Ateneo final / I0 julio 20I4 MFyC P4

PREVENCIÓN CUATERNARIA
EN NUESTRA PRÁCTICA DIARIA
’’Primum non nocere’’Primum non nocere’’
PRIMERO NO HACER DAÑOPRIMERO NO HACER DAÑO
ATENEO
UDA Santoral - Florida
JULIO 2014

Objetivo general.
• Debatir sobre prevención cuaternaria
y reflexionar su aplicación en
nuestra practica diaria.

Encuesta on line
• Resultados preliminares
• Total de respuestas recibidas
a las 17:44 del 8 /7: 37
Porcentaje de
respuesta : 16,6 %

CASOS CLÍNICOS
Trabajo grupal:
1-Femi interior
2-Femi Mdeo 3-Femi Mdeo

1-Què paraclínica esta indicada en el
control del AM?
2-Indicaría paraclínica para el control
en este paciente?

Pensando en P4….
1-¿Que comentarios le merece el caso
clínico?
2-¿Como actuaría en cuanto a la
solicitud de la ecografía del tercer
trimestre?
3-¿Y en cuanto a la intolerancia
digestiva al hierro?

Pensando en P4……
1Que comentarios le merece el caso
clínico?
2 En cuanto a la valoración paraclínica
ginecológica de screening y al
tratamiento de la dislipemia en esta
paciente, como actuaría?

El concepto fue formulado por el Dr.
Marc. Jamoulle en 1998, medico de familia belga,uno
de los líderes mundiales del movimiento.
“Desarrollar una prevención mas cualitativa y mas individual,
con una visión mas relacional”

Prevención cuaternaria
“Acciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciòn excesiva,
para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas
medicas, y sugerir nuevas intervenciones
éticamente aceptables.”
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013
http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000284/0000466.pdf

Medicalización.
La enfermedad es, en una época
determinada y en una sociedad
concreta, aquello que se encuentra
practica y teóricamente medicalizado.
Foucault. M
( 1926-1984).

Medicalización
• Es parte del modelo biomédico y
consumista de la Salud y la
Enfermedad
(mercantilización y globalización
neoliberal de la Salud)
es.slideshare.net/MiguelPizzanelli/prevencin-cuaternaria-version-corta 2011

Intervenciones.
es.slideshare.net/MiguelPizzanelli/prevencin-cuaternaria-version-corta2011

• Conferencia en Brasilia, 2010
• SIAP seminario en Barcelona, 2011
• SIAP seminario en BsAs, 2012
• XI congreso de la federación argentina de medicina familiar y
general, noviembre 2012.
• Taller en el congreso mundial de WONCA 2013.
• Seminario de Curitiba 2013
• Taller de Gramado WONCA RURAL 2014.
• VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria. , Maldonado.
Algunas de las últimas
actividades.

Participaciones de Uruguay en
publicaciones:
• http:/www.smu.org.uy/publicaciones/sermedico/2014/sm14/dossie
r.pdf.
En ser medico, organo oficial del SMU , numero 14, enero 2014.
• Prevention quaternarie: un concept fonde sur le temps et la
relation. Premiere partie. Medicine vol. 10 , enero 2014.
• Prevention quaternarie: un concept fonde sur le temps et la
relation_2partie.pdf. Medicine vol 10, Isue:number 1.24/7 febrero
2014.
• Principios eticos e prevencao quaternaria: e possivel nao proteger o
exercicio do principio da autonomia? Revista brasileña de medicina
de familia e comunidade, vol 9, Isue31 (2014)
es.slideshare.net/MiguelPizzanelli/prevencin-cuaternaria-verson-corta 2011

¿Cuales son los atributos de la MFyC
que facilitan la aplicación de la p4?
1-Profesionalismo y compromiso.
2-Relación medico paciente, Integralidad y
longitudinalidad.
3- Autonomía organizativa.
4- Máxima calidad y mínima cantidad.
5-Polivalencia , función de filtro y Capacidad
resolutiva.

Ejemplos de la práctica innecesaria,
inadecuadas, dañinas, o sobre-
utilizadas.• Actividades de promoción.
• Actividades preventivas.
• Prescripción de medicamentos
• Pruebas complementarias y otros procedimientos
diagnósticos.
http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=994
http://e-documentossemfyc.es/recomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC.

Con la P4.
Sobre-screening Sobre-diagnósticos.
EVITAMOS
Medicina defensiva.
Sobre-
tratamientos
.
Limitar el daño iatrogénico.

Discusión caso
clinico 1

1-Què paraclínica esta
indicada en el control del AM?
Según cátedra de
geriatría:
• Hemograma.
• Glicemia.
• Ionograma.
• FYE. hepatico.
• FR.
• Ex. Orina.
• PSI
• RxTx
• ECG.
• Mx.
Protocolo de MSP, 2007:
• Hemograma.
• Glicemia.
• Ionograma.
• FYE.hepatico.
• FR.
• Ex. Orina.
• dosificación B12 y ac.Fólico
• VES
• Uricemia.
• TSH
• RxTx.
• ECG
• Mx.

2-Indicaría paraclínica para
el control en este paciente?
• Hemograma.
• Dosificación vitamina B12
• Dosificación ac. Fólico.
• VES.
Busqueda en biblioteca virtuales y portales: Chochrne 120 articulos, Lilac 52 articulos, pubmed, medline 40
articulos, BIBLIOTECA SMU.

Indicamos función renal a este
paciente??
Buscamos ERC?
Tamizaje en pacientes con FR para ERC
1.Medición de la PA. 1A
2.Creatinina sérica. (MDRD-IDMS y/o CKD-
EPI) 1A
3.Proteinuria 1A
4.Orina 1C

Glicemia: No hay evidencia directa en cuanto a si
los individuos serán o no beneficiados en la
detección temprana de diabetes tipo 2 mediante el
cribado.
Frecuencia de la prueba: No existen datos
convincentes sobre decidir cual es la frecuencia
óptima de detección de la diabetes tipo 2.
En normoglucemicos: 0.6-1.2% progresión a DM
anual. ADA C/3ª, Asociación Británica de Diabéticos
glicemia cada 5ª y c/3 con FR. entre 40-45ª.
PTOG O GAA: progresión anual a DM 3-13%.
Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting.
World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de
Información de la Biblioteca de la OMS 2003(4).

• Uricemia.
• Fx. y E. Hepático.
• Rxtx
• ECG.

PSI
-Indicación en mayores de 50 años
de
ambos sexos, con riesgo medio de
CCR.
- Una prueba anual de PSI.
- Test inmunológico.
- Sensibilidad 91-95%.
- Especificidad 96-98%.

FALSOS POSITIVOS.
-Patología diverticular.
-Angiodisplasia colónicas.
-CUC, Crohn.
FALSOS NEGATIVOS.
-Tumores no sangrantes durante el
examen.

FCC.
•Recomendación de la sociedad Uruguaya de
Gastroenterología (2013).
•Riesgo Bajo.
•Riesgo medio: toda población mayor de 50 años, sin
AP ni AF de CCR. Recomendado FCC cada 10 años
y/o FRSC cada 5 años, mas PSI anual.
•Riesgo alto.

Prevención cuaternaria
‘’ Es necesario volver a valorar
la clínica sobre la tecnología,
para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise,
dada la situación del
paciente.”
“Se trata de tomar decisiones
que ayuden al paciente, no de
llegar a diagnosticos que no
ayuden en nada’’
Juan

Discusión caso clinico 2

Ecografía de Screening en el
3er trimestre de embarazo:
• PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE
SALUD DE LA MUJER Y GÉNERO MSP: En
embarazos normales, la evidencia científica es clara en que no se
han mejorado los resultados perinatales al realizar más de dos
ecografías (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24
semanas). La ecografía en el tercer trimestre, en embarazos
normales, ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados
perinatales. No obstante, los estudios de satisfacción de la mujer
en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse más estudios
ecográficos.

Referencias BB de screening de
ecografía en el 3er trimestre…
• 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks' gestation) Bricker L,
Neilson JP, Dowswell T Published Online: 8to Cochrane.org to The Cochrane Library
July 2009.
• 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M,
Bricker L, Neilson JP, Dowswell T Published Online: 14 April 2010 o Cochrane.org to
The Cochrane Library
• 3 This record should be cited as: Whitworth M, Bricker L, Neilson JP, Dowswell T.
Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD007058. DOI:
10.1002/14651858.CD007058.pub2Assessed as up to date: 8 March 2010- See more
at: http://
summaries.cochrane.org/CD007058/routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pre
• 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnorma
Moretti F, Merziotis M, Ferraro ZM, Oppenheimer L, Fung Kee Fung K.Case Rep
Obstet Gynecol. 2014;2014:345348. doi: 10.1155/2014/345348. Epub 2014 Jun
1.PMID: 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID: 24982809
[PubMed] PMCID: PMC4058588 libre PMC artículo

SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO
EN LA EMBARAZADA:
No existe evidencia científica
solida
acerca de suplementar con hierro en
forma profiláctica a mujeres que
no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para
desarrollarla.

Existe suficiente evidencia
científica como para aconsejar:
• Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 0.5mg de ácido
fólico cada 12 horas por 90 días consecutivos) solamente a aquellas mujeres que
presenten anemia (Hemoglobina <11g/dl en primer y segundo trimestre, y
<10.5 en el tercer trimestre). Se recomienda el suplemento profiláctico con
hierro y ácido fólico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres anémicas
durante el embarazo (más del 20%).
.GUIA MSP Normas de Atención a la Mujer Embarazada 2007
Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database
of systematic reviews 2001; (2).

Referencias bibliográficas donde se
indica suplementación con hierro si FR
. 1 J Acad Nutr Diet. 2014 Jun 20. pii: S2212-2672(14)00492-4. doi:
10.1016/j.jand.2014.04.025. [Epub ahead of print]
Deficiencia de hierro está asociada con la inseguridad alimentaria en las
mujeres embarazadas en los Estados Unidos: National Health and Nutrition
Examination Encuesta 1999-2010. Park CY, Eicher-Miller HA.
.2 Brain Behav Immun. 2014 Jun 12. pii: S0889-1591(14)00170-6. doi:
10.1016/j.bbi.2014.06.005. [Epub ahead of print].
Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activación
inmune prenatal en las conductas adultas en las crías de rata. Harvey L1
,
Boksa P2
.
.3 BMC Public Health. 2014 Jun 14;14:607. doi: 10.1186/1471-2458-14-607.
La cobertura, el cumplimiento y los factores asociados a la utilización de los
suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de
Etiopía: un estudio transversal. Gebremedhin S1
, Samuel A, Mamo G, Moges T,
Assefa T..4 Rev Bras Epidemiol. 2013 Sep;16(3):729-36.
Iron supplementation among pregnant women: results from a population-based
survey study.[Article in English, Portuguese]Cesar JA1
, Dumith Sde C1
,
Chrestani MA2
, Mendoza-Sassi RA

Suplementación con hierro si
FR
.5 J Telemed Telecare. 2014 May 6;20(4):201-206. [Epub ahead of print] El efecto de la
mensajería SMS en el cumplimiento de la suplementación de hierro en las mujeres embarazadas
en Irán: un ensayo controlado aleatorio.Khorshid MR1
, Afshari P2
, Abedi P1
.
6 >Revistas >Ginecología y Obstetricia de México >Año2009, No. 12
Vera GL, Quintal DR, González MP, Vázquez CG
Prevalencia de anemia ferropénica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid, Yucatán,
México
Ginecol Obstet Mex 2009; 77 (12)
tercer.7 2014 Jul 4. doi: 10.1111/mcn.12139. [Epub ahead of print] Supplemental iron intake
and the risk of glucose intolerance in pregnancy: re-analysis of a randomised controlled trial in
Finland. Kinnunen TI1
, Luoto R, Helin A, Hemminki
.8 2013 Jun;71(6):386-401. doi: 10.1111/nure.12037. Epub 2013 Apr 12. Efecto de la
intervención de hierro en el crecimiento durante la gestación, la infancia, la niñez y la
adolescencia: una revisión sistemática con metaanálisis. Vucic V, Berti C, Vollhardt C, Fekete K,
Cetin I, Koletzco B, Gurinovik M.Vucic V1
, Berti C, Vollhardt C, Fekete K, Cetin I, Koletzko B
.9 2012 Jul;1(1):78-84. doi: 10.7762/cnr.2012.1.1.78. Epub 2012 Jul 26.
Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in
pregnant women.Park E1
, Lee HC, Han JY, Choi JS, Hyun T, Han Y.
.10 . 2011 Dec;87(12):791-7. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2011.06.003. Epub 2011 Jun 30. Pre-
pregnancy iron reserves, iron supplementation during pregnancy, and birth weight. Aranda N,
Ribot B, García E, Viteri FE, Arija V.
2009 Dec;30(4 Suppl):S527-32. Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid
supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy. Allen LH, Person JM:
Maternal Micronutrient Supplementation Study Group

Discusión caso
clínico 3

Screening cáncer de cuello
uterinoSCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer.
________________________________________
Current Recommendation
Release Date: March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix, regardless of sexual history. These recommendations do not apply to women who
have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer, women with in utero exposure to diethylstilbestrol, or
women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive).
*The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3
years or, for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval, screening with a combination of cytology and human
papillomavirus (HPV) testing every 5 years. See the Clinical Considerations for discussion of cytology method, HPV testing, and screening
interval.
Grade: A Recommendation.
*The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years.
Grade: D Recommendation.
*The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate
prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer. See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior
screening and risk factors.
*The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the
cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (i.e., cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical
cancer.
*The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing, alone or in combination with cytology, in
women younger than age 30 years.

Screening cáncer cuello
uterino• Cervix :Women, ages 21
• Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins having
• vaginal intercourse, but no later than aged 21 y. Screening should be done every
• y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests. At or after age 30 y,
• women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 to
• 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone,
• or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology. Women aged 70 y who have
• had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y and
• women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening.
. Robert A. Smith, PhD1; Vilma Cokkinides, PhD2; Otis W. Brawley, MD3
Each Cancer Screening in the United States, 2012.A Review of Current American Cancer Society Guidelines and
Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 2012;62:129–142

• The ASCCP Updated Consensus
Guidelines on the Management of
Women with Abnormal Cervical
Cancer Screening Tests and Cancer
Precursors © 2013.

Comisión de Salud Pública
y Asistencia Social
Carpeta Nº 1907 de 2012
Anexo I al
Repartido Nº 1007
Octubre de 2013
EXÁMENES DE MAMOGRAFÍA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisión de Salud Pública
y Asistencia Social
INFORME
Señores Representantes:
Nos abocamos a la exposición de los dos tipos de cáncer más frecuentes en las mujeres de Uruguay,
ellos son el Cáncer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Cáncer de Cuello de Útero,
ubicado en tercer lugar luego del Cáncer Colo-rectal.
La obligatoriedad de la realización anual del examen ginecológico de Papanicolau y la mamografía para
las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la población a través de una política sanitaria de
prevención. Esta práctica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural. Es
la manera de detectar tempranamente anomalías y tratarlas con un alto porcentaje de éxito. El Cáncer del
Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Pública en los países en vías d e desarrollo,
representa el 5.4% de la mortalidad por cáncer en mujeres, que lo sitúa en el quinto lugar como causa de
muerte por cáncer en la población femenina.
La citología cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnóstico de lesio nes
escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna. Debido a que una gran
mayoría de estos casos (más del noventa por ciento) podrían y deberían ser detectados temprano a través
de la prueba de Papanicolau, la tasa de mortalidad actual es mucho más alta de lo que debería ser y refleja
que, aún en la actualidad, las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30% (treinta por
ciento) de las mujeres.
Según cifras de la Organización Mundial de la Salud, se diagnostican 530 .000 nuevos casos cada año
en el mundo. De ellas, el 85% (ochenta y cinco por ciento) pertenece a países en vías de desarrollo.
La mortalidad por cáncer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres, sin embargo,
es evitable mediante métodos diagnósticos y terapéuticos altamente eficaces, de baja complejidad y de
muy bajo costo.
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora, pero el cáncer cervical permanece no invasor
durante cinco a diez años, período en el que es fácilmente detectable por el Papanicolau con o sin el
complemento de la colposcopía.
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son: el subdesarrollo, la pobreza, el
tabaquismo, múltiples parejas sexuales, la deficiente educación y la carencia o dificultad en el acceso a los
servicios de salud. La multiparidad también tiene una fuerte asociación con este tipo de cáncer, sobre todo
en mujeres con más de tres hijos, de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales.
En las últimas décadas, las infecciones de transmisión sexual han sido relacionadas con un aumento del
riesgo de presentar la enfermedad.
Existen seis países en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando
Programas Citológicos de Detección Oportuna: Finlandia, Islandia, Suecia, Dinamarca, Noruega y Canadá.
El cáncer de mama preocupa tanto a pacientes como a médicos. Es conocida la existencia de la
mamografía como un estudio que permite la detección precoz del mismo, reduciendo de modo significativo

luso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de cáncer de mama trat
tección precoz por mx, hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente.
Zahl P, Gotzsche P, Mahlen J. Natural history of breast
cancers detectad in the Swedish mammography screening
programme> a cohort study Lancet Oncocologý 2011; 12:
1118a24

The recent recommendations on breast cancer screening released by the
Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm
of controversy about the benefits and harms of mammography,
particularly for women aged 40 to 49. The recommendations suggest
routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years
with mammography. The recommendations suggest not routinely
screening women aged 40 to 49.
2011

Bioética
Derecho
a la autonomía

Reflexiones
finales…..

“La P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar,
disminuir y/o paliar el daño producido por las actividades
sanitarias.
Las actividades sanitarias producen en general beneficios, pero
también daños.la valoración continua de la situación clínica,
pues solo se justifican, las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los daños.
Existe un balance dinámico que exige
Evitar las actividades médicas innecesarias , es la
recomendación de pautas preventivas de probada eficacia ,evitar
chequeos, cribado sin fundamentos, fármacos no apropiados”
Juan Gervas

Las intervenciones sanitarias son cada
vez mas precoces, mas variadas, mas
potentes, para mas problemas y
realizadas por mas profesionales. El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz
y al tiempo, mas peligroso. Aumenta la
potencia y simultáneamente el riesgo.
La atención se fragmenta y las
intervenciones se multiplican y por ello
,la coordinación y la prevención
cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas

• Síntesis/Acción
• Prevenir la medicalización
• NO promover el tráfico de enfermedades o promoción de
enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su
salud por miedo.
• Introducir permanentemente la tensión entre balances y
riesgos
• Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el
mismo beneficio
• Producir investigación en prevención cuaternaria descriptiva y
analítica
• Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar
colectivamente, promover pensamiento critico y defender el
ejercicio de una mejor práctica clínica en beneficio de los
usuarios y de la legitimidad de nuestra profesión
es.slideshare.net/MiguelPizzanelli/prevencion-cuaternaria

Recursos.
WICC: http//www.ph3c.org
Belgium: http://docpatient.net/mj/ P4ycno hacer sem_citations.html no hacer.semfyc
Iran: http:/earthcitizenshealth.blogspot.com
Brasil: googlegroups.com/forum/gtprevencaoquaternaria/
gtprevencaoquaternaria@gmail.com
twitter@prequaternaria
www.facebook.com/page/Prevencao-Quaternaria/
Uruguay: www.facebook.com/page/ Prevención –Cuaternaria/
Argentina: prevencion-cuaternaria@groupsyahoo.com.ar
http://www.prevencion4.com.ar/
Grupos de trabajo en Argentina, Brasil, y Uruguay, grupos google que cooperan entre si.

Muchas gracias!
• Sigamos
cuestionándonos …..

Ateneo final / I0 julio 20I4 MFyC P4

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie Ateneo final / I0 julio 20I4 MFyC P4

Ähnlich wie Ateneo final / I0 julio 20I4 MFyC P4 (20)

Mehr von Miguel Pizzanelli

Mehr von Miguel Pizzanelli (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

Ateneo final / I0 julio 20I4 MFyC P4

Hinweis der Redaktion