Cours CUMG ULB sur l'antalgie interventionnelle donné à PIPAIX en mars 2015 Dr M Triffaux neurochirurgien Dr V Brouillard anesthésie au CHwapi Tournai Evaluation de la douleur / Infiltrations / Radiofréquence / Pompe à morphine / Neurostimulation / Vertébroplastie / Névralgie du trijumeau

1. LL’’antalgie interventionnelleantalgie interventionnelle
M. Triffaux V. Brouillard
Neurochirurgie Anesthésie Réanimation
CHWAPI – Dorcas Tournai
10 mars 2015
CUMG ULBCUMG ULB
PipaixPipaix

2. LL’’antalgie interventionnelleantalgie interventionnelle
• La sélection des patients
• L’apport de la scintigraphie couplée au Ctscan
• La neuromodulation électrique
• La neuromodulation chimique
• La radiofréquence
• La vertébroplastie
• La névralgie V

3. La sélection du patientLa sélection du patient
• Échec à tous les traitements conservateurs
• Intolérance aux traitements (effets 2ndaires
)
• Informé, consentant
et acceptant la procédure
• Absence de coagulopathie ou infection
• Absence pathologie psychiatrique

4. Autres variablesAutres variables
• Motivation
• Bénéfices secondaires
• Compliance thérapeutique
• Dépendance aux opiacés, barbi, benzo
• Niveau d’éducation
 équipe multidisciplinaire
Chirurigien
Algologue
Psychiatre
Interniste
Infirmière de liaison
MG

5. LL’’évaluationévaluation

6. Évaluation
électricité
pincement
chaleur
froid
lourdeur
battante
démangeaisons
fourmillement
marteau
étirement coupure
piqure
déchirure
brulure
en étau

7. Approches thérapeutiques
• "Étiologiques":
– Décompression
– Stabilisation
• Neuro-modulatrices
– De type électrique: neurostimulation
– De type chimique: pompe d’infusion intrathécale
• Neuro-ablatives
– Per cutanée: radiofréquence
– Chirurgicale: DREZtomie,
myélotomie commissurale

8. Dr. Ph. Declercq Med. Nuc. St Jean
LL’’imagerie: Scinti + tomoimagerie: Scinti + tomo

9. Imagerie: Scinti + tomoImagerie: Scinti + tomo

10. Imagerie: Scinti + tomoImagerie: Scinti + tomo

11. Imagerie: Scinti + tomoImagerie: Scinti + tomo

12. La NeurostimulationLa Neurostimulation
• S Cortex
• S Cérébrale Profonde
• S nf Occipital
• S nf X (épilepsie)
• S cordonale post.
• S radiculaire
• S périphérique

13. NeurostimulationNeurostimulation
• Le choix du site de stimulation
–Effet recherché
–Remboursement
–Expérience

14. • Seule méthode chirurgicale efficace (>60%)
pour douleurs thalamiques
• Mécanisme non élucidé
• Nécessite neuronavigation et monitoring
per-opératoire des PES
Cortex MoteurCortex Moteur

15. Cortex MoteurCortex Moteur
Vidéo cortex moteur

16. Cordon Med. Post.Cordon Med. Post.
• percutanée
IRM compatible
• chirurgicale

17. Cordon Med. Post.Cordon Med. Post.

18. Cordon Med. Post.Cordon Med. Post.
• Pas de chirurgie sans risque
– Infectieux (période test)
– Migration électrode
– Fibrose

19. Pompe dPompe d’’infusion intrathécaleinfusion intrathécale
• MorphineMorphine
• BaclophèneBaclophène
• Combinaison:Combinaison:
– morphine, catapressan, an. locauxmorphine, catapressan, an. locaux

20. Pompe dPompe d’’infusion intrathécaleinfusion intrathécale

21. Pompe à morphinePompe à morphine

22. Pompe à morphinePompe à morphine

23. Pompe à morphinePompe à morphine

24. Pompe à morphinePompe à morphine

25. Pompe à morphinePompe à morphine

26. Pompe à morphinePompe à morphine

27. Pompe à morphinePompe à morphine
externe en soins palliatifsexterne en soins palliatifs
• Lorsque les conditions de remboursement ne
sont pas remplies et qu’il n’y a plus d’autres
solutions: administration intratéchale ou
intraventriculaire de morphine avec pompe
externe CADD

28. Techniques d’Antalgie par
Cathéter en soins continus

29. Antalgie en soins continus
(hospitalier ou au domicile) :
confort général du patient,
aménagement du lieu de vie, positionnement, lumière,
alimentation,
entourage …
traitement médicamenteux à visée antalgique

30. Pas :
Soif
Faim,
Mal,
Sensation d’étouffement

31. TRAITEMENT MéDICAMENTEUX :
Différents paliers de l’OMS : I,II, III.
corticoïdes
adjuvants : clonidine, ketamine, gabapentine, amitryptiline,
lidocaïne.

32. Traitement étiologique oncologique/
radiothérapie… :
chimiothérapie
radiothérapie ciblée
radiothérapie isotopique
chirurgie de propreté et dérivation

33. Traitement antalgique injecté :
sous cutané
IV perfusion, port à cath…
voie péri nerveuse,
voie péridurale
voie intrathécale
voie intraventriculaire cérébrale.

34. administration intrathécale/ intraventriculaire :
administrer dans le LCR les médications
efficace à très petites doses
minimiser les effets secondaires
minimiser le timing entre le bolus et l’effet

35. Intra QUOI ? Thécal
Dans le liquide céphalo rachidien…
après avoir passé la dure mère.
comme une ponction lombaire.

36. cahtéter intrathéc@l
mis en place sur le patient en position assise, (si
possible)
technique semblable à celle de mise en place d’une
péridurale mais toujours SOUS L2L3 (limite du cône
terminal de la moelle. )
Lorsque l’espace péridural est localisé, passage de la
dure mère confirmé par arrivée massive de LCR.
introduction du cathéter de quelques cm dans le sac
dural.

37. cathéter intrathécal :
utilisation pour administration d’
opiacés (principalement morphine hydrosoluble)
clonidine (majore action des opiacés et activité antineuropathique)
marcaïne ( bloc anesthésique modéré (peu concentré, mais surtout
activité bactériostatique).
Surg Infect (Larchmt). 2008 Apr;9(2):205-13. doi: 10.1089/sur.2007.036.
Local anesthetics as antimicrobial agents: a review.

38. Interêt de la technique :
doses opiacées diminuées par 100 à 150…
diminution des effets secondaires digestifs puisque
quasiment pas retrouvé en IV.
action centrale, reproductible, fiable, adaptable
facilement avec pompe cadd.
Effet central euphorisant
Amélioration de l’appétit.

39. Précautions :
Ne pas utiliser d’alcool (alcoolisation de la moelle ! )
risque infectieux (méningite)
risque d’arrachement du cathéter nécessitant une nouvelle mise
en place.
toujours avoir des opiacés per os, IV, IM à proximité si
problème technique. (patch pas une bonne alternative).

40. Cathéter intraventriculaire :
mis en place par le neurochirurgien sous anesthésie générale
selon le souhait du patient.
perfusion par pompe cadd. L’orifice de sortie peut être localisé
à la tête ou excentré jusqu’en thoracique pour plus de discrétion.

41. Cathéter intraventriculaire :

42. @

43. cathéter intraventriculaire
même indication que le cathéter intrathécal.
surtout indiqué pour les lésions ORL et autres situées au dessus
du mamelon.
peut aussi être indiqué si soucis de circulation du LCR de la
périphérie vers la compartiment central.

46. Suivi :
toucher le moins possible au pansement sauf si nécessaire.
vérifier que le patient ne risque pas d’arracher le dispositif en le
sécurisant. (boucle de rappel).
remplissage des cassettes pour pompes cadd ou poche de
perfusion.
Possibilité de transfert du patient à domicile.
peut paraître invasif mais améliore la qualité de fin de vie du
patient. Moins d’effets secondaires que per os ou en patch.

48. Importance de la collaboration : équipe
mobile/infirmier(e) du patient
Information concernant la technique à répéter pour chaque
patient dès la sortie du patient.
explication du fonctionnement de la pompe cadd
rassurer sur la technique qui n’est pas compliquée.
gérer la peur de l’inconnu

49. Technique seule vouée à l’échec
collaboration et communication capitale entre hôpital et
domicile, entre les intervenants
information pour la famille, le personnel infirmier et le médecin
traitant.

50. Vide juridique :
ces techniques sont parfois mise en place au domicile du
patient difficile à déplacer mais
ne peuvent être facturée que si en milieu hospitalier
et donc ne sont pas couvertes par l’assurance
professionnelle…
Nécessite donc d’être mise en place à l’hôpital sauf cas
exceptionnel après consentement du patient si possible
mais également de la famille avec l’accord du médecin
traitant.

51. Prise en charge financière
cout très important des poches d’anesthésiques locaux
pour perfusion
péri nerveuse et péridurale
coût important des cassettes vides pour l’antalgie
intrahtécale.(réutilisée) mais coût des médicaments
faibles
Nécessité d’un fond pour la prise en charge de la fin de
vie avec un accès plus large et plus facile.

53. La radiofréquenceLa radiofréquence
Ggl de Gasser : névralgie V
Nerf d’Arnold
Facettes cervicales
Facettes dorsolombaires
Trajet radiculaire foraminal
• Lésion thermique 70° - 80° - 90°
• La radiofréquence pulsée < 42°
• La radiofréquence refroidie
• Localisation :
• Bloc sensitif préalable

54. La radiofréquenceLa radiofréquence

55. La radiofréquenceLa radiofréquence
Arnold
Guidage echo
Guidage en scopie

56. La vertébroplastieLa vertébroplastie

57. La vertébroplastieLa vertébroplastie

58. La Névralgie VLa Névralgie V
• Traitements per cutanés
–Compression µballon ? modulation ?
–Electrocoagulation ablatif
• Décompression NV étiologique
• Stimulation Corticale modulation
• Gamma Knife ablatif

59. La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser
• Apport NNV EM

60. La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser

61. La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser
Vidéo

62. ConclusionsConclusions
• Multiples possibilités techniques
• La technique seule ne suffit pas
• Sélection des patients
• Ne pas être délétère
• Approche multidisciplinaire

63. MultidisciplinaritéMultidisciplinarité
• Bilan diagnostique
– Imagerie, électrophysiologie, blocs diagnostiques,
• Evaluation
– Clinique, psy, kiné, physio,
• Traitements
– Anesthésiste, Chirurgien, Radiologue, Physio

64. MerciMerci
Save the date : 13 juin 2015Save the date : 13 juin 2015
Matinée Scientifique en ORL et Neurochirurgie