na zanemraljivo niskom nivou u odnosu na izdvajanja za zdravstvo iz lokalnog budžeta, a posebno na ukupan budžet (Grafikon 44.) Grafikon 44. 0,00 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 2012 2013 2014 2015 2016 PROCENTUALNA PROSEČNA IZDVAJANJA ZA SVAKU OD NAMENA Procentualno izdvajanja za posebne programe zdravstvene zaštite (u odnosu na utrošeno za zdravstvo) Procentualno izdvajanja za promociju zdravlja (u odnosu na utrošeno za zdravstvo) Procentualna ostala izdvajanja (u odnosu na utrošeno za zdravstvo)
- 47. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 46 KRAJ I POČETAK O neophodnosti reforme finansiranja zdravstva i zdravstvene zaštite na lokalnom nivou na koje je ukazalo naše istraživanje, govori i objektivna ocena zdravstvenog sistema Srbije, koja je sadržana u okviru Evropskog zdravstvenog potrošačkog indeksa (EHCI). EHCI je jedinstveni projekat, metodološki sistem (započet u EU još 2006. godine), kojim se iz ugla korisnika-pacijenata vrši procena, poređenje i rangiranje zdravstvenih sistema u Evropi u cilju postavljanja standarda za dobro funkcionisanje zdravstva. Na osnovu 48 različitih pokazatelja, od 36 obuhvaćenih nacionalnih zdravstvenih sistema Srbija je 2014. godine zauzela 33 mesto (Grafikon 42). Iako je Srbija napravila mali pomak sa začelja EHCI liste u odnosu na prethodne dve godine, teškoće u kojima funkcioniše zdravstveni sistem predstavljaju ogroman izazov za sve učesnike u sistemu i odgovornost pred građanima za njegovo unapređenje. Grafikon 42. (Izvor EHCI 2014 report)
- 48. PKS NALED ZDRAVSTVENA ZAŠTITA NA LOKALNOM NIVOU 47 Dobar zdravstveni sistem Zadovoljavajući zdravstveni sistem Loš zdravstveni sistem Slika 1. (Izvor: EHCI 2014 report)
- 49. Privredna komora Srbije – Grupacija veledrogerija Resavska 13-15, 11 000 Beograd, Srbija │ T: 011 3300900, F: 011 3230949, E: info@pks.rs, www.pks.rs Nacionalna alijansa za lokalni ekonomski razvoj (NALED) Makedonska 30/VII, 11 000 Beograd, Srbija │ T: 011 3373063, F: 011 3373061 E: naled@naled.rs, www.naled.rs