1. Résumé
Le Point Vétérinaire / N° 240 / Novembre 2003 /60
L’exploration d’un état de choc aigu accompagné de vomissements
chez un jeune chien conduit au diagnostic de hernie diaphragmatique
de type péritonéo-péricardo-diaphragmatique.
a hernie péritonéo-péricardo-diaphrag-
matique (ou phréno-péricardique ou
péritonéo-péricardique) est une
affection dont le diagnostic est délicat
à établir en raison de la non-spécificité
des signes cliniques engendrés. Cet article décrit
un cas de hernie découverte fortuitement,
suite à un syndrome abdominal, et traitée
chirurgicalement.
Cas clinique
1. Commémoratifs et anamnèse
Un chien mâle pinscher moyen âgé de neuf
mois est présenté pour des vomissements
survenus après l’ingestion des restes d’un repas
la veille au soir.
2. Première consultation
L’animal est légèrement apathique. La tempéra-
ture rectale est de 36,7 °C et une tachycardie à
170 battements par minute est notée. Les bruits
cardiaques semblent atténués, mais aucun
trouble du rythme n’est rapporté. Les muqueu-
ses sont normales. L’abdomen est souple et sa
palpation n’est pas douloureuse.
Un diagnostic de gastrite est établi. Un traite-
ment symptomatique est prescrit par voie
orale : métoclopramide (Primpérid®
, 0,5 mg/kg
trois fois par jour), cimétidine(1)
(Tagamet®
,
5 mg/kg trois fois par jour) et montmorillonite
(Diarsanyl®
, 0,4 g deux fois par jour).
3. Évolution et second examen clinique
• L’animal est à nouveau présenté en consulta-
tion quelques heures plus tard en raison d’une
dégradation rapide de son état général. Il n’a
pas vomi depuis la première consultation mais
il est cette fois très abattu. Ses muqueuses sont
devenues pâles et le temps de remplissage
capillaire est augmenté. Une tachycardie
persiste. La palpation abdominale reste normale
et aucune douleur n’est objectivée.
• Les seuls symptômes spécifiques sont des
vomissements. L’évolution se fait sur un mode
aigu et concerne un animal jeune sans
commémoratif de traumatisme. Les hypothè-
ses diagnostiques sont donc les suivantes :
- syndrome intestinal occlusif : corps étranger,
volvulus, intussusception, hernie étranglée ;
- pancréatite ;
- affection métabolique : insuffisance surréna-
lienne aiguë, insuffisance rénale aiguë, insuffi-
sance hépatique.
4. Examens complémentaires
et diagnostic
• L’exploration de ces hypothèses débute par la
réalisation de clichés radiographiques abdomi-
naux sans préparation. Aucune image anormale
n’est observée sur les radiographies abdomina-
les. Cependant, sur la vue de profil, dont le
cadrage dépasse les limites abdominales, une vue
partielle et caudale du thorax montre une partie
de la silhouette cardiaque très augmentée.
• Une radiographie thoracique de profil est alors
réalisée (PHOTO 1) : la trachée est déviée
dorsalement, la silhouette cardiaque est
augmentée, globuleuse et superposée au
diaphragme dans sa partie ventrale. Des images
de densité aérique se superposent à la silhouette
cardiaque. Ces images sont retrouvées sur la
vue de face (PHOTO 2).
• Le diagnostic différentiel de ces anomalies
radiographiques inclut :
- les causes de cardiomégalies globales ;
- les épanchements péricardiques ;
- les hernies péritonéo-péricardo-diaphragma-
tiques.
Cette dernière hypothèse est privilégiée en
raison des images aériques superposées au
cœur, qui indiquent la présence probable
d’anses intestinales. Elle permet en outre
d’expliquer l’ensemble du tableau clinique.
• Une échographie confirme la présence de
structures digestives dans le sac péricardique.
Aucune autre anomalie cardiaque n’est notée.
5. Traitement
Au cours des examens complémentaires, l’état
général de l’animal se dégrade encore. Il est
légèrement dyspnéique, la température rectale
est de 36 °C. Chez un animal jeune, sans aucune
autre malformation congénitale connue, l’inter-
vention chirurgicale est envisagée d’emblée.
L’étranglement de la hernie est en outre
fortement suspecté.
! Soins préopératoires
Une perfusion de soluté de Ringer lactate par
voie intraveineuse (100 gouttes/min), de la
méthylprednisolone (Solu-Médrol®
, 30 mg/kg
par voie intraveineuse) et de la céfalexine
L
Pratiquer / CAS CLINIQUE /
Hernie péritonéo-péricardo-
diaphragmatique
GASTRO-ENTÉROLOGIE DU CHIEN
par Stéphane Bureau*,
Marc Doucet*,
Franck Crouzet*
et Flora Lima**
* 8 boulevard Godard,
33300 Bordeaux
** 73 avenue Gambetta,
33480 Castelnau-de-Médoc
Un pinscher moyen mâle
âgé de neuf mois pré-
sente des vomissements
depuis 24 heures sans réper-
cussion sur l’état général.
Malgré un traitement symp-
tomatique, l’évolution est
défavorable. La démarche dia-
gnostique s’oriente vers l’ex-
ploration d’un syndrome
occlusif. Des radiographies ne
révèlent aucune anomalie
abdominale, mais une sil-
houette cardiaque globuleuse
et d’une taille très augmen-
tée, avec des images aériques
inhabituelles. Une hernie péri-
tonéo-péricardo-diaphragma-
tique est suspectée et confir-
mée par échographie. La
brèche diaphragmatique est
fermée chirurgicalement et
une entérectomie de l’anse
intestinale herniée nécrotique
est réalisée. Ce type de her-
nie a une origine congénitale
et est souvent associé à d’au-
tres malformations. Le dia-
gnostic s’appuie sur les exa-
mens radiographiques et/ou
échographiques. Le traite-
ment est chirurgical, mais
sa mise en œuvre n’est pas
systématique.
u
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2. Points forts
! Les hernies péritonéo-
péricardo-diaphragmatiques
sont à l’origine de tableaux
cliniques variables, depuis
l’absence de toute expression
clinique jusqu’à une mort
subite par décompensation
cardiaque.
! Le diagnostic nécessite
des examens d’imagerie
thoracique : radiographie,
parfois complétée par une
échographie cardiaque.
! L’intervention chirurgicale
n’est pas réalisée
systématiquement, mais
après l’évaluation des
malformations concomitantes,
de l’intensité des symptômes
cliniques et du risque
d’évolution.
61/ N° 240 / Novembre 2003 / Le Point Vétérinaire
(Rilexine®
, 15 mg/kg, par voie intraveineuse)
sont administrées. L’animal est placé sur une
couverture chauffante.
! Intervention chirurgicale
• La cavité abdominale est abordée médiale-
ment par la ligne blanche. Le ligament
falciforme est incisé au bistouri électrique.
L’inspection de la cavité abdominale et du
diaphragme révèle la présence d’un orifice
diaphragmatique ventro-latéral gauche, proche
des côtes. Une anse intestinale et de la graisse
mésentérique sont engagées dans cet orifice
(PHOTO 3). La hernie est réduite par taxis. L’anse
est noirâtre et nécrotique (PHOTO 4).
• Les bords de l’orifice diaphragmatique sont
atones, ce qui évoque un processus chronique
ou congestif. Ils sont avivés à la lame de
bistouri, puis suturés au moyen d’un surjet
simple au polypropylène (Prolène®
2/0).
• L’anse nécrotique est excisée par entérecto-
mie. L’apposition des abouts intestinaux est
effectuée bord à bord au moyen de points
simples au polydioxanone (PDS®
3/0). Le site
est recouvert de mésentère. La cavité abdomi-
nale est irriguée à l’aide de soluté physiologique
tiédi, puis suturée classiquement.
! Soins postopératoires
L’animal se réveille normalement et ne présente
plus ni dyspnée, ni tachycardie. Une perfusion
d’entretien est maintenue.
La réhydratation par voie orale est débutée
douze heures après l’intervention et la réalimen-
tation est progressive à partir de la 24e
heure.
Il est rendu à son propriétaire avec un pronos-
tic favorable et une consigne de repos strict
pendant trois semaines. Le traitement à la
céfalexine (Rilexine®
, 15 mg/kg matin et soir
par voie orale) est poursuivi pendant huit jours.
Six mois après l’intervention, l’animal est
cliniquement normal.
Discussion
1. Pathogénie
• La hernie péritonéo-péricardo-diaphragma-
tique est l’anomalie péricardique congénitale
la plus fréquente. Avec la hernie dite “pleuro-
péritonéale”, elle représente le second type de
hernie diaphragmatique congénitale. Elle s’en
distingue par son origine et par la nature des
cavités mises en communication : lors de hernie
pleuropéritonéale, il n’existe aucune communi-
cation avec le sac péricardique [2].
• La hernie péritonéo-péricardo-diaphragma-
tique résulte d’une mauvaise fusion entre les
feuillets latéraux pleuraux et péritonéaux et la
portion sternale et médiane du diaphragme [1].
Elle peut aussi provenir d’un développement
insuffisant du septum transverse, qui se traduit
par la persistance d’un orifice ventral [2]. Le
résultat est la communication des cavités périto-
néale et péricardique.
• Plusieurs auteurs [3, 6] rapportent la fréquente
association de cette affection avec d’autres
malformations congénitales comme les
déformations sternales, les malformations du
septum ventriculaire ou la hernie ombilicale.
Certaines études suggèrent une prédisposition
raciale du braque de Weimar [4].
Face à cette affection, le praticien est confronté
à deux difficultés : établir le diagnostic, et
choisir entre un traitement médical conserva-
teur et une intervention chirurgicale.
2. Diagnostic
• Le diagnostic est difficile à établir en raison
de la non-spécificité des symptômes les plus
fréquents : vomissements, anorexie, perte de
poids, douleur abdominale et dyspnée. Ils
peuvent apparaître après un traumatisme ou
!!
PHOTO 1. Radiographie thoracique de profil : la silhouette cardiaque présente
une taille augmentée. Des images de densité aérique (flèches) qui correspondent
aux anses intestinales herniées sont visibles.
Cliché:S.Bureau
PHOTO 2. Radiographie thoracique de face :
les images observées sur la vue de profil sont
retrouvées sur cette incidence (flèche).
Cliché:S.Bureau
(1) Médicament
à usage humain.
© Le Point Vétérinaire - Reproduction interdite

3. une affection gastro-intestinale primaire qui
déclenchent ou aggravent la hernie. Le tableau
clinique dépend de la taille de la brèche
diaphragmatique, donc du nombre et de la
nature des tissus herniés : tissu graisseux, anses
intestinales, lobes hépatiques, rate. La fréquence
et l’intensité de l’expression clinique sont souvent
modérées et de nombreux animaux sont
asymptomatiques.
Pour le cas décrit, l’évolution aiguë a conduit
à la réalisation de radiographies qui ont permis
d’établir le diagnostic. Beaucoup de hernies
péritonéo-péricardo-diaphragmatiques sont
ainsi diagnostiquées de manière fortuite à
l’occasion d’une radiographie thoracique ou
d’une échographie cardiaque [3]. Près de 80
% sont diagnostiquées avant les quatre ans de
l’animal (dont plus de la moitié avant la
première année d’existence comme dans ce
cas) [3].
• L’examen clinique n’est, le plus souvent, pas
plus évocateur que le recueil des commémora-
tifs : un assourdissement des bruits cardiaques
est parfois noté à l’auscultation. Un déplace-
ment du choc précordial ou la sensation d’un
abdomen vide à la palpation peut également
être constaté, dans le rare cas où les organes
herniés sont nombreux.
Les erreurs de diagnostic par défaut provien-
nent surtout de l’absence fréquente de symptô-
mes cardiaques ou respiratoires. Les examens
complémentaires s’orientent alors plus souvent
vers une exploration abdominale. Dans le cas
décrit, la petite taille de l’animal a permis
d’éviter cet écueil car les radiographies abdomi-
nales ont révélé une image partielle du thorax.
• La radiographie permet souvent le diagnos-
tic de cette affection : une silhouette cardiaque
augmentée et globuleuse, superposée au
diaphragme et qui contient des images de
densité aérique, est la plus caractéristique [5].
En l’absence d’images aériques superposées à
la silhouette cardiaque, le diagnostic différen-
tiel inclut les épanchements péricardiques et
les cardiomégalies globales. Quand le contour
de la silhouette cardiaque est anormalement
net, ces deux hypothèses sont envisagées en
premier lieu : dans ces deux cas en effet,
l’absence de mouvement péricardique limite le
flou cinétique habituellement constaté sur les
contours cardiaques [5].
• L’examen échographique peut compléter
l’examen radiographique : il permet d’établir
un diagnostic de certitude et de repérer d’éven-
tuelles anomalies cardiaques.
3. Choix thérapeutique
• Le traitement est chirurgical. Il diffère de
celui d’une hernie diaphragmatique péritonéo-
pleurale en raison de l’absence de perte du vide
pleural : une ventilation assistée et l’aspiration
thoracique postopératoires ne sont pas
nécessaires.
• La question de l’intérêt d’une intervention
est cependant soulevée lorsque le diagnostic
est établi fortuitement chez un animal
asymptomatique. En effet, l’intervention est
parfois délicate en raison d’adhérences entre
le péricarde et les tissus ou organes herniés,
ou de l’existence de malformations concomi-
tantes, telles que les malformations sternales.
• Lorsque l’animal exprime ponctuellement,
depuis plusieurs années, des symptômes qui
peuvent se rapporter à la hernie, il convient,
avant toute intervention, de rechercher les
malformations concomitantes possibles et de
déterminer la nature des tissus ou organes
herniés.
• L’intervention chirurgicale est réalisée
d’emblée lorsque l’animal est jeune et présente
des symptômes permanents ou graves (détresse
respiratoire, décompensation cardiaque,
vomissements incoercibles avec risque de
nécrose intestinale, etc.).
La hernie diaphragmatique est une affection qui
peut demeurer cliniquement silencieuse.
Lorsqu’elle se révèle, les symptômes peuvent être
discrets et chroniques, mais également aigus,
comme pour ce cas, et nécessiter un traitement
chirurgical en urgence. s
Le Point Vétérinaire / N° 240 / Novembre 2003 /62
Pratiquer / CAS CLINIQUE /
!!
PHOTO 3. Intervention chirurgicale. Une anse intestinale
et de la graisse mésentérique sont engagées dans un orifice
diaphragmatique.
Cliché:S.Bureau
PHOTO 4. Intervention chirurgicale. La hernie est réduite par taxis
et laisse apparaître l’orifice diaphragmatique ventro-latéral gauche,
proche des côtes ; l’anse intestinale herniée est nécrotique.
Cliché:S.Bureau
Bibliographie
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3 - Miller W, Sisson D. Pericardial
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4th
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. Ed Saunders
Company. Philadelphia.
1995:1032-1045.
4 - Reed JR. Pericardial Diseases.
In: Canine and feline cardiology.
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6 - Tilley L. Pericardiodiaphragmatic
hernia. In: The five minute
veterinary consult canine and
feline. Ed. Williams and Wilkins.
1997:926.
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Rubrique formation
À lire également
5 - Rush J, Freeman L, Pipers F.
Approche pratique du diagnostic
radiographique des affections
cardiaques des carnivores
domestiques. Cahier du Véto-
mecum. Merial. 1996:85 pages.
© Le Point Vétérinaire - Reproduction interdite